慢性非传染性疾病已成为目前影响人类健康的重大公共卫生问题之一^[1]。高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病等这类无法治愈的慢性疾病不仅导致人体健康状况下降，而且给家庭带来灾难性的后果^{[2 – 3]}。云南省位于中国西南地区，是一个少数民族聚集的农业省份。本研究于2015年1 — 9月采用多阶段分层随机抽样方法抽取云南地区农村3 909户家庭，分析比较当地村民高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病4种慢性病对家庭经济的影响，探讨其影响因素。现将结果报告如下。

2015年1 — 9月采用多阶段分层随机抽样方法进行抽样。第1阶段：按人均国民生产总值（gross domestic product，GDP）将云南省129个县据经济发展水平分为好和差2个等级，分别从2个等级中随机抽取1个县，共抽取2个县；第2阶段：按经济水平将2个县各自的乡镇分为好和差2个层次，随机抽取每层中1个乡镇，共抽取4个乡镇；第3阶段：采用按比例概率抽样法（probability proportional sampling，PPS）对抽中的乡镇各抽取3个行政村，共抽取12个行政村；第4阶段：在12个行政村中各随机抽取330户家庭。共抽取3 960户农村家庭，被调查者自愿参加本研究，并签署知情同意书；最终以完成问卷调查和体格检查的3 909户为研究对象，问卷有效回收率为98.7 % 。在调查前、调查中、调查后均严格进行质量控制。

采用自制的调查问卷，调查员对调查对象进行一对一面访调查。内容包括一般人口学特征：年龄、性别、文化程度、婚姻状况、人均年收入、家庭食品性消费支出，医疗可及性（距离最近的卫生机构的距离）；4种慢性病（高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中）的患病情况、因这4种疾病的医疗支出（包括门诊费、住院费、药费、误工费、营养费、交通费和住宿费）等。

测量每个被调查者的血压和血糖值。高血压：要求被测者坐位休息5分钟后测量其右上臂血压，采用台式水银柱血压计测量血压，测量3次后取平均值，将收缩压≥140 mm Hg（1 mmHg = 0.133 3 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg或者不论调查时血压是否异常者既往确诊为高血压的患者或目前正在服用降压药均定义为高血压^[4]。糖尿病：采用罗氏快速血糖仪测量调查对象的空腹或餐后2 h末梢血血糖，将空腹血糖值≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖值≥11.1 mmol/L或不论调查时血糖是否异常者既往确诊为糖尿病的患者或目前正在服用降糖药均定义为糖尿病^[5]。冠心病和脑卒中的诊断标准为在当地乡镇卫生院或上级医院确诊者。家庭可支配能力：除去必要的生存性支出以后剩下的一个家庭可以支配的其他收入的总和。灾难性卫生支出：指一定时期内，家庭用于医疗的花费超过了家庭可支配能力的一定比重，对家庭正常消费造成灾难性影响，世界卫生组织以40 % 为界定标准^[6]。因病致贫：指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致家庭实际生活水平低于当地低保边缘家庭标准，导致严重的经济风险和生活水平下降，陷入贫困。贫困线取值为中国统计局界定标准农村居民人均纯收入2 300元/年，低于此值即为贫困^[7]。医疗服务可及性：将调查人群按步行至最近医疗机构的时间分为医疗服务可及性差和医疗服务可及性好两类；医疗服务可及性差为从家步行到最近的卫生院所用时间 > 30 min，医疗服务可及性好为从家步行到最近的卫生院所用时间 ≤ 30 min。

采用SPSS 17.0软件包进行统计分析，计数资料采用χ²检验；计量资料采用t检验，用 $ {\overline x}\pm s$ 表示；采用多因素logistic回归分析影响因素，P < 0.05差异有统计学意义。

共计调查3 960户家庭，发放5 040份问卷，收回有效问卷4 979份，3 909户家庭，应答率为98.7 % 。调查人群男性2 474人，女性2 505人，人均年收入为（6 985.6 ± 6 418.4）元；贫困人群813人，占16.3 % ；医疗可及性差者占21.7 % （1 080/4 979），医疗机构可及性好者占78.3 % （3 899/4 979 ）。

调查人群中男性和女性高血压、糖尿病和冠心病的患病率均无统计学意义（P > 0.05），而男性的脑卒中患病率高于女性（ χ² = 7.978，P < 0.01）；随着年龄增加，4种慢性病的患病率均升高（趋势性 χ²分别为398.737、36.089、112.471、20.174，P均 < 0.01）；贫困人群的高血压和冠心病的患病率高于非贫困人群（ P均 < 0.01）；而高血压的患病率随受教育程度的升高而降低（ χ² = 132.180，P < 0.01）；医疗可及性好者糖尿病的患病率高于差者（ P < 0.01）。

表 1

表 1 云南省农村4种慢性病的患病情况 特征 调查人数 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 n % n % n % n % 性别 男性 2 474 844 34.1 263 10.6 95 3.8 54a 2.2 女性 2 505 913 36.4 228 9.1 96 3.8 29 1.2 年龄（岁） 35～44 1 115 176a 15.8 68a 6.1 5a 0.4 8a 0.7 45～59 1 851 570 30.8 169 9.1 40 2.2 22 1.2 ≥60 2 013 1 011 50.2 254 12.6 146 7.3 53 2.6 贫困人群 否 3 096 1 372a 32.9 423 10.2 143a 3.4 63 1.5 是 813 385 47.4 68 8.4 48 5.9 20 2.5 文化程度 文盲 720 380a 52.8 74 10.3 35 4.9 15 2.1 小学 1 174 441 37.6 124 10.6 37 3.2 27 2.3 初中及以上 3 085 936 30.3 293 9.5 119 3.9 41 1.3 医疗可及性 好 3 899 1351 34.6 409a 10.5 145 3.7 63 1.6 差 1 080 406 37.6 82 7.6 46 4.3 20 1.9 　　注：各组内比较，a P<0.01

表 1 云南省农村4种慢性病的患病情况

在调查的家庭中，4种慢性病总的家庭灾难性卫生支出发生率为30.5 % ，总的因病致贫率为25.2 % ；其中因脑卒中导致的家庭灾难性卫生支出和因病致贫的发生率最高（分别为47 % 和42.2 %）。

表 2

表 2 云南省农村4种慢性病家庭灾难性卫生支出和因病致贫的发生情况 病种 患病家庭数 家庭灾难性卫生支出 因病致贫 家庭数 发生率（%） 家庭数 发生率（%） 高血压 1 015 258 25.4 201 19.8 糖尿病 221 87 39.4 79 35.7 冠心病 191 76 39.8 65 34.0 脑卒中 83 39 47.0 35 42.2 合计 1 510 460 30.5 380 25.2

表 2 云南省农村4种慢性病家庭灾难性卫生支出和因病致贫的发生情况

分别以家庭灾难性卫生支出和因病致贫发生与否（1 = 否，2 = 是）为因变量，以性别（1 = 男，2 = 女）、年龄（< 60岁为1，≥ 60岁为2）、婚姻状况（1 = 未婚，2 = 已婚及其他）、民族（1 = 汉族，2 = 少数民族），文化程度（0 = 文盲，1 = 小学及以上）、医疗机构可及性（1 = 差，2 = 好）、人均年收入（< 6 985.6元为1，≥ 6 985.6元为2）、高血压（1 = 否，2 = 是）、糖尿病（1 = 否，2 = 是）、冠心病（1 = 否，2 = 是）、脑卒中（1 = 否，2 = 是）11个因素作为自变量进行单因素分析。年龄、性别、人均年收入、文化程度、是否患有高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中8个因素差异有统计学意义，故将这8个因素作为可能的影响因素（见表3），进一步进行多因素logistic回归分析（见表4），控制了其他混杂因素后，患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、人均收入和年龄均是家庭灾难性卫生支出和因病致贫的影响因素，低收入家庭更容易发生家庭灾难性卫生支出和因病致贫；有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患者的家庭更易发生家庭灾难性卫生支出和因病致贫，有老年人的家庭也更易出现家庭灾难性卫生支出和因病致贫，其发生风险分别是没有老年人家庭的1.9和1.5倍。患高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中的患者家庭发生家庭灾难性卫生支出和因病致贫的风险分别是非患病家庭的3.5、3.1、6.2、9.9倍和3.8、2.4、4.8、7.2倍。

表 3

表 3 灾难性卫生支出和因病致贫影响因素的单因素分析 变量 家庭灾难性卫生支出 因病致贫 人数 % χ2值 P值 人数 % χ2值 P值 性别 1.27 0.26 2.21 0.14 　男性 181 7.3 176 7.1 　女性 163 6.5 152 6.1 年龄（岁） 156.66 0.00 89.77 0.00 　<60 95 3.2 114 3.8 　≥60 249 12.4 214 10.06 婚姻状况 5.35 0.02 1.66 0.20 　未婚 0 0 2 2.8 　已婚 344 7.0 326 6.6 民族 2.16 0.14 0.66 0.42 　汉族 324 7.1 306 6.7 　少数民族 20 5.1 22 5.6 医疗可及性 1.62 0.20 0.00 0.98 　好 260 6.7 257 6.6 　差 84 7.8 71 6.6 人均收入（元/年） 170.09 0.00 64.18 0.00 　<6 985.6 241 13.0 190 10.2 　≥6 985.6 103 3.3 138 4.4 高血压 255.2 0.00 235.1 0.00 　否 86 2.7 84 2.6 　是 258 14.7 244 13.9 糖尿病 98.97 0.00 79.92 0.00 　否 257 5.7 249 5.5 　是 87 17.7 79 16.1 冠心病 333.89 0.00 243.09 0.00 　否 268 5.6 263 5.5 　是 76 39.8 65 34.0 脑卒中 210.81 0.00 173.65 0.00 　否 305 6.2 293 6.0 　是 39 47.0 35 42.2

表 3 灾难性卫生支出和因病致贫影响因素的单因素分析

表 4

表 4 调查家庭发生灾难性卫生支出和因病致贫logistic分析 因素 参照组 家庭灾难性卫生支出 因病致贫 β $ S_{\bar x}$ Wald χ2 值 P 值 OR 值 95 % CI β $ S_{\bar x}$ Wald χ2 值 P 值 OR 值 95 % CI 年人均收入（元） 　≥6 985.6 < 6 985.6 – 1.4 0.1 93.0 0.0 0.3 0.2～0.3 – 0.7 0.1 26.4 0.0 0.5 0.4～0.7 年龄（岁） 　≥60 < 60 0.7 0.1 31.9 0.0 1.9 1.5～2.4 0.4 0.1 15.3 0.0 1.5 1.2～1.9 高血压 　是 否 1.3 0.1 80.9 0.0 3.5 2.7～4.6 1.3 0.1 92.3 0.0 3.8 2.9～5.0 糖尿病 　是 否 1.1 0.2 49.4 0.0 3.1 2.3～4.2 0.9 0.2 31.2 0.0 2.4 1.8～3.3 冠心病 　是 否 1.8 0.2 99.2 0.0 6.2 4.3～8.9 1.6 0.2 74.2 0.0 4.8 3.4～6.9 脑卒中 　是 否 2.3 0.3 72.3 0.0 9.9 5.8～16.8 2.0 0.3 58.8 0.0 7.2 4.3～11.9

表 4 调查家庭发生灾难性卫生支出和因病致贫logistic分析

本研究结果显示，云南省农村居民的高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中4种慢性病中以高血压的患病率（35.3 % ）最高，高于国内其他地区研究结果^[8]，具体原因有待进一步调查。本研究中，贫困人群占16.4 %，医疗可及性差者占21.7 %，文盲占14.5 %，说明当地的经济、文化和医疗依然处于较为落后的情况。

本研究结果还显示，因高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中4种慢性病导致的总家庭灾难性卫生支出和因病致贫发生率分别为30.5 % 和25.2 %，均高于全国平均水平^[9]，说明云南省农村居民家庭卫生支出负担相对较重。其中以脑卒中导致的家庭灾难性卫生支出发生率和因病致贫率最高（分别为47 % 和42.2 % ），高于山东的农村地区调查结果^[10]。同时脑卒中在我国居民死因中高居前列且既往的研究中其疾病经济负担亦是4种疾病中最重^[11]，提示脑卒中应列入慢性病中重点防控的疾病。

多因素分析结果显示，云南省农村人均年收入越高的家庭发生家庭灾难性卫生支出和因病致贫的可能性越小。这可能由于人均年收入越高，则家庭可支配的收入越高，发生灾难性卫生支出的可能性越小，与其他研究结果类似^{[12 – 13]}。提示应大力发展农村经济，增加农民就业机会，提高农村居民收入水平，增加家庭可支配收入。本研究结果亦发现，家庭成员中有老年人是灾难性卫生支出和因病致贫的强预测因子；家庭成员中因高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中这类慢性疾病住院，是导致灾难性卫生支出的主要原因，与其他研究结果一致^[14]。提示相关部门应该加大卫生领域的公共投入，完善医疗保障制度，特别是慢性病的大病医保制度的完善，例如针对老年人群和低收入家庭的医疗报销比例适当增高，按不同比例补偿，即“分档补偿”增高贫困群众补助力度，从而减少这部分居民卫生支出比重，降低家庭灾难性卫生支出和因病致贫发生的风险。