在新医改的大背景下，2016年颁布取消药品加成的政策，在医疗支出的“鼹鼠效应”中，耗材、检查等费用上涨成为医疗费用上涨的潜在因素^{[1 – 2]} ，检查是除了药品以外费用占比最高的部分。在《医院管理评价指南（2008年版）》^[3]中，卫生部将CT检查阳性率、大型X光检查阳性率 > 70 %作为三级医院的评价指标，在深圳市2016年第一季度的医技简报里，三级医院的CT检查阳性率、大型X光检查阳性率分别是81.8 %、64.1 %，二级医院分别是75.8 %、66.6 %，存在医疗设备过度利用的问题 ^[4]。在医疗活动里由于信息不对称，通常医务人员主导医疗活动，但不合理检查也与患者对疾病治疗目标、期望值不科学有关^[5]。不合理检查是医患双方共同作用下形成的问题，治理不合理检查也要从医务人员和患者2个角度去考虑，了解他们对过度检查行为的认识情况，有针对性地纠正错误观念。本研究于2016年11 — 12月在广东省广州市和深圳市8家大学附属三甲医院，采用方便抽样方法，通过现场走访与偶遇相结合的方式分别对医务人员和普通患者进行问卷调查。现将结果报告如下。

于2016年11 — 12月分别选取位于广东省广州市、深圳市核心城区的8家大学附属三甲医院（广州市越秀区、天河区、海珠区各2家，深圳市罗湖区2家），以8家医院上一年度就诊人次的比例确定分发问卷数量的比例，通过纸质问卷填答和网络问卷填答相结合的调查方式，分别于各医院对其医务人员和成年患者进行问卷调查。纸质版问卷和网络问卷均采用方便抽样，由经过培训的调查人员于各医院现场通过偶遇和走访相结合的方式对医务人员和成年患者进行问卷调查，纸质问卷在调查人员指导下进行填答，网络版问卷（包含注意事项）由调查人员将填写链接发予被调查者。将网络问卷填写时间 < 3 min、问卷信息不完整、有明显逻辑错误的问卷剔除，医务人员问卷有效回收523份，有效回收率为86.6 %。患者问卷有效问卷1 384份，问卷有效回收率为90.7 % ^[6]。

本研究在参考了潘传德^[6]研究的基础上自行设计问卷，经过专家咨询和预调查形成正式问卷，主要采用纸质与网络问卷相结合的方式进行调查。调查内容包括：（1）患者和医务人员的人口学资料，包括性别、年龄、职称、部门、有无医保。（2）对合理检查的认知情况调查表，包含6个条目：合理检查的内涵、合理检查的意义、检查费用合理性、患者检查负担能力、影响合理检查的因素及不合理检查的原因。

网络调查问卷采用Excel导入，纸质版问卷采用Epi Data 3.2录入，用SPSS 20.0对调查数据采用描述性方法和χ²检验进行统计分析，检验水准为α ＝ 0.05。

共调查医务人员523人，男性261人（49.9 %），女性262人（50.1 %）；临床医生255人（48.7 %），医技人员111人（21.2 %），医院管理人员106人（20.3 %），其他岗位51人（9.8 %）；暂无职称233人（44.5 %），初级职称154人（29.4），中级职称79人（15.1 %），高级职称57人（10.9 %）。患者问卷有效回收1 384份，男性690例（49.9 %），女性694例（50.1%）；门诊患者1 080例（78.0 %），住院患者205例（14.8 %），急诊患者99例（7.2 %）；有保险的患者1 081例（78.1 %），无保险的患者303例（21.9 %）。

在对合理检查的认识上，医患双方的看法存在差异。40.2 %的医务人员和29.8 %的患者认为合理检查应由多重评价标准决定，差异有统计学意义（P = 0.000）。其次，分别有32.2 %的患者和20.1 %的医务人员认为仅考虑诊疗需要就是合理检查，认为仅考虑诊疗需要的患者多于医务人员，差异有统计学意义（P = 0.000）。医患双方对合理检查的意义达成共识，在主要选项上的差异均无统计学意义。对患者和医务人员而言，合理检查各项意义的重要性由大到小依次是：改善医患关系（医务人员占59.1 %，患者占55.5 %）、提高医疗质量（医务人员占57.2 %，患者占53.9 %）、节约医疗资源（医务人员占48.2 %，患者占44.9 %）、促进医学健康发展（医务人员占46.3 %，患者占42.9 %）。改善医患关系是医患双方认同的合理检查最重要的意义。

表 1

表 1 医患双方对合理检查内涵与合理检查意义的认知 项目 医务人员 患者 χ2值 P值 人数 百分比（%） 例数 百分比（%） 合理检查内涵（单选） 　仅考虑诊疗需要 105 20.1 446 32.2 27.27 0.000 　诊疗需要和患者负担 208 39.8 526 38.0 0.49 0.493 　多重评价标准 210 40.2 412 29.8 18.62 0.000 合理检查意义（多选） 　改善医患关系 309 59.1 768 55.5 1.99 0.163 　节约医疗资源 252 48.2 622 44.9 1.61 0.216 　提高医疗质量 299 57.2 746 53.9 1.63 0.216 　促进医学健康发展 242 46.3 594 42.9 1.73 0.196 　其他 32 6.1 34 2.5 15.39 0.000

表 1 医患双方对合理检查内涵与合理检查意义的认知

医患双方对费用的整体评价大致相同，选择“较低”、“过低”的人数均 < 10 %，检查费用整体较高得到医患双方大部分人的认同。有25.8 %的医务人员和33.3 %的患者认为医疗检查费用过高，差异有统计学意义（ P = 0.002），更多的患者认为医疗检查费用过高。

表 2

表 2 医患双方对检查费用的评价 项目 医务人员 患者 χ2值 P值 人数 百分比（%） 例数 百分比（%） 过高 135 25.8 461 33.3 9.93 0.002 较高 208 39.8 541 39.1 0.07 0.786 合理 153 29.3 298 21.5 12.54 0.000 较低 16 3.1 61 3.1 1.78 0.182 过低 11 2.1 23 2.1 0.42 0.516

表 2 医患双方对检查费用的评价

分别有11.6 %（161/1 080）和20.7 %（286/1 080）的患者表示完全能承受和比较能承受医疗检查费；38.9 %（538/1 080）的患者认为对检查费用的承担能力一般；表示检查费用的承担有些吃力的患者占24.6 %（340/1 080）；完全不能接受检查费用的患者占4.3 %（59/1 080）。

无论是医务人员还是患者，均有超过一半的人认为诊疗需要和医疗安全是医疗检查应考虑的最重要2个因素。分别有56.2 %的医务人员和50.4 %的患者认为要考虑医疗安全因素，差异有统计学意义（P = 0.024）。有35.0 %的医务人员和28.6 %的患者选择了医院管理因素，差异有统计学意义（P = 0.007）。

表 3

表 3 医患双方的检查应考虑因素认知（多选） 项目 医务人员 患者 χ2值 P值 人数 百分比（%） 例数 百分比（%） 诊疗需要 327 62.5 885 63.9 0.33 0.565 医疗安全 294 56.2 698 50.4 5.08 0.024 医院管理 183 35.0 396 28.6 7.30 0.007 患者要求 242 46.3 591 42.7 1.97 0.161 费用支付 195 37.3 519 37.5 0.01 0.932 医院分配 107 20.5 282 20.4 0.00 0.968 其他 24 4.6 26 1.90 16.55 0.000

表 3 医患双方的检查应考虑因素认知（多选）

在被问到不合理检查的原因，选择伦理性问题的人数最多，分别有33.7 %的医务人员和30.1 %的患者认为伦理性问题是不合理检查的首要原因。在技术性问题和法律性问题上医患双方分歧较大，28.5 %的患者把过度医疗检查的原因归咎于医务人员技术差，只有23.1 %的医务人员认为与技术有关，差异有统计学意义（P = 0.042）。有12.0 %的医务人员和12.6 %的患者认为法律问题导致了不合理检查，医患在法律问题上的认知差异有统计学意义（P = 0.024）。

表 4

表 4 医患双方对不合理检查的原因认知 项目 医务人员 患者 χ2值 P值 人数 百分比（%） 例数 百分比（%） 技术性问题 125 23.1 395 28.5 4.12 0.042 法律性问题 63 12.0 174 12.6 5.08 0.024 伦理性问题 176 33.7 417 30.1 2.19 0.138 经济性问题 123 23.5 371 26.8 2.14 0.144 其他 36 6.9 27 2.0 28.91 0.000

表 4 医患双方对不合理检查的原因认知

本研究结果显示，医患双方对合理检查的内涵的认知上均认识不足，调查中只有40.2 %的医务人员和29.8 %的患者认为要通过多重标准来看合理医疗，患者的情况与潘传德^[6]研究结果一致，患者认为合理医疗应是考虑诊疗需要或患者负担；医务人员的认识相对合理，大多数强调多重评价因素，与潘传德等^[7]研究结果不一致。但医务人员选择多重评价标准的人数 < 50 %，医患双方对合理检查均缺乏正确理解，过度检查价值色彩浓厚，定义模糊和笼统 ^[8]的问题明显。在合理检查的意义上医患双方基本达成共识，都认为改善医患关系是合理检查最重要的意义，与相关研究结果一致^{[6 – 7]}。

本研究结果还显示，72.4 %的患者和65.6 %的医务人员认为医疗检查费用较高和过高，可见医疗检查费用给患者带来了一定负担，这与潘登等^[9]、于广军等^[10]“看病贵”问题仍突出相一致。在费用的承担上，有28.9 %的患者较难负担医疗检查费用，可见控制检查费用是缓解“看病贵”的重要突破口。分别有33.7 %和30.1 %的患者和医务人员选择伦理性问题是不合理检查的原因，比例最高，在医患双方看来，引发不合理检查最重要的原因主要是伦理性问题，防治医生的道德风险是解决不合理医疗检查的一个重要方面。有研究表明道德推脱对医务人员做出不合理的决策产生显著的负向影响^[11]，与本文伦理问题会对医生不合理检查决策产生重要影响的结论一致。

综上，建议合理检查应综合考虑所治疗疾病的需要、社会群体的承担能力及患者的心理需求等。对患者和医务人员进行宣传和教育，强调应用多元评价标准来评价医疗合理性。加强患者对医务人员的信任，不仅需要社会加强对医生形象的良好塑造和宣传，提升医院管理水平，更重要的是加强医务人员的服务意识^[12]，在心理上关怀患者；另一方面，要加强对医务人员行为的监管，在医药卫生服务领域创造良好的卫生文化氛围，充分发挥医学伦理道德在基本卫生制度建设中的作用^[13]。