社会经济快速发展，推动着社会人员流动，流浪人口随之增加，流浪精神病人这一特殊群体也呈现显著增长趋势^[1]。随着流浪精神病人增加，其肇事肇祸行为逐渐成为危害公共安全和社会治安的重大隐患，肇事肇祸行为不可预测，手段残忍，暴力性强等，酿成的惨重后果严重威胁公共卫生和社会安定^[2]。当前学术界对此类问题的研究，社会对此类人群的关注，公共卫生对此重视远远不够。为更好的认识流浪精神病患者出现肇事肇祸行为的临床因素，为相关部门有效救助、治疗和干预提供科学依据^[3]。本研究对南宁市社会福利医院2008年1月—2014年12月收治的2 332例流浪精神病患者的病案资料进行回顾性调查，对比分析肇事肇祸和非肇事肇祸流浪精神病患者的临床特征，探索其肇事肇祸的相关因素。现将结果报告如下。

南宁市社会福利医院2008 —2014年收治救助的符合下列条件的2 332例流浪精神病患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《中国精神疾病分类与诊断标准第3版（CCMD-3）》中精神病诊断标准^[4]。（2）流浪精神病人满足以下条件之一：①由派出所、救助站等政府部门直接送入院的精神异常的流浪者。②在入院前曾经在街道、车站、桥洞或其他一些不适于睡觉的地方露宿生活过。（3）肇事型精神病人：在不能辨认或无法控制自己的情形下实施了我国《治安管理处罚条例》或其他法规所禁止的行为，而不受行政处罚的精神病人，但其行为并未触及到我国《刑法》。肇祸型精神病人：在不能辨认或无法控制自己行为的情形下实施了我国《刑法》所禁止的行为的精神病人。依据纳入标准，研究组（肇事肇祸组）742例，对照组（非肇事肇祸组）1 590例。

采用资料整理法对研究对象的病案资料整理，包括入院时间、姓名、性别、年龄、职业状况、文化程度、婚姻、精神疾病的分类、传染性疾病、慢性病、临床症状、病史等180多项，获取流浪精神病人从住院到出院整个过程的真实数据资料。

运用SPSS 22.0软件对比分析研究组和对照组的临床数据。计数资料以构成百分比进行描述、研究组和对照组率的比较采用 χ²检验、以多元logistic回归分析肇事肇祸的危险因素。

2 332例流浪精神病患者，男性1 354例（58.1 %），女性978例（41.9 %）；< 20岁180例（7.7 %），20～29岁868例（37.2 %），30～39岁705例（30.2 %），40～49岁381例（16.3 %），50～59岁114例（4.9 %），≥ 60岁84例（3.6 %），平均年龄为（30 ± 10）岁；已婚629例（27.0 %），未婚1 228例（52.7 %），离异55例（2.4 %），丧偶74例（3.2 %），不详346例（14.8 %）；本市621例（26.6 %），自治区内865例（37.1 %），外省521例（22.3 %），不详325例（13.9 %）。

2 332例流浪精神病患者中，研究组（肇事肇祸组）有742例（31.8 %），男性肇事肇祸的发生率高于女性（P = 0.001）；< 15岁2例，15～24岁113例（15.2 %），25～34岁314例（42.3 %），35～44岁183例（24.7 %），45～54岁94例（12.7 %），≥ 55岁36例（4.9 %），平均年龄为（33 ± 10）岁，各年龄段肇事肇祸发生率差异无统计学意义；不同籍贯、婚姻状况肇事肇祸发生率差异有统计学意义（P < 0.001）。经两两 χ²检验，外省患者肇事肇祸发生率高于本市患者（χ² = 21.412，P = 0.000）；离异患者肇事肇祸发生率高于已婚患者（χ² =5.028，P = 0.025）。

表 1

表 1 流浪精神病患者肇事肇祸发生率人群特征比较 特征 肇事肇祸（n = 742） 总例数（n = 2 332） 肇事肇祸发生率（%） χ2值 P值 性别 男性 458 1 354 33.8 11.222 0.000 女性 284 978 29.0 职业 有　 129 400 32.3 0.570 0.960 无　 344 1 074 32.0 不详 269 858 31.4 籍贯 本市 192 621 30.9 66.740 0.000 自治区内 306 865 35.4 外省 202 521 38.8 不详 42 325 12.9 婚姻状况 已婚 204 629 32.4 22.814 0.000 未婚 420 1 228 34.2 离异 24 55 43.6 丧偶 16 74 21.6 不详 78 346 22.5

表 1 流浪精神病患者肇事肇祸发生率人群特征比较

研究组中营养不良491例（66.2 %），外伤187例（25.2 %），骨折52例（7.0 %），流感37例（5.0 %），高血压14例（1.9 %），心脏病6例（0.8 %），高血脂4例（0.5 %），糖尿病1例（0.1 %）；对照组中营养不良1162例（73.1 %），外伤469例（29.5 %），骨折61例（3.8 %），流感229例（14.4 %），高血压29例（1.8 %），心脏病42例（2.6 %），高血脂23例（1.4 %），糖尿病11例（0.7 %）。经χ²检验，研究组和对照组所患遗传病和慢性疾病比较差异均无统计学意义（χ² = 1.865，P > 0.05），但研究组患者更容易发生骨折（ χ² = 16.017，P = 0.000）。

研究组中乙肝79例（10.6 %），梅毒25例（3.4 %），艾滋病2例（0.3 %），无肺结核患者；对照组中乙肝162例（10.2 %），梅毒45例（2.8 %），艾滋病7例（0.4 %），肺结核4例（0.3 %），经卡方检验，对照组和研究所患传染病差异无统计学意义（χ² = 0.022，P > 0.05）。流浪精神病患者合并传染病患者共361例，发病率为15.5 %。

研究组和对照组均有自知力障碍，研究组出现妄想、幻觉、违拗、易激惹、被动性服、情绪高涨等阳性症状者均多于对照组（P < 0.05），出现情绪淡漠、思维贫乏、注意减弱和缄默等阴性症状者均低于对照组（ P < 0.05）。

表 2

表 2 流浪精神病患者精神症状分析 精神症状 研究组（n = 742） 对照组（n = 1 590） χ2值 P值 频数 构成（%） 频数 构成（%） 自知力障碍 730 98.4 1 523 95.8 12.576 0.002 妄想 144 19.4 194 12.2 29.283 0.000 被害妄想 113 15.2 149 9.4 19.192 0.000 夸大妄想 41 5.5 41 2.6 12.260 0.000 嫉妒妄想 9 1.2 2 0.1 15.671 0.000 幻觉 119 16.0 156 9.8 25.328 0.000 幻听 112 15.1 169 10.6 11.742 0.001 幻视 27 3.6 25 1.6 9.144 0.002 违拗 58 7.8 59 3.7 20.142 0.000 易激惹 342 46.1 315 19.8 172.604 0.000 思维奔逸 29 3.9 32 2.0 7.138 0.008 情绪高涨 213 28.7 189 11.9 98.781 0.000 被动性服从 685 92.3 1 423 89.5 4.649 0.031 强制性苦笑 184 24.8 304 19.1 10.049 0.002 情绪淡漠 375 50.5 1 061 66.7 52.001 0.000 思维贫乏 314 42.3 768 48.3 13.477 0.001 注意减弱 249 33.6 669 42.1 15.617 0.000 缄默 12 1.6 54 3.4 9.529 0.009

表 2 流浪精神病患者精神症状分析

研究组中精神分裂症是主要精神病种，比例75.9 %（563/742），活性物质所致精神障碍比例5.0 %（37/742）、精神发育迟滞比例3.0 %（22/742）、心境障碍比例3.0 %（22/742）、癫痫所致精神障碍比例1.5 %（11/742）、偏执型精神障碍比例1.5 %（11/742）。不同精神疾病的流浪精神病患者肇事肇祸发生率有差异（χ² = 22.583，P < 0.001）。在 α=0.05水平上，活性物质所致精神障碍患者肇事肇祸发生率54.4 %（37/68）高于心境障碍患者肇事肇祸发生率52.4 %（22/42），高于精神分裂症患者肇事肇祸发生率43.9 %（563/1 283），精神发育迟滞患者肇事肇祸发生率24.7 %（22/89）最低。

研究组和对照组氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、阿立哌唑和氟哌啶醇针剂使用上差异均有统计学意义（P < 0.05），而氯氮平、利培酮、奥氮平、齐拉西酮上的使用差异无统计学意义（ P > 0.05）。经住院治疗，研究组中7例因急性传染性疾病、突发性疾病死亡，其他病人均好转，好转率为99.1 %，对照组好转率96.2 %，未愈1例。

表 3

表 3 流浪精神病患者主要用药情况 用药名称 肇事肇祸（n = 742） 非肇事肇祸（n = 1 590） χ2值 P值 频数 构成比（%） 频数 构成比（%） 氯丙嗪 288 38.8 533 33.5 9.508 0.009 奋乃静 158 21.3 230 14.5 18.733 0.000 氟哌啶醇 66 8.9 56 3.5 31.455 0.000 舒必利 20 2.7 83 5.2 11.167 0.011 氯氮平 50 6.7 97 6.1 3.817 0.148 利培酮 357 48.1 783 49.2 3.539 0.170 奥氮平 17 2.3 24 1.5 3.731 0.155 齐拉西酮 30 4.0 44 2.8 3.319 0.208 阿立哌唑 25 3.4 172 10.8 25.124 0.000 氟哌啶醇针剂 80 10.8 117 7.4 19.348 0.000

表 3 流浪精神病患者主要用药情况

742例肇事肇祸患者344例（46.4 %）家属接走，175例（23.6 %）由救助站或医院送回原籍，177例（23.9 %）例在精神科的鉴定下符合出院自己离开，37例（5.0 %）例找不到家属转入康复医院，2例病人长期滞留医院，7例因急性传染病死亡。

以流浪精神病患者的人口学因素、精神疾病及其症状作为自变量，是否发生肇事肇祸为因变量（肇事肇祸 = 1，非肇事肇祸 = 0），采用logistic逐步回归分析，α = 0.05的水平上，共有6个因素（婚姻状况、职业、无精神分裂、有无易激惹、有无幻觉、有无情绪高涨）进入回归方程。从表4中相关因素的OR值可知，婚姻状况、职业、精神分裂症、易激惹、幻觉、情绪高涨均是肇事肇祸发生的危险因子，其中离异、无职业、患有精神分裂症、有易激惹、幻觉、情绪高涨的流浪精神病人更易发生肇事肇祸行为。

表 4

表 4 流浪精神病患者肇事肇祸相关因素logistic回归分析 因素 参照组 β ${S_{\bar x}}$ Wald χ2值 P值 OR 95 % CI 婚姻状况 离异 未婚/丧偶/离异/不详 0.047 0.006 6.215 0.002 1.082 1.004～1.041 职业 无职业 无/不详 0.560 0.163 19.013 0.000 1.750 1.361～1.706 精神分裂症 是 否 0.142 0.082 13.615 0.000 3.114 0.896～1.363 易激惹 是 否 0.091 0.036 7.265 0.004 2.347 1.852～1.998 幻觉 是 否 0.326 0.118 11.372 0.001 2.671 1.092～1.754 情绪高涨 是 否 – 0.213 0.092 8.541 0.002 1.374 1.026～1.709

表 4 流浪精神病患者肇事肇祸相关因素logistic回归分析

本研究结果显示，南宁市2008 — 2014年2 332例流浪精神病患者肇事肇祸发生率为31.8 %，男性高于女性，与刘宗莹^[2]、张怀惠等^[5]研究结果一致。这与男性心理上存在有较高的攻击特性有关。离异、丧偶患者肇事肇祸发生率明显高于已婚者，与国内黄志宏等^[6]研究结果一致。这类患者缺乏家庭与婚姻的支持，无人关心无人监护，容易发生肇事肇祸现象。提示婚姻是精神病患者康复的稳定因素，是减少精神病患者流浪及肇事肇祸的重要因素。肇事肇祸患者的平均年龄（33 ± 10）岁，与诸亚萍^[7]研究结果一致，与Michael等^[8]研究相似。这个年龄段精神旺盛，力量大，同时其工作、生活都进入摸索和初试阶段，一旦遭遇各种挫折，容易出现肇事肇祸行为且后果严重。对于此类群体，要给予更多关注，加强防范。本研究中自治区内肇事肇祸患者所占比例最大（67.1 %），但外省患者肇事肇祸发生率最高，可能跨省流浪精神病人不能及时得到救助，经常露宿桥洞，食不果腹等容易出现毁人伤物扰乱社会行为^[9]。提示当地政府应加强精神病人治疗和管理，帮助恢复其社会功能，减少流浪防止其肇事肇祸发生。肇事肇祸患者无职业者（46.4 %）比例较高，说明加强精神病人的职业管理和后期康复，可有效降低精神病人流浪及其肇事肇祸现象，有利于社会安定安全。

研究组主要病种为精神分裂症（75.9 %），这与丁万涛等^[10]在温州、卫雪新^[11]在广州、孙远等^[12]在贵阳所做研究相似，但活性物质所致精神障碍、心境障碍患者肇事肇祸发生率较高，提示公共卫生部门防控精神疾病的重点仍为精神分裂症，同时相关部门要加强成瘾性物质（如酒精、毒品等）管理，减少活性物质对人精神造成的伤害，减少肇事肇祸现象。研究组98.4 %患者有自知力障碍，相比对照组，研究组出现妄想、幻觉、易激惹、思维奔逸、情绪高涨、被动性服从等阳性精神症状较多。logistic回归分析显示，易激惹、幻觉和情绪高涨是流浪精神病人发生肇事肇祸的危险因素，与苏亚梅等^[13]、王丽丽等^[14]的研究结果相似。易激惹的患者对轻微的刺激就会产生剧烈不愉快的情绪，易生气、大发雷霆等；精神患者出现幻觉，尤其是支配性幻听的作用下易出现伤人或自伤的肇事肇祸行为，危害社会和人民群众的生命安全。

流浪精神病患者营养不良比例（70.9 %）较高，研究组患者更容易出现骨折，与谢丹^[15]，朱琼^[16]研究结果相似，这可能一方面与其长期流离失所，卫生经济条件差，自我照顾能力下降有关^[17]；另一方面与其精神疾病复发加重时，失去自控能力发生自伤或他伤等有关。流浪精神病患者合并传染病发病率为15.5 %，高于同时期正常人群传染病发病率（203.20/10万）^[18]，提示流浪精神病患者流动性强、长期无稳定居所、饮食等条件差、身体抵抗力下降，是各类病毒感染、携带和传播的高危人群。因此，建议将流浪精神病人群体纳入政府传染性疾病公共卫生管理范畴^[19]。

治疗方式以药物治疗为主，少数症状较重者采用MECT （modified electroconvulsive therapy）结合药物进行治疗。由于流浪精神病患者自知力差，又无监护人阐述其病况，其治疗方式和药物使用有一定的限制，影响治疗效果。通过住院治疗，大部分患者精神症状能及时控制并出院，但还是有部分病人住院时间较长或长期留在医院，给医院和民政部门带来较大的资源负担和经费负担^[20]。因此，建议政府及卫生部门加强对流浪精神病人的救助管理工作。