4～6岁儿童家长健康素养量表编制及信效度评价

引用本文

张妍, 蒋泓. 4～6岁儿童家长健康素养量表编制及信效度评价[J]. 中国公共卫生, 2018, 34(4): 531-535.

ZHANG Yan, JIANG Hong. Development and validation of a health literacy scale for parents of 4 – 6 years old children[J]. Chinese Journal of Public Health, 2018, 34(4): 531-535.

4～6岁儿童家长健康素养量表编制及信效度评价

张妍, 蒋泓

复旦大学公共卫生学院国家卫生计生委卫生技术评估重点实验室，上海 200030

收稿日期: 2017-08-08; 数字出版日期: 2017-11-10.

基金项目: 上海市第四轮公共卫生三年行动计划重点学科建设项目（15GWZK0402）；上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划项目（GWIV-31）

作者简介: 张妍（1990 – ），女，上海人，硕士在读，研究方向：妇幼保健与儿少卫生。

通讯作者: 蒋泓，E-mail：h_jiang@fudan.edu.cn

摘要：目的编制适用于4～6岁儿童家长的健康素养量表，并评价该量表的信度、效度。方法研究对象为上海市4～6岁儿童家长。以2013年世界卫生组织欧洲区办事处（EU WHO）提出的健康素养整合模型为理论框架，通过文献评阅、专家组讨论和Delphi专家咨询法，初步拟定量表条目，通过预调查修改完善量表。使用修订后的量表进一步评价信度和效度。结果本次研究通过临界比值、条目–量表总分的相关系数、Cronbach'sα 系数进行条目筛选，最终形成35个条目的4～6岁儿童家长健康素养量表。根据理论框架，分为医疗服务、疾病预防、健康促进3个分量表，每个分量表包含获取、理解、评价、应用4个维度结构。通过验证性因子分析显示，模型拟合良好（医疗服务：χ²/df = 1.138，RMSEA = 0.036，GFI = 0.919，AGFI = 0.870；疾病预防：χ²/df = 1.136，RMSEA = 0.036，GFI = 0.892，AGFI = 0.845；健康促进：χ²/df = 0.525，RMSEA = 0.000，GFI = 0.988，AGFI = 0.961）。总量表、医疗服务、疾病预防、健康促进的Cronbach's α 系数分别为0.823、0.661、0.717、0.641，分半信度分别为0.834、0.677、0.729、0.642；重测信度分别为0.726、0.696、0.718、0.666。结论 4～6岁儿童家长健康素养量表具有良好的信度和效度，可用于筛查4～6岁儿童家长的健康素养水平。

关键词：健康素养量表编制信度效度儿童家长

Development and validation of a health literacy scale for parents of 4 – 6 years old children

ZHANG Yan, JIANG Hong

Health Technology Assessment Key Laboratory of National Health and Family Planning Commission of the People’s Republic of China, School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200030, China

Abstract: Objective To develop a scale for assessing health literacy among parents of the children aged 4 – 6 years and to evaluate the reliability and validity of the scale. Methods We recruited the parents with 4 – 6 years old in Shanghai city. Based on the integrated theoretical model of health literacy proposed by Regional Office for Europe of World Health Organization in 2013, we developed a scale through systematic literature reviews, interviews with experts, and Delphi expert consultations. Then we revised the scale after a pretest and the reliability and validity of the revised scale were evaluated. Critical ratio, correlation coefficient of an item score and total score of the scale, and Cronbach’s alpha coefficient were adopted in item selection. Results The developed 35-item scale consists of 3 subscales for health care, disease prevention, and health promotion and each of the 3 subscales is composed of 4 domains including acquisition, comprehension, evaluation, and application. The results of confirmatory factor analysis demonstrated that the fitting is good for each of the theoretical framework model of the 3 subscales (for health care subscale: χ²/df = 1.138, root mean square error of approximation [RMSEA] = 0.036, goodness of fit index [GFI] = 0.919, adjusted goodness of fit index [AGFI] = 0.870; for disease prevention:χ²/df = 1.136, RMSEA = 0.036, GFI = 0.892, AGFI = 0.845; and for health promotion: χ²/df = 0.525, RMSEA = 0.000, GFI = 0.988, AGFI = 0.961). The Cronbach’s alpha coefficient was 0.823 for the whole scale and 0.661, 0.717, and 0.641 for the 3 subscales; the split-half reliability was 0.834 for the whole scale and 0.677, 0.729, and 0.642 for the 3 subscales; and the test-retest reliability was 0.726 for the whole scale and 0.696, 0.718, and 0.666 for the 3 subscales, respectively. Conclusion The developed health literacy scale for parents of 4 – 6 years old children is of good reliability and validity and the scale could be used as an instrument for assessing health literacy of the parents.

Key words: health literacy scale development reliability validity parents of children

健康素养是人们在生命全程中进行与医疗服务、疾病预防和健康促进有关的日常活动时，获取、理解、评价和应用健康信息以做出健康相关决定进而维持或提高生活质量的知识、动机和能力^[1]。该定义涵盖了12个立体维度，更好地诠释了健康素养的内涵。健康素养的发展与应用在临床医疗和公共卫生领域中日益受到重视。有关健康素养的研究对象也逐渐从整个社会向细分群体延伸。儿童的健康始终是社会关注的重点，然而其健康结局往往无法由其自身决定。儿童的健康与生长发育更多地依赖于家长所提供的营养、教育、保护和支持。研究表明，家长的健康素养水平除影响自身健康结局外，会影响其子女的健康结局、健康相关行为及卫生服务利用，特别是对幼儿来说^{[2 – 4]}。目前，国内尚未开发出针对4～6岁儿童家长的健康素养评价量表。本研究初步编制4～6岁儿童家长健康素养量表，并对该量表的信度和效度进行评价，为4～6岁儿童家长健康素养的测量提供适宜的评价工具。

1 对象与方法 1.1 量表编制 1.1.1 量表条目构建

本研究采用世界卫生组织欧洲区办事处提出的“健康素养整合模型概念”为理论框架^[1]。通过文献查阅与专家小组讨论，结合4～6岁儿童体格发育特点，初步拟定4～6岁儿童家长在医疗服务、疾病预防和健康促进这3个内容领域内、4种能力维度（获取、理解、评价、应用）下的健康素养评价指标体系。然后，依据德尔菲专家咨询法，邀请14名在妇幼卫生、儿科学、儿童保健及健康教育等领域有丰富经验的相关专家，采用邮件咨询方式，对每个备选指标的内容代表性、素养关联性和评价可行性进行5级评分。通过两轮德尔菲咨询后最终筛选确定了29个4～6岁儿童家长的健康素养评价指标（医疗服务11个、疾病预防13个、健康促进5个）及该指标所对应的权重。参考欧洲健康素养调查量表（European Health Literacy Survey Questionnaire, HLS-EU-Q47）^[5]，基于29个评价指标，以儿童体格发育的特点建立多个情境，形成一套由37个条目组成的初步测量工具。根据获取、理解、评价、应用维度的能力不同，分别设置相适应的备选答案类型，获取、评价、应用维度的条目选项主要采用李氏4级评分法（如“非常困难”、“比较困难”、“比较容易”、“非常容易”），而理解维度则主要采用单选题和含4个选项的多选题，每题均设置选项“不知道”。计分方法^[6]：（1）李氏4级评分的题目，选“非常容易”得2分，选“比较容易”得1分，其余得0分；（2）单选题，答对得2分，答错得0分；（3）多选题，每个选项均作为判断题，全部答对得2分，答对3/4得1分，其余得0分。所有条目的赋值范围是0～2。

1.1.2 预调查

以问卷初稿对10名4～6岁儿童家长进行预调查。通过面对面调查，主要对问卷的题目表述和选项设计等进行逐条讨论并修改完善，使问卷的条目及其选项具备较好的可读性，最终形成信效度调查版问卷。

1.2 量表的信效度调查 1.2.1 对象

根据文献报道，信效度调查样本量需至少100例以上^{[7 – 8]}。因此，在确保调查设计科学性的基础上，同时考虑方案的可行性，确定调查样本量为100人。纳入标准：（1）4～6岁儿童的主要养育人；（2）具备小学三年级以上文化水平，能进行正常的口头与书面交流；（3）愿意参加者。采用目的抽样，在2017年3 — 4月，选取上海市某3所幼儿园，每所幼儿园小、中、大班各抽取12名儿童家长，实际调查样本量为108人，回收有效问卷106份，有效率为98.1 %。其中，上海市户籍儿童75人（70.8 %），非上海市户籍儿童31人（29.2 %）；男童54人（50.9 %），女童52人（49.1 %）；参加调查的儿童家长中，母亲83人（78.3 %），父亲23人（21.7 %）；初中10人（9.4 %），高中及中专21人（19.8 %），大专20人（18.9 %），大学45人（42.5 %），硕士及以上10人（9.4 %）。

1.2.2 项目分析

采用以下3种方法进行条目筛选^{[9 – 10]}：（1）临界比值法（critical ratio, CR）：分别计算受试者的总分，排序后检验高分组（总分最高的27 %个体）和低分组（总分最低的27 %个体）是否具有显著统计学意义，如果某条目的CR值未达到显著性标准（P > 0.05），则认为该条目不具备鉴别不同被试的反应程度；（2）相关系数（correlation coefficient）法：采用Spearman秩相关分析，量表中各条目得分与其所属维度总得分的相关系数 < 0.3；（3）内部一致性分析：去掉某条目后，Cronbach's α 系数改善。如以上3项指标中，某条目符合2项及以上，经项目组讨论后考虑删除。

1.2.3 信效度考评

对项目分析后的剩余条目进行信效度考评。参考EU WHO发表的健康素养量表信效度评价方法^[11]，将总量表分为医疗服务、疾病预防、健康促进3个分量表后进行分析。信度评价采用内部一致性信度、折半信度和重测信度。其中，折半信度采用奇偶分半的方法评价；重测信度在第一次调查问卷完成后的2～4周内，使用相同问卷再次调查后评价。效度评价采用内容效度和结构效度。量表的结构效度通过验证性因子分析进行评价，即分析量表各维度与理论框架是否吻合。模型拟合较好的判断标准^[12]：（1）χ²/df < 3；（2）近似误差均方根（root mean square error of approximation, RMSEA）< 0.08；（3）拟合优度指数（goodness of fit index, GFI）≥ 0.90，调整的拟合优度指数（adjusted goodness of fit index, AGFI）≥ 0.80。

1.3 调查方法

项目组对调查员进行统一培训，保证调查过程的规范和统一，调查使用不记名问卷，由对象自填，回收后当场检验问卷的完整性及有无明显逻辑错误。调查内容包括家长的健康素养评估量表、基本人口学信息。本研究通过复旦大学公共卫生学院伦理委员会批准，所有参加调查的对象均签署知情同意书。

1.4 统计分析

使用Epi Data 3.0软件建立数据库，应用SPSS 20.0软件对数据进行一般统计学描述和信效度检验，应用AMOS 21.0软件进行验证性因子分析，以 α = 0.05为检验水准。

2 结　果 2.1 项目分析结果（表1）

根据3种筛选方法对条目进行项目分析。临界比值法、项目系数法的具体分析结果见表1。内部一致性分析中，仅“HC2.2了解儿童肺炎的基本表现”“DP2.4理解儿童早期视力筛查的重要性”“DP3.1.1分析可造成儿童营养不良的危险因素”“HP4.1选择专业途径获取的信息为指导养育儿童”这4个条目被去掉后，其所属分量表的Cronbach's α系数改善。由此，医疗服务分量表删除条目“HC4.2.2怀疑儿童可能患肺炎时，尽早就医”；疾病预防分量表删除条目“DP3.1.1分析可造成儿童营养不良的危险因素”。其中“DP2.4理解儿童早期视力筛查的重要性”尽管已达到2项筛选标准，但经项目组成员讨论认为，视力筛查是儿童阶段的重要疾病预防内容，可促进儿童视觉发育与康复^[13]，故仍选择保留。最终确定问卷条目共35个（指标29个），其中医疗服务12条，疾病预防16条，健康促进7条，具体保留项目见表1。

表 1 4～6岁儿童家长健康素养评估量表保留条目情况

维度	条目	临界比值法		项目与总分的相关系数
维度	条目	t值	df	项目与总分的相关系数
医疗服务
获取	HC1.1获取儿童腹泻与肺炎症状、治疗的相关信息	7.299^a	56.000	0.628^a
	HC1.2获取儿童健康体检的相关信息	3.040^a	56.000	0.326^a
理解	HC2.1了解儿童腹泻的基本表现	4.271^a	43.646	0.392^a
	HC2.2了解儿童肺炎的基本表现	3.052^a	56.000	0.349^a
	HC2.3理解合理使用抗生素	2.767^a	42.871	0.285^a
	HC2.4理解儿童健康体检的意义	2.117^b	28.000	0.332^a
评价	HC3.1关注儿童体征，及时发现常见疾病危险征兆	3.810^a	56.000	0.387^a
应用	HC4.1.1儿童腹泻时，及时带儿童就医	4.606^a	56.000	0. 495^a
	HC4.1.2儿童腹泻时，会合理使用口服补液盐	7.751^a	56.000	0.556^a
	HC4.2.1通过数呼吸次数意识到儿童患早期肺炎可能性	5.461^a	32.041	0.507^a
	HC4.3遵医嘱给儿童服用抗生素	4.799^a	56.000	0.416^a
	HC4.4按时按医嘱带儿童完成健康检查	5.516^a	56.000	0.560^a
疾病预防
获取	DP1.1 获取儿童预防接种的相关信息	4.200^a	56.000	0.423^a
	DP1.2获取有关预防或管理儿童常见健康问题相关信息	3.355^a	56.000	0.344^a
理解	DP2.1 了解预防接种的可能不良反应	3.266^a	28.000	0.404^a
	DP2.2.1了解儿童铁缺乏的常见表现	4.224^a	48.187	0.419^a
	DP2.2.2了解儿童维生素D缺乏的常见表现	5.111^a	45.915	0.485^a
	DP2.3理解儿童肥胖的危害	4.372^a	30.532	0.372^a
	DP2.4理解儿童早期视力筛查的重要性	2.054^b	38.913	0.242^b
	DP2.5理解儿童龋齿的危害	6.298^a	28.000	0.530^a
评价	DP3.1.2分析可造成儿童肥胖的危险因素	3.742^a	46.278	0.367^a
	DP3.1.3分析可造成儿童视力问题的危险因素	4.342^a	56.000	0.454^a
	DP3.1.4分析可造成儿童龋齿的危险因素	2.985^a	28.000	0.329^b
应用	DP4.1按免疫规划程序，帮儿童完成疫苗接种	4.343^a	43.613	0.393^a
	DP4.2给予充足营养，预防儿童营养素缺乏	7.635^a	32.147	0.651^a
	DP4.3帮儿童养成良好的饮食、运动习惯	2.596^b	34.498	0.345^a
	DP4.4关注儿童视力发育情况，定期检查	6.207^a	33.000	0.516^a
	DP4.5帮儿童养成良好口腔卫生习惯，定期检查	8.000^a	39.303	0.619^a
健康促进
获取	HP1.1获取儿童生长发育相关决定因素的可靠信息	6.276^a	55.842	0.552^a
	HP1.2获取儿童常见意外伤害预防相关信息	7.375^a	56.000	0.612^a
理解	HP2.1.1知道儿童常见意外伤害的防范措施	6.811^a	56.000	0.597^a
	HP2.1.2知道儿童常见意外伤害的应对方法或急救措施	7.246^a	34.986	0.678^a
评价	HP3.1面对不同来源的儿童养育信息，思考信息可靠性	7.671^a	48.637	0.565^a
应用	HP4.1选择专业途径获取的信息为指导养育儿童	5.005^a	52.785	0.438^a
	HP4.2确保儿童家庭环境的安全性	6.009^a	46.972	0.515^a
注：HC为医疗服务，DP为疾病预防，HP为健康促进；a P < 0.01，b P < 0.05。

表 1 4～6岁儿童家长健康素养评估量表保留条目情况

2.2 效度 2.2.1 内容效度

本次研究在量表编制过程中，采取以下方法确保了量表的内容效度：（1）理论模型采用了EU WHO的健康素养整合模型，该整合模型较好地诠释了健康素养的定义及应具备的维度；（2）通过文献查阅和多次专家讨论，确保该量表能较全面地覆盖4～6岁儿童体格发育的关键内容；（3）通过Delphi专家咨询，科学地建立了4～6岁儿童家长健康素养的评价指标体系；（4）基于评价指标体系，量表条目编写参考了经信效度检验的HLS-EU-Q47量表和其他相关量表，并经项目组内部专家多次讨论确认。故本量表具备较好的内容效度。

2.2.2 结构效度（表2）

对项目分析后的35个条目采用最大似然法进行验证性因子分析，分别拟合医疗服务、疾病预防和健康促进3个分量表的结构模型，每个模型均含有获取、理解、评价和应用4个维度。模型结构拟合的结果见表2。

表 2 量表的验证性因子分析拟合结果

2.3 信度（表3）

全量表的Cronbach's α 系数为0.823，分半系数为0.834，重测信度为0.726。3个分量表的Cronbach's α 系数为0.641～0.717，分半系数为0.642～0.729，重测信度为0.666～0.718。

表 3 量表的信度分析结果

3 讨　论

关注儿童家长的健康素养，有利于家长更有效地应对儿童的健康问题，为儿童现在及未来的健康打下坚实基础。目前探讨与评价家长健康素养的研究多源于国外，国内鲜少涉及。评价工具多采取一般成人的健康素养量表，如《成年人医学素养快速评估》（Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine, REALM）^[14]，《成年人功能性健康素养测试》（Test of Functional Health Literacy in Adults, TOFHLA）^[15]，最新重要标识（Newest Vital Sign, NVS）^[16]等，但这些量表评价方法简单、评价维度单一，同时缺乏内容针对性，无法准确了解家长能否科学地养育该阶段儿童，最终导致无的放矢，难以开展相关的健康干预。Kumar等^[17]研制的《家长健康素养能力测试》（Parental Health Literacy Activities Test, PHLAT）虽可用于评价家长的健康素养，但它所测评的对象是13个月以下婴幼儿的家长，适用范围较窄。因此，开发适用于4～6岁儿童家长的健康素养评价工具是亟待解决的问题。

Nutbeam^[18]指出，健康素养测量工具的评价内容及工具的开发应依赖于该研究对健康素养的诠释，针对不同的定义应关注不同的测量内容。本次量表开发以EU WHO提出的成熟的健康素养模型为理论框架，从医疗服务、疾病预防和健康促进三大领域出发，结合获取、理解、评价、应用4个维度，较理想地反映了健康素养的真正内涵。在量表的内容上，本研究聚焦于4～6岁儿童体格发育的特点，通过前期大量文献查阅、专家小组讨论和Delphi专家咨询，较为全面地抓住了4～6岁儿童阶段家长应具备的素养，并形成了4～6岁儿童家长健康素养的评价指标体系。项目组根据指标体系，开发4～6岁儿童家长健康素养量表后，通过认知性访谈修改完善了量表。另外，本次量表条目编制主要参照了HLS-EU-Q47量表的题项设置，但经专家组讨论，考虑到中国的文化背景及理解维度的能力不同，对理解维度的题目多采用单选或多选题的设置方式，便于更好地评价对象在理解维度的真实素养情况。本次量表的编制过程具有较强的科学性。

通过分析量表的信度和效度水平，可判断量表优劣。本研究对经项目分析后所确定4～6岁儿童家长的健康素养量表（35个条目），从医疗服务、疾病预防、健康促进3个分量表出发进行信度和效度分析，由于本次量表编制有明确的理论框架为模型，故直接采用验证性因子分析进行结构效度分析。结果显示，本次研究编制的量表与EU WHO所提出的健康素养整合模型框架拟合良好，即其结构效度良好。其中，疾病预防分量表的模型拟合指标GFI为0.892，尽管低于本次研究设定的拟合良好标准，但有学者认为模型拟合时GFI > 0.85也是可接受的 ^[19]。另外，各分量表的内部一致性、分半信度和重测信度均达到0.6以上，且总量表的这3个信度指标均达到0.7以上，表明本量表的信度是可接受的。

本研究编制的4～6岁儿童家长健康素养量表信度、结构效度均可接受，表明可较好地评价家长健康素养水平。但研究也存在一些不足和局限，由于目前国内尚无针对儿童家长的健康素养评价量表，因此难以与其他进行比较分析其区分效度；另外，量表的获取、评价、应用维度的题项设置，因参考HLS-EU-47量表，故多通过自评方式考查，可能与实际的健康素养水平存在一定偏倚，今后仍需在进一步的广泛调查中不断改善。

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中国公共卫生 2018, Vol. 34 Issue (4): 531-535	PDF