2018, Vol. 34
2. 浙江省疾病预防控制中心;
3. 杭州市滨江区疾病预防控制中心;
4. 嘉兴市疾病预防控制中心
有研究表明，增加蔬菜水果摄入量可减少患癌症的风险。摄入叶酸、膳食纤维、β–胡萝卜素与大肠癌的发生成负相关[1]。哈佛大学研究认为增加蔬菜摄入，特别是深绿色叶菜，可以增加血中叶酸浓度，从而减少患大肠癌的风险[2]。青少年是一个特殊的群体，该群体处于青春发育期，身体需要更全面的营养摄入，如果对果蔬食物偏食或挑食易引起营养不良或肥胖及各类营养性疾病，因此有必要对青少年进行果蔬摄入进行调查，并探讨果蔬摄入行为与其社会、心理方面因素的关系。为此，本研究于2015年5月，采用分层整群抽样方法抽取浙江省杭州和嘉兴市1 858名中学生进行果蔬摄入行为调查，并构建各潜变量与行为阶段之间的结构方程模型。现将结果报告如下。
1 对象与方法 1.1 对象采用分层整群抽样方法，在浙江省杭州市和嘉兴市选取2个初中、2个高中，以全体初一、初二、高一、高二年级学生为研究对象。本次调查共发放问卷2000份，回收有效问卷1 858份，有效率为92.90 %。其中男性938人（50.48 %），女性920人（49.52 %）；初中学生1 054人（56.73 %），高中学生804人（43.27 %）；学生年龄最小11岁，最大19岁，平均年龄（15.06 ± 4.39）岁。
1.2 方法本次调查采用中文版《青少年运动、饮食行为量表》[3 – 5]，该量表由美国加利福尼亚大学在运动及营养评价和咨询项目中制定，在国外研究中已被证实具有良好的信度效度，本研究经授权后将英文版翻译成中文版，经研究证实亦具有良好的信度和效度。量表根据行为分阶段转变理论（transtheoretical model, TTM）设计为行为阶段、改变策略、决策平衡、自我效能、朋友支持、家庭支持等维度。行为分阶段转变理论[6]目前在国际上已成为应用十分广泛的行为改变理论模型之一[7]。行为阶段由3道题目确定青少年果蔬摄入行为处于前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段以及维持阶段的其中之一。前意向阶段指人们没有改变行为的意向，通常测量指在未来6个月；而处于意向阶段的人们打算改变行为，但却一直无任何行动和准备行动的迹象，通常测量指在未来6个月；处于准备阶段的人们倾向于在近期采取行动（通常测量指在未来1个月内），并在过去一年中已逐渐辅助一些行动步骤；处于行动阶段的人们在过去（通常测量指在未来1个月内）已做出了行为改变；而处于维持阶段的人们保持已改变了的行为状态至少已有6个月以上。改变策略共含15题，主要调查青少年改变自己蔬果摄入的一些行为、想法和感受，如“我设定每天吃5份或更多水果和蔬菜的目标。”决策平衡共10题，分为5道正向态度题目与5道负向态度题目，主要调查青少年对摄入蔬菜和水果的不同态度，如“如果我吃水果和蔬菜，我会感到更健康”“如果同伴说我吃水果和蔬菜我会觉得尴尬”。自我效能是指个体在面临阻碍或挑战时对自身能够完成任务的自信心[8]，如“把水果或蔬菜作为点心代替炸薯条或糖”。前4个维度属于心理因素，朋友支持以及家庭支持属于社会因素，主要围绕被试的朋友与家人是否支持、鼓励被调查者及一同践行果蔬摄入行为，分别为“你的朋友会告诉你吃水果和蔬菜的好处吗？”等5题及“提供水果或蔬菜作为零食或一顿饭的一部分吗？”等4题。选项按照李克特5级评分法设置1～5分，得分越高，则各维度所测的心理、社会支持越强烈。为了保证调查的质量，接受培训的调查员由带教教师到其所在班级教室向学生发放问卷，并且向学生现场展示100 g的水果模型大小，学生自行完成问卷中要求的内容，调查员根据学生的需要，对问卷给予适当解答。对于无应答问卷以及填答不全的问卷予以放弃。
1.3 统计分析数据采用Epi Data 3.02进行平行双录入核查，应用AMOS17.0构建结构方程模型（structural equation model, SEM），SEM是一个包含面很广的数学模型，是统计学中用于多元分析的重要工具，该模型包括测量模型和结构方程2个部分[9]。
2 结 果 2.1 基本情况（表1）在1 858名被调查学生中，女生的行为阶段除前意向阶段人数比例低于男生外，其余4个阶段人数比例均高于男生，差异有统计学意义（χ2 = 36.289，P < 0.05）；女生果蔬摄入的行为总体优于男生；初中生的果蔬摄入行为主要集中在前意向阶段到准备阶段（共占86.31 %），高中生的果蔬摄入行为阶段主要集中在前意向阶段与意向阶段（共占59.20 %）以及维持阶段（21.06 %），呈两极分化形态，初高中生的行为分布差异有统计学意义（ χ2 = 86.971，P < 0.05）。
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表 1 调查对象果蔬摄入行为阶段的频数分布情况 |
2.2 结构方程模型的构建与评价 2.2.1 模型构建（图1）
依据TTM理论中心理、社会因素对行为阶段的假设，建立理论模型。采用AMOS软件建立青少年果蔬摄入行为与心理、社会因素的结构方程模型，如图1所示，C1～C15为改变策略的15个条目，D1～D10为决策平衡（负向态度和正向态度）的10个条目，E1～E7为自我效能的7个条目，F1～F4及R1～R5分别为家庭支持和朋友支持的条目，e1～e46为误差项。采用验证性因子分析（confirmatory factor analysis, CFA）构建潜变量（心理因素、社会因素）和测量指标之间的测量模型，再建立潜变量间的结构模型，通过极大似然法（maximum likelihood）估计参数。
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图 1 青少年果蔬摄入行为与心理、社会因素的初始结构模型 |
2.2.2 模型评价 2.2.2.1 模型拟合度评价（表2）
对于结构方程模型的评价一方面要检验其拟合性，另一方面还要说明其准确性和简洁性，一般认为模型要满足多个相应条件，有学者认为假设模型与实际数据是否契合，必须同时考虑下列3个方面：基本适配度指标、整体适配度指标以及模型内在结构适配度指标。由于绝对拟合指数χ2易受样本大小等因素的影响，所以采用χ2/df值1.0～5.0作为可接受模型条件；关于近似误差平方根（root mean square error of approximation,RMSEA），小于0.1表示拟合的好，小于0.05表示拟合的非常好；其他拟合指数如拟合优度指数（goodness-of-fit index, GFI）、调整拟合优度指数（adjusted goodness-of-fit index, AGFI）、规范拟合指标（Bentler-Bonett normed fit index, NFI）、增值适配指数（incremental fit index, IFI）、非规准适配指数（Tucker-Lewis, TLI）、比较拟合指数（comparative fit index, CFI）等，指数越高模型拟合越好，一般认为拟合指数 > 0.9，说明拟合良好，> 0.85表示模型拟合较好可以接受 [10]。表2给出了模型拟合度判定标准及实际模型拟合指标结果，对比标准，发现概念模型初始拟合效果中的个别指标值不太理想，模型有待进一步完善。
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表 2 模型拟合度判定标准及实际模型拟合指标结果 |
2.2.2.2 载荷系数显著性估计
模型内每个估计参数是否都达到显著水平是检验该模型内在质量的一项重要指标，如果估计参数的标准误很大或有负的误差方差存在，标识假设的理论模型有可能违反辨认规则。对理论模型进行载荷系数的显著性估计，由临界值和P值发现，除了路径【朋友支持→变化阶段】、【正向态度→变化阶段】、【家庭支持→变化阶段】、【朋友支持→自我效能】、【负向态度→改变策略】、【负向态度→自我效能】的P值均 > 0.05，其余均 < 0.001，表明模型基本符合显著性评价要求，但需做适当调整。
2.3 模型的修正（图2）根据模型拟合结果对比上文评判指标可知，结构方程模型的拟合度评价结果并不理想，模型需要进一步进行修正。根据修正指数、临界比率以及相应的路径系数，对模型进行修正，可使模型各项指标达到理想标准。通过增加[e1→e26]、[e3→e4]、[e2→e3]、[e2→e4]，[e36→e37]等修正指标M.I.值 > 20的残差路径，剔除P值 > 0.05的5条路径[朋友支持→变化阶段]、[正向态度→变化阶段]、[家庭支持→变化阶段]、[朋友支持→自我效能]、[负向态度→改变策略]、[负向态度→自我效能]最终得到修正后的模型，如 图2。
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注：图中数据为路径系数值。 图 2 青少年果蔬摄入行为与心理、社会因素的结构模型修正后模型 |
2.4 结构方程模型解释（表3） 2.4.1 修正模型拟合度评价
经过修正之后的结构方程模型需要再次进行拟合度评价，检验模型与实际测量数据之间的拟合程度。表3的结果显示该模型具有良好的拟合度，说明青少年果蔬摄入行为心理因素、社会支持与行为阶段的结构方程模型与测量数据之间具有良好的契合度，能够较好的评价相互之间的关系，模型可被接受用来解释行为变化阶段。
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表 3 模型修正前后拟合指标情况 |
2.4.2 模型变量效应响应分析（表4）
对青少年果蔬摄入行为阶段的影响从大到小的排序依次为自我效能、正向态度、改变策略、负向态度、家庭支持、朋友支持，路径系数分别为0.264、0.177、0.175、– 0.098、0.096、0.075。影响效应表现为其直接效应值和间接效应值。其中，负向态度与自我效能对行为阶段只有直接效应，总效应值为 – 0.098、0.264；正向态度、家庭支持、朋友支持对行为阶段只有间接效应，总效应值为0.177、0.096、0.075；家庭支持与改变策略对行为阶段既有直接效应又有间接效应，总效应值为0.175。
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表 4 模型变量对行为阶段的标准化影响效应分析 |
3 讨 论
结构方程模型是一种将相关分析、因子分析与回归分析合而为一的统计方法，不仅能处理可观测的显变量及不能观测的潜变量，还可以研究变量间的直接效应、间接效应以及效应的大小和方向，这是传统的统计学方法如回归分析等所不能解答的问题[11 – 12]。近年来结构方程模型在定量研究预防医学、健康教育领域逐渐有所应用[13 – 14]。本研究所构建的结构方程模型是基于跨理论模型（TTM）中对于行为存在分阶段，及其影响因素（心理因素与社会因素）的理论构建，属于验证性结构方程模型（confirmatory factor analysis, CFA）。初始模型设定各心理、社会维度直接影响青少年的果蔬摄入行为阶段，并且各维度互相有影响。模型拟合后根据载荷系数的显著性估计结果，删除了朋友支持、家庭支持与正向态度对变化阶段的直接效应路径以及朋友支持对自我效能、负向态度对改变策略的直接影响效应路径，增设M.I.值 > 20的残差路径后，模型的基本适配度指标、整体适配度指标以及模型内在结构适配度指标等指标拟合度较好，能够较为合理地解释青少年果蔬摄入行为阶段与心理、社会因素之间的关系。
模型中各心理、社会维度对行为阶段的标准化影响效应分析结果与TTM理论一致，心理、社会维度对行为阶段影响包括直接效应和间接效应。心理因素中对行为阶段影响直接效应最深的是自我效能，总效应达到0.264，其次是正向态度（0.177）、改变策略（0.175）；负向态度对行为阶段起负向效应，且仅限于直接效应（– 0.098）。社会因素（家庭支持与朋友支持）对行为阶段的总效应比心理因素小，且仅限于间接效应。同时，结构方程模型还直观地显示了各心理、社会维度间相互影响的程度。如改变策略、正向态度对提高青少年自我效能的增加有一定的促进作用，总效应分别为0.381、0.526。提示改变策略、正向态度不仅仅直接影响青少年行为改变，更大的作用是促进自我效能的提升，从而提升青少年的行为阶段。说明要加快改变青少年行为，应该要通过多模式、全方位的心理指导和帮助。其次，结构方程模型还显示，朋友和家庭支持支持对青少年的行为阶段虽然没有直接效应，但朋友支持对青少年的心理变化有较大的正向促进作用，对正向态度、改变策略、自我效能分别有0.218、0.324、0.195的总效应值。家庭支持对正向态度、改变策略、自我效能分别有0.251、0.252、0.294的总效应值。提示朋友支持与家庭支持可以促进青少年对果蔬摄入重要性的认识、增加果蔬摄入的决心。该年龄段的青少年学习压力较大，每天学习时间比较长，自己购买果蔬或同学间购买果蔬来分享的机会可能较少。要增加该年龄段青少年果蔬的摄入，一方面可以利用同伴支持、相互影响，如共同观看健康饮食教育视频、读物，组织一系列健康饮食方面的小组讨论、经验分享会等。另一方面要靠家庭的支持，家庭要增加果蔬的提供，方便青少年的摄入。
综合结构方程模型的分析结果，为使青少年的果蔬摄入行为朝行动、维持阶段发展，应加强对青少年的营养健康教育，同时家庭应给予极大地支持和帮助。学校、机构等组织可利用家长会等场合对家长进行营养教育，发放一系列健康饮食主题的宣传读物，让家长意识到孩子增加果蔬摄入的重要性，从而促使青少年果蔬摄入行为阶段前移。
志谢 感谢嘉兴市第一中学、嘉兴市第四高级中学、杭州江南实验学校、杭州长河中学对本次研究的大力支持，以及所有课题组成员认真负责的调研工作
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