克山病（Keshan disease，KD）是一种与硒缺乏有关的地方性心肌病，发生于中国由东北到西南的一条低硒地带上^{[1 – 4]}。近年来，全国克山病病情趋于稳定的情况，病例主要以慢型及潜在型为主。由于克山病不属于法定报告疾病，需要通过主动监测才能获得患病率，进而估计总体患病情况^{[5 – 7]}。然而随着近年来城镇化的发展，越来越多的农村常住人口流向城镇^[8]，许多原本生活在病区的常住人口流向了城镇，使得在开展克山病主动监测现场调查等实际工作中产生很多问题。本研究于2015年12月采用横断面调查方法对黑龙江省齐齐哈尔市富裕县5个村2 235人进行调查探讨其对克山病监测和病情评估的影响，现将结果报告如下。

于2015年12月，对黑龙江省齐齐哈尔市富裕县繁荣乡永进村、永利村、丰田村、丰年村、丰富村5个村户籍人口共3 421人及常住人口2 235人进行调查。通过委会获得户籍资料，同时询问村支书、村会计等针对户籍记录进行逐一核实，主要涉及户籍资料上所有村民的现居住地、外出及外出原因等相关情况，同时进行记录。对有去向不明的村民，联系其家属、邻居等核实其目前情况。户籍资料在上述5个行政村的及居住村中但户籍未在5村的居民均做作为研究对象。

采用横断面研究方法，调查研究对象的现住地、去向和外出原因，并调查其每年在上述5个村内的居住时间。

户籍人口指其户籍登记地为上述5村的居民；常住人口指全年经常在本地或在本地居住 ≥ 6个月居民；外出人口指常年在外或在本地居住 < 6个月居民。少年人口系数 = ≤ 14岁人口数/人口总数 × 100 %，老年人口系数 = ≥ 65岁人口数/人口总数 × 100 %，老少比 = ≥ 65岁人口数/ ≤ 14岁人口数 × 100 % ^[9]。

为了保证研究对象信息的真实性和可靠性，在调查时同时询问本村的会计、村支部书记；对于居住情况、外出情况、居住时间等未知的村民，询问其亲属、邻居等，保证信息的准确性。

用Epi Info 3.5.1建立的数据库，录入数据，使用SPSS 17.0软件包进行数据统计和分析。

本次调查涉及5个行政村，共有户籍居民3 421人，其中男性1 733人，女性1 688人，男女比为103：100。其中，45～49岁年龄组占总人口比重最大为10.8 % （368人），其次是25～29岁年龄组9.6 %（330人），再次是40～44岁年龄组8.4 % （287）。繁荣乡5村中常住人口为2 235人，其中男性1 057人，女性1 178人，男女比为100：111，由外村嫁入的女性共有56人，其中只有24人为常住人口。在各年龄组中，45～49岁年龄组占总常住人口的比重最大为11.1 % （248人），其次是50～54岁年龄组9.0 % （201人），再次是60～64岁年龄组8.5 % （190人）；≥ 45岁年龄占常住人口总数53.6 % （1 198人）。

图 1

图 1 繁荣乡5村户籍人口（A）和常住人口（B）、全国人口（C）和全国农村人口（D）金字塔

由于本次调查实施于一次病区高血压患病率调查之中，通过当地村委会宣传发动前来检查的共669人，只占到常住人口的29.9 %，以 > 35岁人最多。由于调查高血压患病率，故不考虑0～14岁年龄组，在各年龄组中，前来检查的人数占同年龄常住人口比重最大的是40～44岁，为51.4 %，（其次为65～69岁，比重为50.3 %，再次为60～64岁，比重为50.0 %；15～19岁、20～24岁和25～29岁年龄组检查人数占同年龄常住人口比重最小，分别为1.2 %、3.3 %和8.4 %。

5村中外出人数为1 210人，外出人口占户籍人口的35.4 %。各年龄组中，外出人口占同年龄组户籍人口比重最大的是25～29岁，为63.0 %，其次是20～24岁，比重为55.9 %，再次是15～19岁，比重为50.6 %。相比之下，55～59岁、60～64岁和80～84岁年龄组外出人数占户籍人口比重最小，分别为13.2 %、13.2 %和15.8 %。

表 1

表 1 繁荣乡永进等5村户籍人口、常住人口、外出人口情况 年龄（岁） 户籍人口 常住人口 高血压检查人数 外出人口 男性 女性 合计 占户籍人口比重（%） 男性 女性 合计 占常住人口比重（%） 男性 女性 合计 占同年龄组常住人口比重（%） 男性 女性 合计 占同年龄组户籍人口比重（%） 0～4 27 34 61 1.8 23 25 48 2.1 – – – – 4 9 13 21.3 5～9 83 92 175 5.1 59 66 125 5.6 – – – – 24 26 50 28.6 10～14 99 71 170 5.0 66 57 123 5.5 – – – – 33 14 47 27.6 15～19 83 79 162 4.7 42 41 83 3.7 0 1 1 1.2 41 41 82 50.6 20～24 127 120 247 7.2 54 67 121 5.4 1 3 4 3.3 73 65 138 55.9 25～29 175 155 330 9.6 57 74 131 5.9 4 7 11 8.4 118 90 208 63.0 30～34 131 135 266 7.8 55 77 132 5.9 11 19 30 22.7 76 58 134 50.4 35～39 88 96 184 5.4 31 64 95 4.3 17 19 36 37.9 57 32 89 48.4 40～44 138 149 287 8.4 79 100 179 8.0 39 53 92 51.4 59 49 108 37.6 45～49 166 202 368 10.8 94 154 248 11.1 39 63 102 41.1 72 48 120 32.6 50～54 132 147 279 8.2 88 113 201 9.0 32 62 94 46.8 44 34 78 28.0 55～59 82 85 167 4.9 71 74 145 6.5 31 38 69 47.6 11 11 22 13.2 60～64 114 105 219 6.4 97 93 190 8.5 39 56 95 50.0 17 12 29 13.2 65～69 105 79 184 5.4 94 59 153 6.8 38 39 77 50.3 11 20 31 16.8 70～74 73 59 132 3.9 59 50 109 4.9 20 18 38 34.9 14 9 23 17.4 75～79 49 27 76 2.2 39 21 60 2.7 9 6 15 25.0 10 6 16 21.1 80～84 35 22 57 1.7 29 19 48 2.1 2 2 4 8.3 6 3 9 15.8 85～89 20 13 33 1.0 16 11 27 1.2 1 0 1 3.7 4 2 6 18.2 90～94 4 8 12 0.4 3 6 9 0.4 0 0 0 0.0 1 2 3 25.0 95～99 1 8 9 0.3 1 6 7 0.3 0 0 0 0.0 0 2 2 22.2 100～ 1 2 3 0.1 0 1 1 0.0 0 0 0 0.0 1 1 2 66.7 总计 1 733 1 688 3 421 100.0 1 057 1 178 2 235 100.0 283 386 669 29.9 676 534 1 210 35.4

表 1 繁荣乡永进等5村户籍人口、常住人口、外出人口情况

本次调查涉及的常住人口中，≤ 14岁人口占常住人口的比重为13.2 % （296人），15～64岁人口占常住人口的比重为68.2 % （1 525人）；≥ 65岁人口占常住人口的比重为18.5 % （414人），老少比为139.9 % （414/296）。

人户分离在繁荣永进5村主要是非常住的户籍人口和非户籍的常住人口两种情况。其中非常住的户籍人口主要以打工和返乡为主，分别占非常住的户籍人口的51.2 %（620/1 210）和20.8 %（251/1 210；非户籍的常住人口主要以外村嫁入为主，占非户籍的常住人口70.9 %（56/79）。

为便于比较全国情况，以全国第六次人口普查结果作为参照，与本次调查户籍人口进行对比^[10]。如图1所示，繁荣乡永进等5村户籍人口中，20～24岁、35～39岁年龄组所占比重小于全国及全国农村；这可能由于城镇化发展，越来越多的农村青壮年进城工作定居，留下年老者在农村中，使得青壮年比重降低，老年比重增加^{[11 – 13]}。由图1B和表2可以发现，常住居民人口金字塔呈现出扭曲的现象，分别与全国人口和全国农村人口相比，性别年龄构成不合理，与户籍人口金字塔相比青壮年明显减少，男性少于女性，15～39岁年龄段总人数很少，男性相比更少于女性，外出人口占本年龄段户籍人口半数以上，外出人口中以打工和外出学习为主；这可能由于克山病病区较全国及农村来说，其多位于偏远、经济落后、生产生活水平低的地区^[14]，是最弱势的人群^{[15 – 16]}，这些都使得病区的青壮年多外出工作，或常年不回家，适龄少年在本村内难以获得较高质量的教育，多在外读书，其母亲陪读，由此导致在人口构成上出现青少年和青壮年缺失的情况。由于本次调查实施于一次高血压现场调查中，结果显示，前来检查的人数占常住人口的比重为29.9 %，并且以35岁以上的人群为主，30岁以下的居民几乎无应答；该年龄段的人身体较为健康，对待现场检查态度不积极，此外有人打着免费体检的旗号进行药品宣传兜售，村民对现场医疗科研工作队伍存在不信任感，使得应答率较低。

影响人群健康最重要的因素之一是该人群的性别和年龄结构^[17]，病区居民的上述居住特征，影响该人群的健康。综合来看，对如下3方面的实际工作有影响。首先，克山病不属于法定报告疾病，只能采用主动监测的方法来获得病情资料^[18]。由于病区居民居住特征，开展克山病主动监测时，受检人群是一个在性别年龄构成与全国或全国农村人口构成有很大差别的人群，所获得的数据有一定的偏差，限制了克山病监测工作的开展。同时，克山病是一种地方病，病区存在着致病因子，若没有生活在病区，或每年在病区生活的时间不足半年，其暴露时间少于常住人口，不能算作受威胁人口。在主动监测获得患病率估计总体患病人数时，若以农村户籍人口为基础，往往会高估结果。因此，应当特别注意性别和年龄的标化。同时，由于大量农村人口进入城镇后，在城镇内进行慢性非传染性疾病调查时，若以城镇户籍人口估计患病人数时，则会低估结果。其次，在开展实际现场工作时，许多常住居民不愿意参加到检查中来，很难找到一定规模的受检人群，导致现场应答率很低；而前来检查的人群大部分是40岁以上的中老年人，他们或多或少有一些健康问题，更愿意来参加检查，导致受检人群中中老年人比重很大，难以代表本身人口结构扭曲的常住人口。最后，根据国际上公认的人口老龄化的定义，即 ≥ 65岁人口超过总人口的7 %^[19]，由表2可以看出，少年人口系数为13.2 %，老年人口系数为18.5 %，老少比为139.9 %，远远高于国际上的标准，按照国际通用标准判定人口结构类型为老年型^[9]，说明其已经进入老龄化状态，经济负担加重。针对以上3方面的问题建议，首先，针对受检人群的结果一定要做针对性调整，以得到正确的结论；在估计患病人数时去掉非常住人口。其次，开展病区现场工作时，充分发挥“领导重视、部门配合、群众参与”地方病工作机制的作用，通过当地配合宣传、发放健康教育用品等方式，调动群众的积极性。最后，政府应对充分考虑农村老龄化日益严重且超过城市的现象，关注农村日益增长的卫生服务的需求^[20]，在政策上给与一定的支持。

本研究的创新之处在于通过小规模的调查，反映出我国克山病病区居民的居住特征，这不仅是克山病监测的实际问题，也是其它非法定报告疾病病情调查面临的实际问题。本研究的不足之处在于样本较小，非概率抽样的抽样方法。

综上所述，克山病病区常住人口结构扭曲，老龄化严重，居民参与疾病调查的应答率低，影响主动监测结果，分析数据时应进行标化以得出正确结论。