2018, Vol. 34
2. 美国耶鲁大学公共卫生学院
虽然中国目前各类型医疗保险的覆盖率已达到较高水平[1]，但在各类型治疗中医疗保险的使用情况并不容乐观。Wang等[2]2012年对全国2 093名中老年居民的调查显示，有12.6 %和53.3 %的中老年居民分别在住院治疗和门诊治疗时未使用保险。影响医疗消费支出的因素较多，如，人口老龄化、经济增长、收入水平上升等[3 – 5]。但这些研究大都是从宏观数据的角度进行探讨，较少有研究者从实际数据出发探讨医疗保险能否有效降低居民的医疗费用支出。为了解河南省中老年人群医疗保险使用和医疗费用支出的情况，为完善国家基本医疗保险制度，提高国民健康水平提供参考依据，本研究于2013年8月采用方便抽样方法在河南省洛阳市、焦作市和信阳市抽取50个社区1 464名 ≥ 45岁中老年人群进行问卷调查。结果报告如下。
1 对象与方法 1.1 对象采用方便抽样方法，在河南省洛阳市、焦作市和信阳市共50个社区中抽取 ≥ 45岁中老年人群作为调查对象进行问卷调查。本次共发放调查问卷1 500份，回收有效问卷1 464份，问卷有效回收率为97.6 %。所有调查对象均签署了知情同意书。
1.2 方法采用自行设计调查问卷，由统一培训的调查员进行面访调查。内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、个人年均收入、户口类型、有无慢性病及过去1年在住院治疗、门诊治疗、自我治疗中使用医疗保险和医疗费用支出情况等。其中，住院治疗指调查对象经医生诊断后必须入住医院接受治疗；门诊治疗指调查对象在医院或诊所里经医生诊断治疗后即可离开医疗机构；自我治疗指调查对象未经过医生的诊断，按照已有处方或根据经验购买药物或使用其他方式进行治疗。医疗费用包括治疗费用、食宿和交通费用、自行购买的药品和营养品等费用、礼金或礼品的费用、治疗丧失的收入、保险支付的费用等。总费用 = 临床治疗费用 + 食宿和交通费用 + 自行购买的药品和营养品等费用 + 礼金或礼品的费用 + 治疗丧失的收入；净费用 = 临床治疗费用 + 食宿和交通费用 + 自行购买的药品和营养品等费用 + 礼金或礼品的费用 + 治疗丧失的收入 – 保险支付的费用。
1.3 统计分析应用SPSS 11.0统计软件进行一般描述性分、χ2检验和t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结 果 2.1 一般情况河南省1 464名中老年人群中，男性626人（42.8 %），女性838人（57.2 %）；年龄45～50岁254人（17.3 %），51～60岁423人（28.9 %），61～70岁452人（30.9 %），> 70岁335人（22.9 %）；文化程度文盲/半文盲235人（16.2 %），小学411人（28.2 %），初中438人（30.1 %），高中/中专270人（18.6 %），大专及以上101人（6.9 %）；非在婚250人（17.1 %），在婚1 213人（82.9 %）；职业为行政机关及事业单位工作人员74人（5.1 %），企业或有雇主工作人员65人（4.4 %），务农者551人（37.6 %），个体经营者或其他就业者100人（6.9 %），离退休人员450人（30.7 %），无业人员224人（15.3 %）；个人年均收入 ≤ 10 000元713人（51.5 %），10 001～20 000元466人（33.7 %），> 20 000元205人（14.8 %）；城市户口791人（54.0 %），农村户口673人（46.0 %）；无慢性病者241人（16.5 %），有慢性病者1 223例（83.5 %）。
2.2 河南省中老年人群医疗保险使用情况（表1）河南省1 464名中老年人群中，调查前1年接受住院治疗、门诊治疗和自我治疗者分别为582例（39.8 %）、1 134例（77.5 %）和1 215例（83.0 %）；在住院治疗、门诊治疗和自我治疗的老年人中未使用医疗保险者分别为37例（6.4 %）、666例（58.7 %）和928例（76.4 %）。河南省不同治疗方式中不同特征中老年人医疗保险使用情况比较，不同年龄和有无慢性病中老年人群住院治疗医疗保险使用率差异均有统计学意义（均P < 0.01）；不同性别、婚姻状况、职业和个人年均收入中老年人门诊治疗医疗保险使用率差异均有统计学意义（均 P < 0.05）；不同性别、年龄、文化程度、职业、个人年均收入和户口类型中老年人自我治疗医疗保险使用率差异均有统计学意义（均 P < 0.05）。
|
表 1 河南省不同治疗方式中不同特征中老年人医疗保险使用情况比较 |
2.3 河南省中老年人群医疗费用支出情况（表2）
河南省中老年人群治疗丧失的收入、保险支付的费用、总费用和净费用支出分别为（749.2 ± 4 020.9）、（3 194.4 ± 8 725.1）、（10 828.2 ± 27 292.5）和（7 023.0 ± 21 919.1）元；住院治疗临床治疗费用、食宿和交通费用、自行购买的药品和营养品等费用、礼金或礼品的费用、治疗丧失的收入、保险支付的费用、总费用和净费用支出分别为（11 862.3 ± 25 886.5）、（788.3 ± 2 080.9）、（483.9 ± 2 054.2）、（75.7 ± 738.6）、（966.8 ± 3 724.1）、（5 893.9 ± 10 881.5）、（15 100.1 ± 29 100.8）和（9 495.4 ± 23 856.3）元；门诊治疗临床治疗费用、食宿和交通费用、自行购买的药品和营养品等费用、礼金或礼品的费用、治疗丧失的收入、保险支付的费用、总费用和净费用支出分别为（1 583.7 ± 3 050.9）、（45.0 ± 256.7）、（256.1 ± 1 641.6）、（16.8 ± 244.9）、（182.0 ± 1 310.8）、（885.3 ± 2 261.6）、（2 219.0 ± 4 569.2）和（1 894.5 ± 4 361.1）元；自我治疗治疗丧失的收入、保险支付的费用、总费用和净费用支出分别为（100.9 ± 924.7）、（701.1 ± 1 282.4）、（1 223.2 ± 2 233.3）和（1 097.5 ± 2 184.5）元。不同治疗方式2组中老年人群比较，住院治疗使用保险中老年人治疗丧失的收入和净费用支出均低于未使用保险老年人，自我治疗使用保险中老年人净费用支出低于未使用保险老年人，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；不同治疗方式2组城市中老年人群比较，住院治疗使用保险中老年人临床治疗费用、治疗丧失的收入、总费用和净费用支出均低于未使用保险老年人，门诊治疗使用保险中老年人临床治疗费用和总费用支出均高于未使用保险老年人，自我治疗使用保险中老年人净费用支出低于未使用保险老年人，差异均有统计学意义（均 P < 0.05）；不同治疗方式2组农村中老年人群比较，门诊治疗使用保险中老年人净费用支出低于未使用保险老年人（ P < 0.05）。
|
|
表 2 城乡地区不同治疗方式中使用保险者与不使用保险者医疗费用支出情况比较（
|
3 讨 论
本研究利用2013年在河南省洛阳市、焦作市和信阳市横断面调查的数据分析了当地中老年人群在住院治疗、门诊治疗及自我治疗过程中医疗保险的使用情况及影响医疗保险使用的主要因素，并分析了其在三类治疗中医疗消费的状况，探讨了使用保险是否会影响各项医疗消费的支出情况。结果显示，在被调查的中老年人群中分别有37例（6.4 %）、666例（58.7 %）和928例（76.4 %）在住院治疗、门诊治疗和自我治疗中未使用医疗保险。住院治疗的医疗保险使用率较高，而有超过一半的调查者在自我治疗和门诊治疗中未使用医疗保险，这可能是因为住院治疗相对于门诊治疗和自我治疗而言费用更高，使用保险的一些限制条件也相对较少[6]，因此人们在住院治疗中更倾向于使用医疗保险来减轻一部分费用支出的负担。而在自我治疗中，治疗的疾病大多为日常生活中经常发生的一些严重程度较轻的疾病[7]，如上呼吸道感染等，主要费用产生在自行购买医疗用品与药物，花费较少，因此在面对相对不太高的费用时更倾向于不使用流程较为复杂的医疗保险。对不同特征中老年人群医疗保险使用情况进行分析，结果显示，在使用保险比例较高的住院治疗中，不同年龄和有无慢性病中老年人医疗保险使用率差异均有统计学意义（均P < 0.01）。年龄越大的患者医疗保险使用率越高，有慢性病的中老年患者医疗保险使用率也要高于无慢性病的患者。年龄越大的患者，其身体状况也越差，住院费用可能会更高；而有慢性病的患者，一般病程长，症状更为严重，绵延不愈或死亡的几率也更大，从而导致了此类人群的医疗费用也相应更高。因此他们更倾向于使用医疗保险来减轻自己与家庭的负担，这与2013年刘晓丽等 [8]在湖南省长沙市进行的调查结果相似。本次调查结果还显示，不同性别、婚姻状况、职业和个人年均收入中老年人在门诊治疗中医疗保险使用率差异均有统计学意义（均P < 0.05）；不同性别、年龄、文化程度、职业、个人年均收入和户口类型中老年人在自我治疗中医疗保险使用率差异均有统计学意义（均 P < 0.05）。文化程度越高，医疗保险使用率越高，这与杨芳等 [9]研究结果一致。Nquyen等[10]在越南进行的一项调查结果也显示，教育程度与保险的使用之间是有关联的。这可能与文化程度较高者风险意识较强，对医保政策了解的更为透彻等有关。个人年均收入越高者保险使用率越高，这与Gustafsson-Wright等[11]的研究结果相一致，他们认为家庭人均月收入较高者更倾向于花费更多的钱购买医疗保险，这与经济学理论相符。此外，行政机关及事业单位工作人员较个体经营者、其他就业者和无业者更倾向于使用医疗保险，可能是因为行政机关及事业单位工作人员在单位就参与了城镇职工基本医疗保险，而个体经营者、其他就业者和无业者则无如此便捷的参与途径，有些会选择参与城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。有研究表明，在提高老年人及时就医率、减轻老年人家庭医疗负担方面，城镇职工医疗保险和公费医疗所发挥的作用明显高于其他保险形式[12]，因此在行政机关及事业单位的工作人员在支付门诊治疗和自我治疗的费用时更加倾向于使用医疗保险。城市中老年人群的医疗保险使用率高于农村人群，与杨耀淞等[13]研究结果一致，主要是因为农村人群使用的是新型农村合作医疗，而新农合在各地均存在限制病种的规定，加之转诊报销流程相对繁琐、报销比例较低，因此医疗保险使用率较低。
本次对河南省中老年人群医疗费用支出情况分析结果显示，使用医疗保险可降低中老年人群住院治疗、门诊治疗及自我治疗的净费用支出，可见使用医疗保险确实可以有效减少医疗费用的支出。尤其是不同治疗方式2组城市中老年人群比较，使用医疗保险的中老年人群门诊治疗总费用要高于未使用医疗的人群，提示使用医疗保险对促进门诊医疗消费起到带动作用，但最后需要患者自己支付的净费用却没有增加，反而要低于未使用医疗保险的人群，由此可以看出医疗保险确实在减轻个人与家庭负担方面发挥了极大的作用。梁宪红[14]的研究显示，基本医疗保险刺激了医疗需求，导致同时间、同病种医保支付费用高于非医保，但基本医疗保险控制了医疗费用上升的趋势。本次调查结果显示，在城市中老年人群中，医疗保险可以有效减少住院治疗者的临床治疗费用、治疗丧失的收入、总费用和净费用，还减少了门诊治疗者的临床治疗费用和自我治疗者的净费用；而在农村中老年人群中，医疗保险仅减少了门诊治疗者治疗丧失的收入和净费用。提示医疗保险在城市和农村地区发挥的作用可能是不一致的。刘姣等[15]对山西省某三甲医院2013 — 2015年医保患者住院费用的变化情况分析结果也显示，新农合患者的人均住院、药品、检查、耗材费用均较城镇居民和城镇职工医保患者高。这可能是因为农民的经济水平较低，医疗卫生保健知识知之甚少，因此他们一般得了大病才会选择就医；此外，中国是一个具有8亿农民人口的发展中国家，国家对新农合患者的补贴均摊到个人较城镇居民和城镇职工患者少，因此新农合患者的医疗费用负担仍然很重。同时，医疗费用报销起付线、报销比例和报销便捷程度亦是现今影响农村贫困居民就医经济负担的主要因素[16]。
综上所述，一方面，在门诊治疗和自我治疗中，医疗保险的使用率尚有待提高。特别是低收入、低文化程度者的医疗保险使用率较低，建议政府部门加强对此类弱势群体的关注程度，注重宣传内容和形式的多元化，提高其对医保政策的认知，培养其保险意识；另一方面，在医疗保险使用以及降低医疗费用方面，城乡之间还存在较大差距，应考虑从制度层面上推动新农合与居民医保的整合衔接，构建城乡统一的居民医疗保险制度，以逐步完善现行的医保政策。
| [1] | 中华人民共和国国务院新闻办公室. 中国的医疗卫生事业[J]. 北京周报: 英文版, 2013, 56(3): 中插1–16. |
| [2] | Wang Y, Jiang Y, Li Y, et al. Health insurance utilization and its impact: observations from the middle-aged and elderly in China[J]. PLoS One, 2013, 8(12): 1–9. |
| [3] | 蒋露露, 曹乾, 范涛, 等. 中国城乡居民医疗消费行为实证研究[J]. 中国全科医学, 2012, 15(1): 74–76. |
| [4] | 张虚怀. 人口老龄化对医疗消费的影响分析: 基于面板分位数回归模型[J]. 中国卫生经济, 2015, 34(9): 53–54. |
| [5] | 徐伟, 陈慧美. 我国居民收入对医疗消费支出的影响研究[J]. 中国卫生政策研究, 2013, 6(6): 52–57. |
| [6] | 董振廷, 张玉峰, 褚福灵. 河南省新型农村合作医疗与居民医保运行现状分析[J]. 中国卫生经济, 2013, 32(12): 52–55. |
| [7] | Jiang Y, Wang Y, Li Y, et al. Prevalence, characteristics, and cost of self-treatment in the middle-aged and elderly: observations from Henan, China[J]. Public Health, 2015, 129(5): 597–600. DOI:10.1016/j.puhe.2015.02.005 |
| [8] | 刘晓丽, 莫显昆, 王琪, 等. 湖南省城镇职工基本医疗保险参保住院患者医保支付意愿及影响因素分析[J]. 中国公共卫生, 2016, 32(3): 343–346. DOI:10.11847/zgggws2016-32-03-24 |
| [9] | 杨芳, 施姣, 史静琤, 等. 小学生参加城乡居民基本医疗保险意愿调查[J]. 中国公共卫生, 2014, 30(7): 868–871. DOI:10.11847/zgggws2014-30-07-05 |
| [10] | Nguyen KT, Khuat OTH, Ma S, et al. Impact of health insurance on health care treatment and cost in Vietnam: a health capability approach to financial protection[J]. American Journal of Public Health, 2012, 102(8): 1450–1461. DOI:10.2105/AJPH.2011.300618 |
| [11] | Gustafsson-Wright E, Asfaw A, Van der Gaag JVD. Willingness to pay for health insurance: an analysis of the potential market for new low-cost health insurance products in Namibia[J]. Soc Sci Med, 2009, 69(9): 1351–1359. DOI:10.1016/j.socscimed.2009.08.011 |
| [12] | 刘国恩, 蔡春光, 李林. 中国老人医疗保障与医疗服务需求的实证分析[J]. 经济研究, 2011(3): 95–107. |
| [13] | 杨耀淞, 孙常洁, 梁超, 等. 不同医保类型脑出血患者住院费用影响因素综合分析[J]. 中国卫生经济, 2017, 36(5): 26–28. |
| [14] | 梁宪红. 基本医疗保险对单病种住院费用的影响及对策[J]. 技术与市场, 2017, 24(4): 325–326. |
| [15] | 刘姣, 胡先明, 白丽霞, 等. 某医院近三年医保患者住院费用变化趋势分析[J]. 卫生软科学, 2017, 31(1): 35–39. |
| [16] | 尹勤, 徐千里, 郑颖颖. 流动人口住院医疗服务利用现状及影响因素分析[J]. 中国公共卫生, 2017, 33(3): 448–451. DOI:10.11847/zgggws2017-33-03-28 |