后人口转变时期，中国人口的快速老龄化为我国卫生工作实现从人口控制向全程人口服务与管理转型提供了契机。临终关怀是这一时期构建对人生命全过程提供优质健康服务工作体系不可缺少的一部分^[1]。由于政府提供的救助福利有限而居家养老受多种因素影响^[2]，我国的临终关怀发展正处于瓶颈期，从全国范围来看，中国 ≥ 60岁的老年人卫生服务需求较大^[3]，不同区域的医疗机构数量对老年人健康状况有所影响^[4]，目前上海市的临终关怀发展领先于其他一线城市，对临终关怀机构的资源和服务现状有较深入的研究；而在老龄化加速的广州，临终关怀的发展较为缓慢，研究更显薄弱。基于此，于2016年9 — 11月对广东省广州市13家开展临终关怀服务机构的资源现状进行调查，分析其存在的问题和影响因素，为推动广州市临终关怀事业的发展提出建议与对策。

在广州市范围内选取开展临终关怀服务的13家卫生机构进行人力及设备资源的现状调查，分别分布在越秀区、荔湾区、海珠区、天河区、番禺区及白云区。

采取结构式问卷调查方法，对广州市13家开展临终关怀服务的卫生机构进行现状调查。调查内容包括医疗机构的基本设置，如床位、科室设置、设备资源及人员配置等；临终关怀人员设置，如人员构成、培训情况等；临终病人收治情况，如临终病人数、死因顺位和探视情况等3个部分。由经过培训的课题小组成员发放问卷，由卫生机构负责人或临床医护工作者填写问卷，现场收回，回收率为100 %。

采用SPSS18.0 软件进行分析。

13家医疗机构中包括白云区4家，越秀区3家，天河区和番禺区各2家，荔湾区及海珠区各1家。其中综合医院5家，社区卫生服务中心4家，护理院4家；共有医护人员1 259人，其中执业医生492人，注册护士767人。各机构医护人员数量因机构规模不同而有所差异：白云区职业医生272人，注册护士523人；番禺区执业医生17人，注册护士24人；海珠区执业医生55人，注册护士61人；荔湾区执业医生28人，注册护士30人；天河区执业医生10人，注册护士13人；越秀区执业医生110人，注册护士116人。

13家医疗机构中，4家机构设有临终关怀科，9家机构设有临终关怀病床，共开放床位2 437张，临终病床672张，临终病床约占总床位的27.6 %。各区临终关怀病床数和占床位数的比例有所不同。白云区的开放床位数1 669张，临终关怀病床数165张，占9.89 %；番禺区的开放床位数157张，临终关怀病床数122张，占77.7 %；荔湾区的开放床位数50张，临终关怀病床数50张，占100 %；天河区的开放床位数100张，临终关怀病床数10张，占10 %；海珠区的开放床位数103张，临终关怀病床数31张，占10.68 %；越秀区的开放床位数358张，临终关怀病床数294张，占82.12 %。其中，临终病床使用率 > 90 %的机构有4家，占33.33 %；使用率在81 %～90 %及71 %～80 %的机构各1家；使用率在50 %～70 %和 < 50 %的机构各3家。

13家医疗机构中，急救设备相对齐全的包括了4家综合医院、1家社区卫生服务中心和1家护理院，均配备了基本的监测救治设备。经调研得知，有些机构缺乏静脉注射泵、输液泵、呼吸机等基本设备。综合医院的配置较为齐全，基本的功能检查和影像设备如X光机、B超等均配置到位，而4家社区卫生服务中心及4家护理院均缺乏CT、脑电图机等设备配置。

针对临终病人设有的科室主要为康复科、中医科、精神科及心理咨询室。其中12家设有康复科，11家设有中医科，2家设有精神科，2家设有心理咨询室，8家设有老年科，但均未设有疼痛科。

有2家机构提供上门家居式护理和住院看护服务，其余均为住院看护服务。临终护理以心理护理和康复训练为主，其中，12家机构提供心理支持和心理疏导服务，占92.3 %，其他心理护理介入如认知疗法、行为纠正和音乐疗法，各占23.3 %；11家机构提供进食训练，9家提供更衣和个人卫生训练，8家提供排泄功能训练，6家提供行走训练，5家提供轮椅训练，4家提供呼吸功能训练。

参与调查的机构中，12家为医保定点单位，1家为非医保定点单位。由数据分析可知，过半数机构认为经营困难主要为资金短缺、专业人员不足及设备不齐三方面，而经费缺口主要体现在设备开销（7家）、职工薪酬（6家）及人员培训（5家）3个问题上，其次为药品开销（1家）。

临终关怀团队构成有执业医生、注册护士、康复治疗师、护工、心理咨询师、志愿者及社工。13家机构均有执业医生和注册护士，4家机构有康复治疗师，5家机构有志愿者参与，只有2家机构有社工参与。有10家机构的护工参与临终关怀服务共522人，其中9家机构要求护工凭证上岗。

提供临终关怀护士学历在大专及以下者有227人，本科及以上者仅48人，占17.45 %。其中，初级职称236人（85.84 %），中级职称34人（12.36 %），高级职称5人（1.8 %）。护士的工龄 < 3年的164人（59.6 %），3～5年的47人（17.1 %），> 5年的64人（23.3 %）。

有10家机构的护士有参加老年医学和临终关怀知识培训，包括临终病人的生活护理、安宁疗法、生前预嘱、老年护理、临终关怀、死亡教育等内容。其中，有4家机构护士每人每年的培训时间 > 30 h，1家培训为10 h～，2家为5h～，3家 < 5 h。参与临终关怀的护工都有参加临终护理培训，但有2家机构的护工只接受过外包公司自行组织的培训。

13家临终关怀机构近一年病人总数约14 808人，临终病人数约2 662人，临终病人约占病人总数的18%。有9家机构临终病人的平均住院日是15～89 d，3家 < 15 d，1家 ≥ 90 d，所占比例分别为69.2 %、23.1 %及7.7 %。

临终病人前3位死因分别是心血管疾病、脑血管疾病及晚期恶性肿瘤。

有11家机构限制临终病人家属的探视时间，2家不设限。大部分机构将探视时间规定在每天2～4 h，只有少数机构规定家属探视时间每天 > 4 h。

据全国老龄委数据显示，中国在2015 — 2035年将进入急速老龄化的阶段，老龄人口将从2.12亿增加到4.18亿，占比将提升到29 %^[5]。广州市的老年人口逾147.53万人，其增长速度在加快。据《广州市统计年鉴2016年》显示^[6]，越秀、海珠和荔湾3个老城区的老龄化水平最为显著，老年人口数量分别为26.51万人、22.48万人和17.65万人。天河、白云、增城、番禺和花都等区域的老年人数超过或接近10万人。与此同时，临终病人数和临终关怀服务需求也在增加。广州作为一线城市，仅有13家卫生机构开展临终关怀服务，共672张床位为临终病床，其服务覆盖面亟需扩大。

相关研究显示，我国临终关怀从业人员与病人数量的匹配极不均衡，护士/床位比例平均仅为0.25 ∶ 1。而本次调查显示护士/床位为0.3 ∶ 1，与上海的0.35 ∶ 1有一定的差距^[7]，同时与美国的1.6 ∶ 1、法国的1.2 ∶ 1、日本的（0.9～1.2）∶1有很大差距^[8]。从事临终关怀的人员不仅人数不够，且存在学历与职称偏低的情况。上海3家临终关怀注册护士中，大学文凭以上者占43.76 %；高级职称占5.26 %，中级职称占21.05 %^[7]。广州市提供临终关怀的护士学历在本科以上者仅占17.45 %；主要以初级职称为主，高级职称仅占1.8 %。北京的临终关怀机构中有92.31 %的执业（助理）医师和100 %的注册护士参加医学继续教育接受岗位培训^[9]。而广州市临终关怀机构在人员培训方面明显不足，制约了服务质量的提升。此外，机构应合理增加人员薪酬与福利以稳定从业队伍。

在临终病人的死因调查中，晚期恶性肿瘤是临终病人死亡的主因。对于晚期恶性肿瘤的病人来说，缓解疼痛是必不可少的一项舒缓疗护。而本次调查中13家机构中没有一家设有疼痛科。2010年，上海3家登记注册的临终关怀病房100 %开展以吗啡药物为主的癌痛镇痛治疗，并且66.7 %的病房癌痛使用杜冷丁药物镇痛^[7]。而广州市临终关怀机构在镇痛的规范化管理方面显然落后于上海。另外，在临终关怀专业培训方面仍缺乏系统化和规范化的专业培训方案。为完善相关服务项目并将其规范化，可结合WHO发布的《临终关怀指南》所提出的有效服务项目进行，包括加强对疼痛和症状的管理，为患者提供有用的疾病相关信息，加大协调联合服务等^[10]。政府可根据社会需求，加强临终关怀机构建设，增加临终病床，增设如老年科、疼痛科等专科以满足实际需求。同时增加志愿者和社工参与临终关怀服务当中，提供专业化的临终心理护理等。

本研究结果显示，广州市的临终关怀机构普遍存在经营困难与资金缺口的问题，这也是临终关怀发展受阻的重要因素。临终关怀科自身运营以社会效益为主，运营压力较大。有资料显示，上海2所医疗机构临终关怀科业务收支为 – 103.05 万元，科室运营存在压力^[11]。表明对临终关怀服务投入不足是普遍存在的问题，一定程度上造成机构运作困难，而通过企业资助、募捐等多渠道增加基金来源可加大对临终关怀机构的投入力度，可在一定程度上减轻机构的运营压力。在探视时间方面，13家机构中大部分机构将探视时间规定在每天2～4 h。家人陪伴对临终患者来说不可或缺，更能给予临终病人安慰和支持。在临终关怀发展相对完善的英国，每种病房都留有家属陪护的空间，允许陪护过夜，满足了晚期病人希望与家人共度时光的愿望^[12]。而广州市的临终关怀机构也应为家属探视提供便利，增加人文关怀。

总之，发展临终关怀是顺应现今人口老龄化趋势的重要举措。广州虽属于较发达地区，但临终关怀服务事业起步较晚，仍存在较大的局限性，其发展水平与北京、上海相比仍显滞后。回顾本次调查发现，政策的不完善与物质基础不足等问题也是造成临终关怀资源利用率低下的重要原因，广州地区的临终关怀服务事业亟待大力发展。

志谢　感谢广州市海珠区沙园社区卫生服务中心、广州市友好护理院、广州市荔湾区华林街社区卫生服务中心、广州市越秀区六榕街社区卫生服务中心、广州市天河区珠吉护理院、广州市天河区岑村护理院、广州市番禺区市桥医院、广州市番禺区石楼人民医院、广州市越秀区建设街社区卫生服务中心、广州港疗养院、广州市民政局精神病院、广州市海珠区龙凤街社区卫生服务中心、广州市老人院在本次调研过程中给予的无私的支持与帮助