高效抗反转录病毒治疗（highly antiretroviral therapy，HAART）能有效提高艾滋病病毒感染者和艾滋病患者（human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome, HIV/AIDS）生存质量，减少病死率，延长生存时间^{[1 – 3]}，同时有研究表明高效抗反转录病毒治疗是预防HIV传播的重要措施^[4]。南京市自2004年下半年开始在全市开展艾滋病抗病毒治疗工作，为了解南京市接受抗病毒治疗的HIV/AIDS患者治疗后的生存情况，进一步提高南京市艾滋病抗病毒治疗工作的质量，减少艾滋病病毒的进一步传播，本研究对南京市2004 — 2016年接受抗病毒治疗的HIV/AIDS患者生存情况进行分析，随访截止时间为2016年6月30日，并探讨影响治疗患者死亡的危险因素。

2004年7月1日 — 2016年6月30日在南京市定点治疗医院首次接受艾滋病抗病毒治疗的成年HIV/AIDS患者，开始治疗时年龄 ≥ 15岁，有完整的基线信息和随访信息。资料来源于“中国疾病预防控制信息系统——艾滋病综合防治信息系统”，并对数据的各关键时间点的逻辑关系和病例的死亡原因进行核查。

采用回顾性队列研究方法，研究的起始事件：患者首次开始免费抗病毒治疗；起始时间：HIV/AIDS患者首次开始抗病毒治疗的日期；终点事件：因艾滋病相关疾病死亡，排除因吸毒过量、自杀、车祸、其他疾病等原因导致的死亡，随访期间内因艾滋病及相关疾病外的其他死亡、失访、转出、停药及存活在访的患者作为删失者。终点时间：存活且能随访到的患者以2016年6月30日为截止时间，失访者以最后1次随访时间为终点时间，停药者以停止抗病毒治疗的时间为终点时间。调查对象均知情同意。

采用SPSS 18.0软件进行数据分析。采用寿命表法计算研究对象的死亡概率、生存概率和累积生存率。以截至观察终点研究对象治疗的时间为因变量，可能影响死亡的各种因素为自变量，采用单因素和多因素Cox比例风险模型进行生存分析，Cox比例风险模型的生成采用基于偏最大似然估计的向前逐步回归法，模型选入和剔除变量的显著性水平为0.05和0.1。P < 0.05为差异有统计学意义。

共纳入2 523例研究对象，开始抗病毒治疗时的年龄中位数为32（IQR = 26～44）岁，最大年龄82岁，以男性（93.26 %）、本地（85.93 %）、未婚（50.65 %）、体质指数（body mass index，BMI）为18.5～23.9 kg/m²组（63.69 %）、同性性传播（73.17 %）为主，从确诊HIV抗体阳性到开始抗病毒治疗的时间中位数为2（IQR = 1～8）月，基线CD4⁺T淋巴细胞（CD4）计数中位数为271（IQR = 127～382）个/μL，接受抗病毒治疗时主要以WHO临床Ⅰ期为主（47.9 %），初始治疗方案以如替诺福韦（tenofovir, TDF）+ 拉米夫定（lamivudine, 3TC）+ 依法韦仑（efavirenz, EFV）/奈伟拉平（nevirapine, NVP）为主（50.81 %），2.58 %的患者最近1年患有肺结核，治疗前3个月无艾滋病相关疾病者居多（76.14 %），治疗时患者出现1～3个基线症状/体征者居多（46.33 %），大多数患者近7 d没有漏服过药物。南京市12个区中，患者主要集中在鼓楼、秦淮、江宁、玄武和栖霞5个区，占患者总数的65.5 %。

表 1

表 1 南京市2 523例接受抗病毒治疗患者基线情况及死亡危险因素单因素Cox比例风险模型分析 特征 例数 构成比（ %） β ${S_{\bar x}}$ Wald χ2值 HR值 95 % CI P值 性别 男性 2 353 93.26 1.00 女性 170 6.74 0.60 0.36 2.75 1.81 0.90～3.66 0.097 年龄（岁） < 25 493 19.54 26.20 1.00 < 0.001 25～49 1 662 65.87 1.73 0.72 5.73 5.66 1.37～23.38 0.017 ≥ 50 368 14.59 2.77 0.73 14.27 16.01 3.8～67.48 < 0.001 户籍 本地 2 168 85.93 1.00 外地 355 14.07 0.08 0.36 0.05 1.08 0.54～2.18 0.826 婚姻状况 未婚 1 278 50.65 17.31 1.00 0.001 已婚或同居 957 37.93 1.10 0.29 14.68 3.00 1.71～5.28 < 0.001 离异或分居 254 10.07 0.63 0.45 1.99 1.89 0.78～4.55 0.158 其他 34 1.35 1.71 0.63 7.42 5.54 1.62～18.97 0.006 BMI（kg/m2） < 18.5 280 11.10 42.87 1.00 < 0.001 18.5～23.9 1 607 63.69 – 1.50 0.28 29.30 0.22 0.13～0.38 < 0.001 ≥ 24 487 19.30 – 3.01 0.74 16.70 0.05 0.01～0.21 < 0.001 不详 149 5.91 – 0.26 0.35 0.54 0.77 0.39～1.54 0.461 感染途径 血液 24 0.95 30.26 1.00 < 0.001 同性性传播 1 864 73.88 – 1.97 0.54 13.26 0.14 0.05～0.40 < 0.001 异性性传播 571 22.63 – 1.02 0.54 3.53 0.36 0.13～1.04 0.060 其他 64 2.54 – 0.21 0.63 0.11 0.81 0.23～2.78 0.735 基线CD4水平（个/μL） ≤ 200 917 36.34 32.49 1.00 0.000 201～350 859 34.05 – 1.33 0.31 18.38 0.27 0.14～0.49 < 0.001 351～500 747 29.61 – 2.49 0.60 17.48 0.08 0.03～0.27 < 0.001 确证到开始治疗的时间（月） < 3 1 479 58.62 0.01 1.00 0.995 3～11 532 21.09 0.01 0.30 0.00 1.01 0.57～1.82 0.964 ≥ 12 512 20.29 – 0.02 0.31 0.00 0.98 0.54～1.78 0.945 WHO临床分期 Ⅰ 1 208 47.88 27.59 1.00 < 0.001 Ⅱ 733 29.05 0.80 0.36 5.01 2.23 1.10～4.48 0.025 Ⅲ 337 13.36 1.39 0.37 14.44 4.03 1.96～8.28 < 0.001 Ⅳ 245 9.71 1.79 0.36 24.39 6.00 2.95～12.21 < 0.001 近1年是否患结核 是 65 2.58 13.32 1.00 0.001 否 2 333 92.47 – 0.61 0.59 1.06 0.54 0.17～1.74 0.303 不详 125 4.95 0.55 0.65 0.72 1.73 0.49～6.13 0.395 治疗前3个月艾滋病相关疾病（个） 0 1 921 76.14 20.22 1.00 < 0.001 1 488 19.34 0.69 0.27 6.41 1.99 1.17～3.4 0.011 ≥ 2 114 4.52 1.47 0.34 18.35 4.35 2.22～8.52 < 0.001 基线症状/体征数（个） 0 1 057 41.90 19.79 1.00 < 0.001 1～3 1 169 46.33 1.17 0.35 10.96 3.23 1.61～6.47 0.001 ≥ 4 297 11.77 1.73 0.39 19.78 5.66 2.64～12.14 < 0.001 近7 d是否漏服抗病毒药物 否 2 439 96.67 1.00 是 84 3.33 0.99 0.38 6.75 2.70 1.28～5.72 0.009 是否出现毒副作用 否 1 571 62.27 1.00 是 952 37.73 0.59 0.25 5.52 1.81 1.1～2.97 0.019 耐药 否 2 456 97.34 1.00 是 67 2.66 – 0.25 0.72 0.12 0.78 0.19～3.20 0.730 初始治疗方案 D4T/AZT+ 3TC+NVP/EFV 1 206 47.80 10.81 1.00 0.005 TDF+3TC+EFV/NVP 1 282 50.81 – 0.55 0.28 4.01 0.58 0.34～0.99 0.045 其他 35 1.39 1.18 0.52 5.13 3.26 1.17～9.05 0.024

表 1 南京市2 523例接受抗病毒治疗患者基线情况及死亡危险因素单因素Cox比例风险模型分析

截至观察终点，研究对象中有92.1 %（2 324/2 523）仍在治疗，4.4 %（110/2 523）停药，0.4 %（10/2 523）死于艾滋病及相关疾病外的其他原因，0.4 %（9/2 523）转出，2.8 %（70/2 523）死于艾滋病相关疾病，病死率为1.49/100 人年（85.96/5 777.69）。2 523例研究对象随访时间中位数为20（IQR = 10～37）月，其中最短为0月，最长为139月，其中艾滋病相关疾病死亡患者随访时间中位数为8（IQR = 2.75～16.25）月，其他患者随访时间中位数为21（IQR = 10～37）月，2组差异有统计学意义（P < 0.001）。第1、2、5、7、12年的累积生存率分别为98.01 %、96.93 %、95.20 %、94.30 %和92.76 %，患者死亡主要集中在抗病毒治疗第1年，死亡43例，占全部死亡病例的61.43 %（43/70），中位生存期为11年。

表 2

表 2 南京市2 523例接受抗病毒治疗患者的生存状况分析 随访时间(年) 期初例数 删失例数 有效观察例数 死亡例数 死亡概率（%） 生存概率（%） 累积生存率（%） 累积生存率标准误 0 2 523 721 2 162.5 43 1.99 98.01 98.01 0.00 1 1 759 609 1 454.5 16 1.10 98.90 96.93 0.00 2 1 134 463 902.5 2 0.22 99.78 96.72 0.00 3 669 265 536.5 5 0.93 99.07 95.82 0.01 4 399 175 311.5 2 0.64 99.36 95.20 0.01 5 222 90 177 0 0.00 100.00 95.20 0.01 6 132 54 105 1 0.95 99.05 94.30 0.01 7 77 31 61.5 1 1.63 98.37 92.76 0.02 8 45 13 38.5 0 0.00 100.00 92.76 0.02 9 32 15 24.5 0 0.00 100.00 92.76 0.02 10 17 14 10 0 0.00 100.00 92.76 0.02 11 3 3 1.5 0 0.00 100.00 92.76 0.02

表 2 南京市2 523例接受抗病毒治疗患者的生存状况分析

单因素Cox比例风险模型分析结果显示：年龄、婚姻状况、BMI、感染途径、基线CD4水平、WHO临床分期、治疗前3个月艾滋病相关疾病数、基线症状/体征数、近7 d是否漏服抗病毒治疗药物、是否出现毒副作用、初始治疗方案是影响患者生存时间的可能危险因素。多因素Cox比例风险模型分析结果显示：25～49岁年龄组（HR = 4.48，95 % CI = 1.07～18.73），≥ 50岁年龄组（HR = 11.31，95 % CI = 2.62～48.87），基线有1～3个症状/体征（HR = 2.70，95 % CI = 1.35～5.43），基线有 ≥ 4个症状/体征（HR = 2.98，95 % CI = 1.37～6.50）的抗病毒治疗患者死亡风险较高；同性性传播（HR = 0.29, 95 % CI = 0.10～0.87），BMI 18.5～23.9 kg/m²（HR = 0.26，95 % CI = 0.15～0.45），BMI ≥ 24 kg/m²（HR = 0.06，95 % CI = 0.01～0.25），基线CD4计数201～351 个/μL（HR = 0.48，95 % CI = 0.26～0.91），基线CD4计数351～500 个/μL（HR = 0.23，95 % CI = 0.07～0.76）是患者死亡的保护因素，见表3。为进一步探讨因素之间可能存在的相互影响，对 ≥ 50岁年龄组和 < 50岁年龄组的患者，以基线CD4计数、基线症状/特征个数、WHO临床分期等作为比较因素进一步分析，结果显示：≥ 50岁年龄组患者基线CD4中位数较低（ M值分别为205个/μL和279个/μL，秩和检验P < 0.001），基线症状/体征个数中位数较高（ M值分别为2个和1个，秩和检验P < 0.001）。对血液传播和同性性传播途径的两组患者进一步分析结果显示：同性性传播途径患者基线CD4中位数较高（ M值分别为290个/μL和100个/μL，秩和检验P < 0.001）。对BMI值 < 18.5 kg/m ²和 ≥ 18.5 kg/m²的患者进一步分析结果显示：BMI值 ≥ 18.5 kg/m²的患者基线CD4中位数较高（M值分别为282个/μL和185个/μL，秩和检验P < 0.001）。

表 3

表 3 南京市2 523例接受抗病毒治疗患者死亡危险因素多因素Cox比例风险模型分析 特征 β ${S_{\bar x}}$ Wald χ2值 HR值 95 % CI P值 年龄（岁） < 25 19.01 1.00 < 0.001 25～49 1.50 0.73 4.22 4.48 1.07～18.73 0.040 ≥ 50 2.43 0.75 10.55 11.31 2.62～48.87 0.001 BMI（kg/m2） < 18.5 30.60 1.00 < 0.001 18.5～23.9 – 1.36 0.29 22.64 0.26 0.15～0.45 < 0.001 ≥ 24 – 2.87 0.75 14.74 0.06 0.01～0.25 < 0.001 不详 – 0.63 0.36 3.08 0.53 0.26～1.08 0.079 感染途径 血液 8.73 1.00 0.052 同性性传播 – 1.23 0.56 4.92 0.29 0.10～0.87 0.026 异性性传播 – 0.84 0.55 2.31 0.43 0.15～1.28 0.129 其他 – 0.27 0.64 0.18 0.76 0.22～2.68 0.670 基线CD4分组（个/μL） ≤ 200 9.59 1.00 0.003 201～350 – 0.72 0.32 5.14 0.48 0.26～0.91 0.023 351～500 – 1.48 0.61 5.85 0.23 0.07～0.76 0.016 基线症状/体征数（个） 0 9.79 1.00 0.004 1～3 0.99 0.36 8.58 2.70 1.35～5.43 0.005 ≥ 4 1.09 0.40 8.31 2.98 1.37～6.50 0.006

表 3 南京市2 523例接受抗病毒治疗患者死亡危险因素多因素Cox比例风险模型分析

南京市接受抗病毒治疗的2 523例成人HIV/AIDS患者流行病学特征描述结果显示：患者以男性、25～49岁青壮年、本地、未婚、同性性传播为主，这与江苏省疫情流程特征相似^[5]，提示男男性行为者（men who have sex with men, MSM）仍是加强宣传教育和行为干预的主要对象，在该人群推广扩大检测扩大治疗仍是南京市艾滋病防治工作的重点。2 523例研究对象病死率为病死率为1.49/100人年，低于河南省和山西省的研究结果^{[6 – 7]}。患者的第1、2、5、7、12年的累积生存率分别为98.01 %、96.93 %、95.20 %、94.30 %和92.76 %, 高于豆智慧等^[8]对全国2002 — 2014年接受HAART治疗的368 449例患者生存率（第1、5、10年累积生存率分别是92.2 %、80.5 %、69.6 %），也高于河南省^[7]、凉山彝族自治州^[9]、山西省^[6]和宁波市^[10]等地的研究结果，与辽宁省接受HAART的7 255例患者生存率相近^[11], 说明南京市抗病毒治疗效果显著。有研究表明和基于疾病预防控制中心提供的抗病毒治疗服务模式相比，基于定点治疗医院开展的抗病毒治疗模式能更好地降低死亡率^{[12 – 13]}，南京市自2004年起就由南京市第二医院承担全市HIV/AIDS患者的抗病毒治疗服务，而本研究中患者开始治疗时基线CD4计数中位数为271 个/μL，高于国内多项研究中治疗患者的基线水平^{[6, 8, 10]}，这些可能是南京市抗病毒治疗后患者生存率较高的原因之一。研究发现死亡患者主要集中在抗病毒治疗后的第1年，这与国内外研究结果一致^{[10, 14]}，提示开始抗病毒治疗后1年内是防止因艾滋病或相关疾病死亡的关键时期，应加强对患者的随访关怀、临床观察以及宣传教育工作。

多因素Cox比例风险模型结果显示开始HAART时年龄分组越大，尤其是 ≥ 50岁抗病毒治疗患者的死亡风险越高，和国内外多项研究结果一致^{[15 – 16]}，针对 ≥ 50岁老年人群开展的相关生存分析研究结果^{[17 – 18]}显示，老年患者死亡风险上升主要与治疗时基线免疫水平较低及出现机会性感染有关。本研究发现，和 < 50岁年龄组患者相比，≥ 50岁患者基线CD4中位数较低，基线症状/体征个数中位数较高，提示老年患者治疗时免疫水平差，伴随基线症状可能是死亡风险升高的原因。本研究认为BMI值 < 18.5 kg/m ²是抗病毒治疗患者死亡的危险因素，与张继红^[10]、姚书杰^[11]和Sieleunou等^[19]的研究结果一致，Blashill等^[20]研究指出超重或肥胖的MSM感染者，进行HAART后，CD4水平恢复和病毒载量抑制情况明显较好，Yuh等^[21]对4 311例抗病毒治疗患者治疗前后BMI变化情况与HAART生存的关联性进行分析，发现治疗后体重增加病死率明显降低，而治疗后体重增加对生存率的提高程度取决于治疗的基线BMI值，这些可能是BMI值较低者死亡风险增高的原因。研究同时发现BMI值 ≥ 18.5 kg/m²的患者基线CD4中位数较高，提示BMI值较高者开始治疗时的免疫水平较高可能是其死亡风险较低的原因。单因素和多因素Cox比例风险模型分析结果显示，和血液传播途径相比，同性性传播途径是治疗患者死亡的保护因素，这与河南省^[7]、宁波市^[10]等地的研究结果一致，也与Yan等^[22]对江苏省2004 — 2010接受HAART患者的研究结论相似，本研究得到与血液传播相比，同性性传播的患者基线CD4水平较高，这也提示南京市近年来通过在男男性行为者中开展艾滋病扩大检测扩大治疗工作，促进了MSM感染者的早期发现及早期治疗，这可能对降低同性性传播患者死亡风险较低有一定的效果。研究发现基线症状数较多者死亡风险较高，与河南省^[7]、山西省^[6]和开封市^[23]等地的研究结果相似，研究同时发现CD4水平较高者死亡风险较低，这与国内外多项生存分析研究^{[6 – 10, 24 – 26]}结果相似，均提示不断扩大HIV检测筛查以期早期发现HIV感染者并促进其早治疗仍应成为目前南京市抗病毒治疗工作关注的重点。

综上所述，南京市HIV/AIDS患者抗病毒治疗效果显著，治疗后生存率较高。开始治疗时年龄 ≥ 50岁、出现艾滋病相关症状/体征、血液传播途径患者、BMI较低、基线CD4计数较低的HIV/AIDS患者死亡风险较高，加强对上述患者的随访关怀和临床观察是提高治疗效果，降低病死率的重要措施。