自2013年3月全球首次报道中国上海、安徽发现人感染H7N9禽流感病例后，人感染H7N9禽流感病例在全世界引起广泛关注^[1]。随后上海、安徽、江苏和浙江等东南沿海长三角、珠三角地区陆续发现病例，多数病例以重症肺炎为主要特征，并出现了较多的死亡病例。2014年以后发病地区不断扩大，逐渐由南向北蔓延，北京、吉林先后发现本地感染病例^[2]。直至2016年6月14日，辽宁省沈阳市报告了1例人感染H7N9禽流感确诊病例，成为辽宁省首例本地感染病例。沈阳市疾病预防控制中心对此开展了流行病学调查和防控工作。结果报告如下。

由辽宁省沈阳市疾病预防控制中心专业人员对病例开展流行病学调查，收集其就诊的全部门诊和住院病历，对其密切接触者进行追踪调查，确认并开展医学观察，对涉及的外环境进行调查。

按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》^[3]中“人感染H7N9禽流感流行病学调查方案”的要求，采用人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表进行个案调查，内容包括病例一般情况、居住环境与暴露情况、家禽饲养情况、生活习惯与既往健康史、发病前暴露情况、密切接触者情况等。病原学检测采用RNeasy Mini Kit总RNA提取试剂盒（德国QIAGEN公司）进行病毒RNA的提取，应用实时荧光定量聚合酶链反应（real-time polymerase chain reaction，real-time PCR）进行病毒亚型鉴定。咽拭子标本由沈阳市疾病预防控制中心国家流感网络实验室采用聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）进行H7N9核酸检测。所有阳性标本均送至辽宁省疾病预防控制中心复核确认。

病例67岁，男性，汉族，已婚，为退休职工，居住在沈阳市铁西区重工街某社区。20年前曾因咳血入住胸科医院，原因不明，否认肝炎、结核、高血压、冠心病等疾病史。吸烟40年，每日40支；饮酒10年，每日1两白酒。患者2016年6月5日发热37.7 ℃，伴畏寒、乏力、周身不适、食欲差，在家中口服罗红霉素和间断口服布洛芬及扑热息痛，体温波动在37.7～38.4 ℃未退。6月7日起出现咳嗽、咳痰，痰为黄色粘液，无臭味，为进一步诊治前往沈阳医学院附属中心医院感染门诊就诊。临床实验室结果为：白细胞3.1 × 10⁹/L，血小板115 × 10⁹/L；辅助检查显示：氧分压60 mm Hg, 钠：123 mmol/L, 氯：88 mmol/L；胸部CT显示：左肺上叶舌段炎症，双肺局限性气肿，肺大泡，双肺陈旧性病变，诊断为细菌性肺炎、低氧血症、低钠低氯血症。予以左氧氟沙星抗感染治疗1 d，体温未退，6月8日以“发热4 d，咳嗽咳痰1 d”为主诉入住感染科病房。6月9日以“肺炎”转入呼吸科病房，停用头孢唑啉，改用美罗培南，出现腹泻，排黄绿色稀水便，日10余次，无腹痛。6月10日患者持续高热，咳鲜血1次，约50 mL，后咳咖啡色稀薄痰液，体温最高40 ℃，自觉胸闷气短症状较前加重，于14时转入ICU病房，查体：呼吸略急促，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音弱，可闻及少量水泡音；11日启用达菲、伏立康唑、泰能药物治疗。6月12日医生询问病史中发现患者有病死禽接触史，怀疑“禽流感”报告辖区疾病预防控制中心。6月14日经国家、省、市疾病预防控制中心复核，结果为H7N9阳性，确诊为人感染H7N9禽流感。6月15日转院至沈阳市传染病院隔离病房，按照省专家组治疗方案给予抗感染、抗病毒、激素治疗，化验C–反应蛋白、降钙素原均较高，感染迹象明显，血尿素氮、肌酐持续升高考虑肾功能受损严重。6月17日双侧胸腔积液，引流血性积液，肺实质进行性加重。经多日抢救无效，病例于6月21日9时发病17 d后因呼吸衰竭死亡。

病例居住楼为7层楼，共4个单元，居住地有社区居民1 500户，楼下有1个公用花园，附近5户居民的6个鸡舍散布在花园内，共有16只散养鸡，均在小区附近农贸市场早市购买。病例发病前1周在农贸市场早市购买3只小鸡，发病前2～3 d有1只小鸡病死，病死鸡被扔掉，剩余2只小鸡有1只出现腹泻症状，患者自行给病鸡灌药治疗后治愈。其他4户养殖家庭内未出现病死鸡情况。病例发病前无外地旅游史。

根据现场流行病学调查结果，确定患者发病后接触的人员（无有效卫生学防护）和病禽接触人员为密切接触者，分别为患者家属4人、医院医护人员64人、同病房病人34人、病禽接触者17人，共计119人。由社区卫生服务中心和医院实施为期7 d的医学健康观察，未出现健康异常。采集其中85份血样标本，抗体检测均为阴性。

6月12日沈阳市疾病预防控制中心采集病例咽拭子2份，流感病毒通用引物检测阴性。6月13日再次采集病例下呼吸道痰液开展核酸PCR检测为H7N9禽流感病毒核酸阳性，14日辽宁省疾病预防控制中心和国家疾病预防控制中心实验室复核检测均为阳性，结果一致。

6月15日采集小区花园内活禽养殖环境样本，包括鸡粪便、鸡笼内板材涂抹物、鸡食槽涂抹物、鸡蛋表面涂抹物11份，采集扑杀鸡咽拭子、鸡肛拭子4份，PCR检测H7N9核酸均为阴性。6月17日和28日在事发地和周边小区散养鸡户强化监测外环境采样31份，PCR检测H7N9核酸全部为阴性。

疫情发生后，病例居住区6所二级及以上医院开展为期2周的强化应急监测，监测对象为流感样病例以及住院严重急性呼吸道感染病例，上报流感样病例662例，采集22份呼吸道标本进行实验室检测，未发现人感染H7N9禽流感阳性病例。

本次调查的人感染H7N9禽流感病例为男性，年龄67岁，有多年吸烟和饮酒史，发病前居住在本市城区，无外出旅行史，发病前有病死禽暴露史，病情危重且进展快，密切接触者多但无续发病例。综合流行病学调查、临床表现和实验室检测结果，依据《人感染H7N9禽流感诊疗方案》（2014版）^[4]，确定为辽宁省首例本地感染人感染H7N9禽流感确诊病例，定性为一起人感染H7N9禽流感较大级突发公共卫生事件。病例发现后，卫生和农业部门立即开展了相关场所的终末消毒工作，并及时进行了网络直报、密切接触者健康监测、禽类捕杀、健康宣传、风险评估以及媒体沟通等一系列工作，为疫情控制工作提供了有力保障。

辽宁省既往无人感染禽流感疫情，疫情地区分布主要集中在中国南方地区，每年疫情的发现均随着季节由南向北迁移，2014年吉林省长春市率先在东北地区报告发现本地病例^[2]，直至2016年6月沈阳市发现本地感染病例，地理空间流行趋势填补了在辽宁省这一地区的空白。据文献报道，H7N9禽流感病毒是一种新型禽流感病毒，基因来自野鸟和鸡群的基因重配，可能是欧亚大陆迁徙野鸟与中国南方鸡群等发生基因重配^[5]，有 > 80 %的病例发病前有病死禽和活禽市场接触史 ^{[1, 6]}。本次调查病例发病前无外出史，曾去过活禽市场购买活禽，并处理过病死家禽，虽然在外环境和养殖的家禽中未检测出H7N9禽流感病毒，仍排除不了接触家禽感染发病的风险。有研究表明，国内发生疫情地区的外环境监测阳性率也较低^{[7 – 8]}，提示相关部门应加强外环境禽流感病毒监测。

本病例潜伏期3 d，早期临床表现为发热、咳嗽、咳痰等“感冒”症状，对抗菌药和退热药无效；4 d后出现腹泻、黄绿色稀水便、肺炎肺实质改变、外周血白细胞计数和血小板计数降低、心肌酶升高；发病第5 d持续高热继而发生急性呼吸窘迫综合征，出现咳血、血性胸腔积水，发病17 d后患者因多器官衰竭死亡。

男性 ≥ 65岁老年人是H7N9禽流感感染的高危人群^{[9 – 10]}。本病例同为男性高龄老年人，与杭州等地^{[9, 11]}人群分布一致。人群易感性可能与免疫力和暴露接触机会有关，凡在人群中流行的急性传染病，老年人较年轻人均有较强的免疫力，只有新发传染病，老年人免疫力低下，加之患有基础性疾病易受感染发病。因此，早发现、早诊断、早治疗是有效防控、提高治愈率、减少死亡的关键。从患者发病到确诊达10 d，与患者就诊时隐瞒接触史、医务人员对该病缺乏必要的警惕有关，因此发现时间晚、诊断不及时、特效抗病毒药达菲使用晚，从而延误了最佳的治疗时机。同时，频繁更换病房导致患者住院期间接触大量无有效防护的医护人员、同病房病人及陪护人员，但经过为期7 d的医学观察，未在密切接触人群中发现相同病例，证实了该病毒人际间传播能力较低。

规范活禽养殖和活禽市场管理是切断传播途径的有效手段。建议城市管理部门和物业公司落实《沈阳市城市环境卫生管理条例》第十一条规定“不准在中心市区饲养家禽、家畜”。同时，还应在城区严禁活禽养殖，减少居民与活禽的接触。借鉴疫情高发省浙江^[6]等地的防控经验，关闭活禽交易市场、暂停农贸市场活禽交易、加强活禽加工场所的消毒和监测、开展活禽交易人员的健康宣传和健康监测，是及早发现和控制疫情的有力措施。

综上所述，辽宁省首例人感染H7N9禽流感本地感染病例证实了该地区外环境和禽类中可能存在H7N9禽流感病毒，面临的人感染H7N9禽流感防控工作形势严峻。各级医疗卫生机构要提高防范意识，落实流感样病例和不明原因肺炎的监测、排查和救治工作，做好个人防护物资、试剂和特效药物的储备，开展人感染H7N9禽流感防治知识培训，加强个人卫生防护，以便及早、及时地发现病人并采取有效地预防干预措施。