膳食模式是指日常饮食中的各种食物以不同的形式进行组合^[1]。因整体膳食对疾病发生风险的作用较单一的食物或营养素更有预测意义且更易于公众理解，便于转化为实际行为的改善^[2]，近年来国内外学者对膳食模式与营养性疾病间关系的研究逐渐增加，目前国际公认度较高的几类膳食模式有动物型膳食、植物型膳食、地中海膳食、高血压防治计划膳食（Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH）等^[3]。糖尿病前期包括空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）、糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）以及IFG合并IGT^[4]。中国流行病学调查数据显示，糖尿病前期患者高达15.5 %，其中单纯餐后血糖升高即IGT占70.7 %^[5]。一项在黑龙江大庆市进行的20年随访研究结果显示，有92.8 %未进行干预的IGT个体进展为2型糖尿病^[6]。因此，加强糖尿病前期的病因研究，积极开展一级预防，是降低糖尿病危害的重要措施之一。近年来我国关于各地膳食与糖尿病患病的研究较多，但对糖尿病前期的研究较少。为了解江苏省成年居民不同膳食模式对糖尿病前期患病影响，为采用合理膳食模式干预糖尿病患病提供参考依据，本研究采用多阶段整群随机抽样方法于2014年5月 — 2015年12月在江苏省抽取1 865名成年非糖尿病居民进行问卷调查、体格检查和实验室检测；采用因子分析法建立膳食模式，并应用logistic回归模型分析不同膳食模式对糖尿病前期患病的影响。结果报告如下。

采用多阶段整群随机抽样方法，在江苏省苏南、苏中、苏北的慢性病及其危险因素监测点中各随机抽取1个监测点，每个监测点按人口规模成比例的整群（probability proportionate to size，PPS）抽样方法^[7]各随机抽取4个乡镇/街道，每个乡镇/街道采用PPS抽样方法^[7]各随机抽取3个村/居委会，每个村/居委会各随机抽取60户，每户用KISH表法^[8]随机抽取1名 ≥ 18岁成年居民进行问卷调查、体格检查和实验室检测。本次共调查2 160名 ≥ 18岁成年居民，剔除132例自报糖尿病者、97例新诊断糖尿病者和66名膳食信息填写不完整者后，最终将1 865名非糖尿病成年居民纳入分析。所有调查对象均签署了知情同意书。

（1）问卷调查：采用自行设计调查问卷，由经过统一培训考核合格的调查员进行面访调查。内容包括性别、年龄、居住地、吸烟情况、饮酒情况、父母是否患糖尿病、膳食信息等。其中，膳食信息通过食物频率和食用量展示不同种类食物的标准单位模型来帮助调查者回忆食物消费量^[9]。（2）体格检查：由统一培训的体检人员进行身高、体重和血压的测量，并计算体质指数 = 体重（kg）/身高²（m²）。其中，身高采用最大量程2.0 m、精确度0.1 cm的身高计测量；体重采用最大量程150 kg、精确度0.1 kg的电子体重计测量；血压采用欧姆龙HEM–7207电子血压计[欧姆龙（大连）有限公司]进行测量，以3次测量平均值作为最终血压值。根据中国肥胖问题工作组标准^[10]，体质指数 ≤ 18.49 kg/m²为体重过轻，18.50～23.99 kg/m²为正常体重，24.00～27.99 kg/m²2为超重，≥ 28.00 kg/m²为肥胖。高血压为收缩压 ≥ 140 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 3 kPa）和/或舒张压 ≥ 90 mm Hg^[11]。（3）实验室检测：抽取清晨空腹静脉血和服糖后静脉血各4～5 mL，送经考核合格的监测点实验室和江苏省疾病预防控制中心实验室进行空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、口服葡萄糖耐量（oral glucose tolerance test，OGTT）、总胆固醇（ total cholesterol，TC）、甘油三酯（ triglyceride，TG） 、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）等指标的检测。参照中国2型糖尿病防治指南（2010）^[12]，FPG ≥ 7.0 mmol/L或OGTT ≥ 11.1 mmol/L为糖尿病；IFG（FPG在5.6～6.9 mmol/L但OGTT < 7.8 mmol/L）、IGT（OGTT在7.8～11.0 mmol/L但FPG < 5.6 mmol/L）或IFG合并IGT（FPG在5.6～6.9 mmol/L且OGTT在7.8～11.0 mmol/L）为糖尿病前期。血清TC ≥ 6.22 mmol/L和/或HDL-C < 1.04 mmol/L和/或LDL-C ≥ 4.14 mmol /L和/或TG ≥ 2.26 mmol /L为血脂异常 ^[13]。

采用Epi Data 3.5双录入数据，应用SPSS 21.0统计软件进行一般描述性分析、χ²检验、因子分析、单因素和多因素logistic回归分析。本研究采用因子分析法建立膳食模式，以特征根 > 1及方差累积贡献率作为入选公因子的标准，根据因子负荷数值的大小及其组合特点划分并命名膳食模式，并为避免极端值影响，将每种膳食模式的因子得分按四分位数由低到高分为T1、T2、T3、T4等4组进行比较。检验水准为双侧检验 α = 0.05。

江苏省1 865名成年居民中，男性810人（43.4 %），女性1 055人（56.6 %）；年龄18～34岁386人（20.7 %），35～44岁447人（24.0 %），45～54岁419人（22.4 %），55～64岁352人（18.9 %），≥ 65岁261人（14.0 %）；居住在城市1 072人（57.5 %），农村793人（42.5 %）；不吸烟者1 405人（75.3 %），非每天吸烟者85人（4.6 %），每天吸烟者375人（20.1 %）；不饮酒者1 102人（59.1 %），过去30 d前饮酒者182人（9.8 %），过去30 d内饮酒者581人（31.1 %）；父母未患糖尿病者1 725人（92.5 %），父母患糖尿病者140人（7.5 %）。

江苏省1 865名成年居民中，糖尿病前期患者315例，糖尿病前期患病率为16.9 %。江苏省不同特征成年居民比较，不同性别、年龄、居住地、吸烟情况、饮酒情况、体质指数及是否高血压、是否血脂异常、父母是否患糖尿病成年居民糖尿病前期患病情况差异均有统计学意义（均P < 0.001）。

表 1

表 1 江苏省不同特征成年居民糖尿病前期患病情况比较 特征 调查人数 糖尿病前期患病数 糖尿病前期患病率（%） χ2值 P值 性别 男性 810 150 18.5 32.185 < 0.001 女性 1 055 165 15.6 年龄（岁） 18～34 386 47 12.2 55.619 < 0.001 35～44 447 74 16.6 45～54 419 86 20.5 55～64 352 60 17.0 ≥ 65 261 48 18.4 居住地 城市 1 072 203 18.9 41.738 < 0.001 农村 793 112 14.1 吸烟情况 不吸烟 1 405 230 16.4 1 548.204 < 0.001 不是每天吸烟 85 14 16.5 每天吸烟 375 71 18.9 饮酒情况 不饮酒 1 102 164 14.9 684.741 < 0.001 过去30 d前饮酒 182 25 13.7 过去30 d内饮酒 581 126 21.7 父母是否患糖尿病 否 1 725 277 16.1 1 347.038 < 0.001 是 140 38 27.1 体质指数a 体重过轻 61 6 9.8 1 065.019 < 0.001 正常体重 916 128 14.0 超重 694 138 19.9 肥胖 189 43 22.8 是否高血压a 否 1 129 178 15.8 155.581 < 0.001 是 609 123 20.2 是否血脂异常a 否 1 266 181 14.3 239.391 < 0.001 是 598 134 22.4 　　注：a数据有缺失。

表 1 江苏省不同特征成年居民糖尿病前期患病情况比较

因子分析结果显示，KMO检验值为0.675，Bartlett's球形检验差异有统计学意义（χ²_近似 = 1 966.640，P < 0.001），适宜进行因子分析。最终提取出动物型膳食、健康型膳食、传统型膳食、淀粉类植物型膳食等4种膳食模式，累计方差贡献率为54.000 %。其中，动物型膳食模式以肉类为主；健康型膳食模式以新鲜果蔬和蛋奶类为主；传统型膳食模式以米面和蔬菜为主，水产和肉类为辅；淀粉类植物型膳食模式以米面、薯类等碳水化合物含量丰富的主食或植物为主。

表 2

表 2 膳食模式及其因子负荷 项目 动物型膳食模式 健康型膳食模式 传统型膳食模式 淀粉类植物型膳食模式 　　食物 因子负荷 　　食物 因子负荷 　　食物 因子负荷 　　食物 因子负荷 　　畜肉 0.611 　　新鲜水果 0.464 　　米面 0.676 　　薯类 0.517 　　禽肉 0.608 　　新鲜蔬菜 0.456 　　新鲜蔬菜 0.646 　　米面 0.473 　　猪肉 0.445 　　蛋类 0.469 　　猪肉 0.284 　　豆制品 0.448 　　蛋类 0.520 　　奶制品 0.456 　　水产 0.273 　　蛋类 0.085 　　水产 0.361 　　豆制品 0.139 　　禽肉 0.134 　　畜肉 – 0.022 　　新鲜蔬菜 0.015 　　米面 0.183 　　新鲜水果 0.004 　　奶制品 – 0.120 　　米面 – 0.036 　　猪肉 – 0.120 　　奶制品 – 0.180 　　猪肉 – 0.343 特征根 2.284 1.474 1.190 0.991 方差贡献率（%） 20.768 13.400 10.821 9.011 累积方差贡献率（%） 20.768 34.168 44.989 54.000

表 2 膳食模式及其因子负荷

以是否糖尿病前期患病为因变量（0 = 否，1 = 是），将4种膳食模式因子得分按四分位法分为T1、T2、T3、T4等4个水平，对每种膳食模式分别进行单因素logistic回归分析，结果显示，动物型膳食模式是江苏省成年居民糖尿病前期患病的危险因素，健康型膳食模式是江苏省成年居民糖尿病前期患病的保护因素。多因素logistic回归分析结果显示，在调整了性别、年龄、居住地、吸烟情况、饮酒情况、父母是否患糖尿病、体质指数、是否高血压、是否血脂异常等混杂因素后，健康型膳食是江苏省成年居民糖尿病前期患病的保护因素，因子得分处于T3水平居民糖尿病前期患病风险为因子得分处于T1水平居民的0.689倍（OR = 0.689，95 % CI = 0.481～0.986，P = 0.042），因子得分处于T4水平居民糖尿病前期患病风险为因子得分处于T1水平居民的0.518倍（OR = 0.518，95 % CI = 0.356～0.756，P = 0.001）。

表 3

表 3 江苏省成年居民不同膳食模式对糖尿病前期患病影响单因素logistic回归分析 膳食模式 分组 调查人数 糖尿病前期患病数 糖尿病前期患病率（%） P值 OR值 95 % CI 动物型膳食 T1 466 65 20.6 0.024 1.000 T2 467 69 21.9 0.719 1.070 0.742～1.542 T3 466 85 27.0 0.075 1.376 0.968～1.957 T4 466 96 30.5 0.008 1.601 1.134～2.260 健康型膳食 T1 466 95 30.2 0.005 1.000 T2 467 89 28.3 0.610 0.919 0.666～1.270 T3 466 74 23.5 0.075 0.737 0.527～1.031 T4 466 57 18.1 0.001 0.544 0.381～0.778 传统型膳食 T1 466 71 22.5 0.143 1.000 T2 468 69 21.9 0.833 0.962 0.672～1.378 T3 465 83 26.3 0.284 1.209 0.855～1.710 T4 466 92 29.2 0.071 1.369 0.974～1.923 淀粉类植物型膳食 T1 466 66 21.0 0.242 1.000 T2 467 89 28.3 0.045 1.427 1.008～2.021 T3 466 78 24.8 0.277 1.218 0.853～1.740 T4 466 82 26.0 0.152 1.294 0.909～1.842

表 3 江苏省成年居民不同膳食模式对糖尿病前期患病影响单因素logistic回归分析

本研究结果显示，江苏省成年居民糖尿病前期患病率为16.9 %，略高于全国数据（15.5 %）^[5]，但十分接近。本研究通过因子分析获得江苏省成年居民的主要4种膳食模式为动物型膳食模式、健康型膳食模式、传统型膳食模式、淀粉类植物型膳食模式，与邓珍妮等^[14]调查中江苏省南京市居民膳食模式（调味品模式、动植物蛋白模式、传统健康模式、甜品模式、饮酒模式），余方琳等^[2]调查中福建省居民膳食模式（动物性模式、植物性模式、优质蛋白模式、油炸食品模式）和朱琳^[15]调查中河南省洛阳市居民膳食模式（动物食物模式、饮料模式、植物食物模式、奶豆糕点模式、油炸食品蛋类模式）有所差异，由此可见，中国各地区饮食习惯存在一定差异，且膳食模式丰富多样。

经单因素和多因素logistic回归分析发现，不同于余方琳等^[2]研究发现植物性模式为患糖尿病的保护因素，本研究中的植物型膳食与糖尿病前期患病无明显相关，这可能与本研究中的植物型膳食以淀粉类植物为主，含糖量较高有关。而本研究中新鲜果蔬及蛋奶类食物因子负荷较高的健康型膳食可降低糖尿病前期的患病风险，这一结果与国内外相关研究结果均一致^{[16 – 17]}，也与余方琳等^[2]研究结果相似。Hamer等^[18]汇总了9项研究以评估膳食抗氧化物质的摄入与糖尿病发生的风险，结果显示，增加抗氧化物的摄入能使2型糖尿病发生的风险降低13 %，主要归因于维生素E和类胡萝卜素。一项欧洲前瞻性研究显示，血清维生素C含量和2型糖尿病患病风险呈极显著负相关，血清维生素C水平最高者较最低者患糖尿病风险低62 %^[19]。

本研究的优势在于通过因子分析建模得到的健康型膳食模式以果蔬、蛋奶类为主，与1997年美国研究发展出的DASH饮食十分相似，DASH饮食指日常膳食中摄入足量水果、蔬菜、低脂（或脱脂）奶以维持足够的钾、镁、钙等离子的摄取，并尽量减少饮食中油脂量（特别是富含饱和脂肪酸的动物性油脂）来有效地降低血压^[20]。有研究显示，坚持DASH饮食对于体质指数的控制及胰岛素代谢也有益处^[21]。而本研究中富含果蔬类食物的健康型膳食模式是江苏省成年居民糖尿病前期患病的保护因素，与国外研究显示水果和蔬菜的摄入有助于糖尿病的一级和二级预防的结论一致^[22]。美国一项针对男性的大型前瞻性调查也显示，以蔬菜、水果、水产为主的膳食模式可明显降低糖尿病的患病风险^[23]，虽然与本研究略有不同，但均以果蔬为主。另一优势在于本研究中采用的膳食摄入调查方法 ——食物频率表法，能反映食物摄入的群体状况，且相较于以3 d摄入量进行定量和估计的称重法，更能代表日常的膳食摄入情况，也更适于流行病学的研究^[2]。本研究的局限性在于因子分析法是以收集到的现有数据信息为基础，不参照或依赖任何已有知识，因而得到的膳食模式未必“最优”或适于推广到不同人群，且此法对于膳食模式的划分有一定程度的主观性，因此后期可尝试随机抽样进行敏感性分析用以检验其稳健性和拟合情况^[24]。

综上所述，健康型膳食模式可降低江苏省成年居民糖尿病前期患病风险。因此，今后应更加关注居民的饮食健康，建议居民多摄食新鲜果蔬以降低糖尿病前期发病风险，从而降低糖尿病的发病风险。