贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状^[1]。作为儿童时期的常见病、多发病之一，可严重影响儿童的健康状况。长期的贫血状态不仅影响儿童的生长发育，而且对儿童的认知和神经系统造成不可逆转的损害^[2]。0～6岁是儿童生长发育的关键时期，也是贫血的高发年龄段。流行病学研究显示，全球 < 6岁儿童的贫血发生率高达47.4 %，而中国为3.76～45.9 % ^{[3 – 9]}。目前，虽然有多项研究调查了儿童贫血与影响因素之间的关系，但研究结果不尽相同，且缺乏对已发表的评估儿童贫血影响因素文献的系统性回顾。为探讨中国0～6岁儿童营养性贫血的影响因素，为采取相应的预防控制措施提供参考依据，本研究通过收集中国生物医学期刊文献数据库（China Biological Medicine, CBM）、中国万方数据库、中国知网数据库（China National Knowledge Infrastructure, CNKI）、维普中文科技期刊全文数据库（Chongqing VIP database, VIP）和Pubmed数据库建库至2015年12月31日公开发表的关于中国0～6岁儿童营养性贫血影响因素的相关文献，对中国0～6岁儿童营养性贫血的影响因素进行meta分析。结果报告如下。

在CBM数据库、中国万方数据库、CNKI数据库、VIP数据库和Pubmed数据库中检索建库至2015年12月31日公开发表的关于中国0～6岁儿童营养性贫血影响因素的相关中、英文文献。中文和英文检索主题词分别为：“儿童”“贫血”“影响因素/相关因素”“中国”和“children”“anemia”“influencing factor/associationfactor”“China/Chinese”。同时辅以手工检索和文献追溯法收集更多相关文献。

纳入标准：（1）研究设计类型为病例 – 对照研究或可分为病例组和对照组比较的现况研究；（2）疾病诊断及研究因素的定义基本相似，6个月～6岁儿童贫血的诊断标准为血红蛋白（heamoglobin ，Hb） < 110 g/L，成人贫血的诊断标准为Hb < 120 g/L ^[10]；（3）原始资料完整，文献中提供OR值及其95 % CI或可以转化为OR值及其95 % CI以及logistic回归系数β的估计值和标准误；（4）重复发表的文献仅纳入最近发表的文献。排除标准：（1）非中国地区的0～6岁儿童；（2）贫血合并其他疾病的研究；（3）质量差和无法得到原始数据的文献；（4）综述类文献。

收集文献资料，包括第一作者、发表年份、研究地区、研究设计类型、病例组例数、对照组人数、年龄、研究因素。由2名研究者独立对检索到的文献独立进行纳入排除的判断，然后交叉核对，意见不一致时请第3名研究者裁决。采用纽卡斯尔一渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）^[11]对病例 – 对照研究进行质量评价，该量表包括研究人群选择、可比性、暴露与结果评价三方面共计8个条目，满分为9分，得分 ≥ 7分为文献质量较高。采用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的横断面研究评价标准 ^[12]对横断面研究进行评价，该标准共包括11个条目，分别用“是”“否”“不清楚”作答，满分为11分, 得分 ≥ 8分为文献质量较高。

应用Stata 11.0软件进行统计分析，效应量采用中国0～6岁儿童营养性贫血影响因素OR值及其95 % CI进行描述。采用I ²和Q检验评估纳入研究间的异质性；若I ² < 50 %, 且 Q检验的P > 0.05则说明研究间不存在显著异质性，采用固定效应模型合并 OR值；反之，则采用随机效应模型合并^{[13 – 14]}。通过比较固定效应模型和随机效应模型效应合并值的差异分析研究结果的敏感性；采用漏斗图法和Egger检验评价文献的发表偏倚。

共检索出相关文献408篇（中文文献396篇，英文文献12篇），根据纳入和排除标准进行剔除，最终纳入相关文献15篇（中文文献14篇，英文文献1篇），共累计病例组儿童10 846例，对照组儿童31 613人，样本覆盖中国大陆18个省（市、地区）累计42 459名儿童。纳入文献均为横断面研究，故采用AHRQ质量评价标准^[12]对纳入的15篇文献进行质量评价，结果显示所有文献的人群来源、研究质量控制、纳入和排除标准均较明确，混杂因素得到合理控制，但仅有5篇文献对数据收集的完整性进行说明。

表 1

表 1 纳入文献基本情况 第一作者 发表年份 研究地区 研究设计类型 病例组（例） 对照组（人） 年龄 研究因素 王蕾[6] 2013 新疆、山西、甘肃、青海 横断面研究 588 684 1～36个月 母亲贫血、营养不良、近期罹患胃肠道疾病 张雪丽[7] 2009 新疆 横断面研究 530 593 0～36个月 母亲贫血、月龄、营养不良 阮元[8] 2014 云南 横断面研究 355 3 816 0～6岁 月龄 张爱玲[9] 2009 甘肃、青海、江西、新疆、重庆、四川、 贵州、广西、陕西、内蒙、山西、西藏 横断面研究 1 715 2 040 6～35个月 月龄 张轶勋[15] 2010 北京 横断面研究 109 148 4～12个月 母亲贫血 尚煜[16] 2011 河北 横断面研究 671 1 835 6～35个月 母亲贫血、月龄、营养不良 毛新梅[17] 2014 宁夏吴忠 横断面研究 288 1 104 0～6岁 月龄 郑举鹏[18] 2005 深圳 横断面研究 74 161 0～3岁 月龄、近期罹患胃肠道疾病 黄俊[19] 2015 上海 横断面研究 868 9 749 6个月 辅食添加晚 仇小强[20] 2009 广西 横断面研究 118 1 873 6个月～6岁 近期罹患胃肠道疾病 孙率[21] 2015 陕南 横断面研究 516 435 6～11个月 辅食添加晚 刘静[22] 2012 太原 横断面研究 43 483 3～6岁 母亲贫血、辅食添加晚 赵晶[23] 2010 广西、内蒙 横断面研究 1 373 1 304 6～24个月 辅食添加晚、营养不良 崔颖[24] 2007 甘肃、青海、江西、四川、贵州、 内蒙古、广西、新疆、宁夏、重庆 横断面研究 3 247 6 369 0～3岁 母亲贫血、月龄、营养不良 Wang J[25] 2015 贵州、云南、山西 横断面研究 351 1 019 0～35个月 母亲贫血

表 1 纳入文献基本情况

异质性检验结果显示，月龄、母亲是否贫血和辅食添加是否及时因素相关文献间均存在显著异质性（均P < 0.05），故采用随机效应模型；是否营养不良和近期是否罹患胃肠道疾病因素相关文献间均不存在显著异质性（均 P > 0.05），故采用固定效应模型。meta分析结果显示，母亲贫血、辅食添加不及时、营养不良和近期罹患胃肠道疾病是中国0～6岁儿童营养性贫血的危险因素，月龄较大是中国0～6岁儿童营养性贫血的保护因素。

表 2

表 2 中国0～6岁儿童营养性贫血影响因素meta分析 影响因素 分析模型 研究篇数 异质性检验 合并OR值 95 % CI 合并效应量检验 I 2（%） Q值 P值 Z值 P值 月龄较大 随机效应模型 7 92.9 84.22 0.000 0.789 0.717～0.867 4.92 0.000 母亲贫血 随机效应模型 7 95.0 120.60 0.000 1.805 1.251～2.603 3.16 0.002 辅食添加不及时 随机效应模型 4 68.9 9.63 0.022 1.411 1.123～1.772 2.96 0.003 营养不良 固定效应模型 5 62.5 10.67 0.031 1.329 1.179～1.498 4.66 0.000 近期罹患胃肠道疾病 固定效应模型 3 19.6 2.49 0.288 1.798 1.409～2.296 4.71 0.000

表 2 中国0～6岁儿童营养性贫血影响因素meta分析

对纳入分析的5个因素分别采用固定效应模型和随机效应模型进行分析，结果显示2种模型合并OR值及其95 % CI结果较接近，表明本研究的meta分析结果稳定性较高。

表 3

表 3 敏感性分析 研究因素 固定效应模型 随机效应模型 OR值 95 % CI OR值 95 % CI 母亲贫血 2.072 1.939～2.214 1.805 1.251～2.603 月龄 0.843 0.825～0.860 0.789 0.717～0.867 辅食添加不及时 1.241 1.143～1.347 1.411 1.123～1.772 营养不良 1.329 1.179～1.498 1.309 0.989～1.732 近期罹患胃肠道疾病 1.798 1.409～2.296 1.814 1.372～2.398

表 3 敏感性分析

漏斗图分析结果显示，文献散点分布在轴线两侧，未见明显的不对称分布；Egger' s线性回归法检验P值均 > 0.05，提示本研究纳入的文献不存在明显的发表偏倚。

儿童营养性贫血是全球范围内的公共卫生问题，尤其在发展中国家，严重危害儿童的身心健康。研究显示多种因素均可造成儿童时期发生贫血，但结果不尽相同^{[11 – 25]}。因此，利用高质量文献系统分析儿童营养性贫血的影响因素十分必要。

既往研究结果显示，母亲孕期和/或哺乳期贫血均可明显增加0～6岁儿童营养性贫血的发生风险^[26]。潜在的原因可能与母亲和孩子共享相同的家庭环境、社会经济水平及膳食条件有关，因此母亲和儿童的营养性贫血可能反映了家庭共同的营养状况。本研究结果显示，母亲贫血能显著增加儿童罹患营养性贫血的危险性。这可能与母亲孕期和/或哺乳期贫血可导致体内血清铁含量较低，从而导致胎儿及婴幼儿铁的摄取不足有关；还可能与产妇贫血增加早产和低出生体重发生的风险，因而此类儿童宫内储铁不足，加上出生后追赶生长需要量增加，从而使其成为贫血的高危人群有关。

营养不良作为儿童时期重要的公共健康问题之一，与贫血互为因果，形成恶性循环。0～6岁是儿童生长发育的最佳时期，若此时未提供足够的热量和蛋白质或不能充分消化吸收所食用的食物，常可伴随铁、维生素B₁₂等营养元素的缺乏，导致营养不良和贫血同时存在^[27]。本研究显示，营养不良儿童发生营养性贫血的风险为非营养不良儿童的1.329倍（OR = 1.329，95 % CI = 1.179～1.498），与以往研究结果一致^{[6 – 7, 16, 24]}。尚煜等^[16]对河北省24个县2 506名6～35月龄婴幼儿的研究显示，生长迟缓儿童贫血患病率高达44.89 %，提示儿童营养不良与儿童贫血患病密切相关。

随着婴儿生长发育的需要和消化系统的逐渐完善，单一的母乳喂养已不能满足其对能量及各种营养素的需要，适时添加辅食对儿童生长发育非常重要。有研究表明，6月龄添加辅食者贫血患病率明显低于未添加者，血红蛋白水平亦高于未及时添加辅食婴儿，且近10 %的儿童是在10月龄或更晚些时候才开始添加过渡期食物^[28]。本次meta分析结果显示，辅食添加不及时是儿童贫血的危险因素（OR = 1.411，95 % CI = 1.123～1.772）。母亲文化程度偏低加上喂养知识落后使得辅食添加过晚和辅食内容单调在农村地区时常发生，因此，应加强喂养知识宣教，指导适时进行个体化辅食添加。

本研究结果还显示，近期罹患胃肠道疾病儿童发生营养性贫血的风险为未患胃肠道疾病儿童的1.798倍（OR = 1.798，95 % CI = 1.409～2.296）。这可能与儿童腹泻、肠道寄生虫感染等疾病可造成铁等营养素的吸收不良，且会增加其排泄，从而形成贫血有关^[29]。因此，应通过合理膳食和适量运动增强儿童抵抗力，积极防治儿童常见病和多发病，从而降低营养性贫血的发生风险。

Khan等^[30]对6～59月龄2 171名儿童的研究结果显示，< 2岁儿童发生贫血的风险为2～5岁儿童的3.01倍。本研究结果也显示，月龄较大是中国0～6岁儿童营养性贫血的保护因素。这可能与随着月龄的增加，儿童的生长发育速度逐渐减慢，辅助食品补充物也逐渐转换为和成人一样的普通食物，在体内消耗铁等营养素的量逐渐减少的同时体外补充的营养素也逐渐丰富等有关。

综上所述，本研究采用meta分析方法系统评价了中国0～6岁儿童营养性贫血的影响因素，覆盖18个省（市、地区）42 459名儿童的研究结果，明确了影响我国0～6岁儿童营养性贫血的主要危险因素为母亲贫血、辅食添加不及时、营养不良和近期罹患胃肠道疾病，保护因素为月龄较大。因此，为减少儿童贫血的发生，一方面应加强孕期健康宣教，通过合理膳食有效减少孕妇贫血的发生率；另一方面，应针对0～6岁儿童加强保健指导，适时合理添加辅食，尤其是强化铁的米粉和肉类，增加户外活动和按时计划免疫，从而增强儿童抵抗力以有效减少儿童营养性贫血的发生。但本研究结果尚存在以下局限性：（1）收集的资料均为公开发表的文献，一些文献因阴性结果未发表而未被纳入，可能会造成潜在的发表偏倚；（2）纳入的文献在研究设计上并非严格的病例对照研究，均为可分为病例组和对照组比较的现况研究，增加了研究间的方法学异质性；（3）只对纳入文献的部分因素进行了合并分析，对有些因素如偏食挑食等因资料限制无法进行分析。因此，在今后的研究中将作进一步详尽研究。