近年来，随着用于艾滋病高效抗逆转录病毒治疗(highly active anti retroviral therapy，HAART)药物和技术的不断更新和完善，越来越多的证据表明早期开展HAART可以使艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者获得更长的寿命和更健康的身体，提高生活质量^[1]。湖北省自2003年开展了艾滋病免费HAART工作，借助2004年国家艾滋病“四免一关怀”政策的出台，不断开展扩大检测、扩大治疗工作，艾滋病感染者/病人的发现力度不断加大，接受治疗的患者不断增加，为了提高HAART效果，了解湖北省艾滋病患者接受治疗后的生存情况十分必要。本研究通过收集2006年1月1日 — 2015年12月31日共10 065例接受艾滋病HAART患者信息及生存情况，探讨生存时间及其影响因素。

通过国家“艾滋病综合防治信息系统”中的数据库，筛选10 065例患者作为研究对象，筛选标准：（1）现住址在湖北省内；（2）开始HAART时间在2006年1月1日 — 2015年12月31日；（3）接受治疗时的年龄≥ 15岁；（4）有完整的基线及随访信息。

通过回顾性队列研究，核查研究对象的基线信息及随访信息的有效性及逻辑性，包括：基本情况、确证阳性时间、WHO临床分期^[1]、基线CD4⁺T淋巴细胞计数、死亡时间、死亡原因、初始治疗方案等。研究的起点为艾滋病患者首次接受HAART的时间，截止时间为2015年12月31日。结局变量为因艾滋病相关疾病死亡的患者，不含因车祸、自杀等其他原因导致的死亡；截尾数据为研究的时间段内除外结局变量所定义的患者，包括其他原因的死亡、失访、转出、停药以及在截止时间仍存活的患者。

采用Excel 2010对数据进行整理，采用SPSS 21.0对数据进行统计分析。通过寿命表法计算患者的生存率、死亡率、累积生存率；通过Log-Rank检验比较不同组别间的生存时间差异并做单因素分析，将差异有统计学意义的影响变量纳入Cox比例风险模型，采用前进法进行多因素分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

纳入研究的对象共计10 065例，其中男性7 449例（74.01 %），女性2 616例（25.99 %）。开始治疗时年龄（40.70 ± 13.61）岁，最小15岁，最大91岁。从确证阳性到开始治疗的时间为（10.33 ± 19.81）个月。感染途径以性传播途径为主，初始治疗方案主要是齐多夫定(azidothymidine，AZT)或司他夫定（2'，3'-didehydro-3'-deoxythymidine，D4T）+拉米夫定（2'，3'-dideoxy-3'-thiacytidine，3TC） + 依非韦伦（efavirenz，EFV）或奈韦拉平（nevirapine，NVP）。

表 1

表 1 湖北省2006 — 2015年接受艾滋病HAART的患者基本情况 特征 病例数 构成比（%） 性别 男性 7 449 74.01 女性 2 616 25.99 年龄（岁） 15～29 2 537 25.21 30～39 2 359 23.43 40～49 2 527 25.11 ≥50 2 642 26.25 职业 农民 1 624 16.14 家政及服务业 1 544 15.34 工人及干部职工 888 8.82 其他 6 009 59.70 文化程度 初中及以下 8 180 81.27 高中或中专 1 081 10.74 大专及以上 804 7.99 婚姻状况 同居或已婚 4 989 49.57 其他 5 076 50.43 感染途径 血液传播 998 9.92 同性传播 3 410 33.88 异性传播 5 495 54.59 其他 162 1.61 WHO分期 Ⅰ～Ⅱ期 6 854 68.09 Ⅲ～Ⅳ期 3 211 31.91 基线CD4+T淋巴细胞计数 （个/μL） 0～200 4 922 48.90 201～350 3 644 36.21 ≥351 1 499 14.89 基线前最近1年是否患有 肺结核 是 516 5.13 否 9 549 94.87 基线是否服用复方新诺明 是 1 715 17.04 否 8 350 82.96 确诊到开始治疗时间（个月） ≤3 6 202 61.62 4～12 1 585 15.75 ≥13 2 278 22.63 基线机会性感染数（个） 0 7 173 71.27 1～2 2 124 21.10 ≥3 768 7.63 初始治疗方案 AZT/D4T+3TC+ EFV/NVP 7 623 75.74 TDF+3TC+ EFV/NVP 2 329 23.14 其他 113 1.12

表 1 湖北省2006 — 2015年接受艾滋病HAART的患者基本情况

截至2015年12月31日，研究对象中仍然存活的有8 543例（84.88 %），28例（0.28 %）失访，1 048例（10.41 %）死亡，11例（0.11 %）转出，435例（4.32 %）停药。随访期间死亡的患者中死于艾滋病相关疾病的有646例（61.64 %），其中治疗开始后6个月内死亡的有471例（72.91 %），治疗第1年死亡的有497例（76.93 %）。截至随访终点，接受治疗后死亡的患者中位生存时间为5个月（P₂₅～P₇₅为1～17个月）。最短为0个月，最长108个月。累积生存率从第1年的95.03 %下降到第10年的86.97 %。

表 2

表 2 湖北省2006—2015年接受艾滋病HAART的患者生存分析 生存时间（个月） 期初例数 期间删失例数 有效观察例数 死亡例数 死亡率（%） 生存率（%） 累积生存率（%） 累积生存率 $S_{\overline x} $ 0 10 065 2 932 8 599 427 4.97 95.03 95.03 0.00 12 6 706 1 965 5 723.5 110 1.92 98.08 93.21 0.00 24 4 631 1 276 3 993 48 1.20 98.80 92.09 0.00 36 3 307 1 006 2 804 20 0.71 99.29 91.43 0.00 48 2 281 819 1 871.5 11 0.59 99.41 90.89 0.00 60 1 451 454 1 224 12 0.98 99.02 90.00 0.00 72 985 273 848.5 5 0.59 99.41 89.47 0.01 84 707 253 580.5 6 1.03 98.97 88.55 0.01 96 448 222 337 6 1.78 98.22 86.97 0.01 108 220 219 110.5 1 0.90 99.10 86.18 0.01

表 2 湖北省2006—2015年接受艾滋病HAART的患者生存分析

通过Log-Rank检验并做单因素分析，研究对象的职业、文化程度、婚姻状况、感染途径、基线前最近1年是否有结核、基线机会性感染个数、WHO临床分期、基线CD4⁺T淋巴细胞计数、基线前是否服用复方新诺明、开始治疗时的年龄、初始治疗方案是生存时间的影响因素。在单因素分析的基础上将P < 0.05的因素纳入多因素Cox比例风险模型进行分析，结果显示，研究对象的职业、文化程度、基线机会性感染数、WHO临床分期、开始治疗时年龄、初始治疗方案等因素对研究对象生存时间的影响有统计学意义。

表 3

表 3 湖北省2006 — 2015年接受艾滋病HAART的患者生存时间单因素分析 变量 观察例数 病死例数 生存时间（个月） 95 % CI χ2值 P值 职业 农民 1 624 198 103.58 101.56～105.61 65.30 < 0.001 家政及服务业 1 544 68 109.97 108.27～111.66 工人及干部 888 41 113.12 113.35～114.89 其他 6 009 339 108.47 107.62～109.32 文化程度 初中及以下 8 180 598 106.59 105.58～107.62 80.13 < 0.001 高中/中专 1 081 38 114.40 112.91～115.89 大专及以上 804 10 113.39 112.37～114.41 性别 女性 2 616 201 108.03 106.55～109.51 1.24 0.270 男性 7 449 445 108.51 107.42～109.60 婚姻状况 同居或已婚 4 989 371 107.83 106.70～108.95 5.59 0.010 其他 5 076 275 108.73 107.22～110.24 感染途径 血液传播 998 152 102.20 99.74～104.67 141.22 < 0.001 同性传播 3 410 68 112.96 111.19～114.72 异性传播 5 495 411 106.95 105.68～108.23 其他 162 15 106.70 100.69～112.70 最近1年是否患有肺结核 否 516 586 108.80 107.93～109.67 22.55 < 0.001 是 9 549 60 101.37 97.53～105.21 基线机会性感染数（个） 0 7 173 236 112.49 111.47～113.50 308.69 < 0.001 1～2 2 124 266 101.35 99.29～103.39 ≥3 768 144 97.30 94.11～100.49 WHO临床分期 Ⅰ～Ⅱ期 6 854 288 112.42 110.49～112.35 176.51 < 0.001 Ⅲ～Ⅳ期 3 211 358 101.53 99.78～103.27 基线CD4+T淋巴细胞计数（个/μL） 0～200 4 922 569 102.79 101.52～104.06 332.09 < 0.001 201～350 3 644 74 114.20 112.71～115.69 ≥351 1 499 3 114.24 113.16～115.32 基线前使用复方新诺明情况 否 1 715 470 109.61 108.71～110.51 51.75 < 0.001

表 3 湖北省2006 — 2015年接受艾滋病HAART的患者生存时间单因素分析

表 4

表 4 湖北省2006 — 2015年接受艾滋病HAART的患者生存时间多因素Cox比例风险模型分析 变量 参照组 β $S_{\overline x}$ Wald χ2值 HR值 95 % CI值 P值 职业 家政及服务业 农民 0.28 0.10 7.63 1.33 1.09～1.62 0.006 工人及干部 – 0.06 0.14 0.18 0.94 0.71～1.24 0.670 其他 – 0.10 0.17 0.35 0.90 0.64～1.27 0.550 文化程度 高中/中专 初中及以下 1.18 0.33 13.09 3.26 1.72～6.18 < 0.001 大专及以上 0.56 0.36 2.40 0.12 0.86～3.51 0.120 婚姻状况 其他 同居或已婚 – 0.33 0.08 15.55 0.72 0.61～0.85 < 0.001 感染途径 同性传播 血液传播 – 0.05 0.27 0.03 0.95 0.56～1.63 0.860 异性传播 – 0.63 0.29 4.66 0.54 0.30～0.94 0.030 其他 – 0.02 0.26 0.004 0.98 0.59～1.65 0.950 最近1年是否患有肺结核 是 否 – 0.03 0.14 0.06 0.97 0.74～1.27 0.810 基线机会性感染数（个） 1～2 0 1.04 0.12 75.31 0.35 0.28～0.45 < 0.001 ≥3 0.31 0.12 6.76 0.73 0.58～0.93 0.009 WHO临床分期 Ⅲ～Ⅳ期 Ⅰ～Ⅱ期 0.53 0.09 34.22 0.59 0.49～0.70 < 0.001 基线CD4+T淋巴细胞计数（个/μL） 201～350 0～200 2.96 0.58 25.77 19.22 6.14～60.15 < 0.001 ≥351 1.76 0.59 8.93 5.83 1.84～18.54 0.003 基线前使用复方新诺明情况 是 否 0.18 0.09 3.69 1.19 0.99～1.44 0.055 开始治疗时年龄（岁） 30～39 15～29 0.73 0.14 26.82 0.48 0.37～0.64 < 0.001 40～49 0.62 0.11 31.51 0.54 0.43～0.67 < 0.001 ≥50 0.36 0.09 13.01 0.70 0.58～0.85 < 0.001 初始治疗方案 TDF+3TC+EFV/NVP AZT/D4T+3TC+EFV/NVP – 1.18 0.19 40.67 0.31 0.21～0.44 < 0.001 其他 – 1.07 0.22 24.70 0.34 0.23～0.52 < 0.001

表 4 湖北省2006 — 2015年接受艾滋病HAART的患者生存时间多因素Cox比例风险模型分析

相关研究表明，接受HAART的患者，其生存时间受多种因素影响^[2]，本研究中，接受HAART后，累计生存率第1～5年分别为95.03 %、93.21 %、92.09 %、91.43 %、90.89 %，与辽宁省^[3]、河南省^[4]、山东省^[5]、四川省^[6]类似研究累积生存率相近，高于湖北省2011年报道的相关研究^[7]。在因艾滋病相关疾病死亡的患者中，湖北省2006 — 2015年接受艾滋病HAART的患者在治疗开始后6个月内死亡的比例为72.91 %，高于张广等 ^[8] 研究的在四川凉山州接受HAART后6个月内死亡的32.8 %；本研究中接受HAART后，1年内死亡的比例为76.93 %，与姚世堂等^[9]报道的79.3 %和何海等^[10]报道的75.17 %接近。丁萍等^[11]研究认为，艾滋病患者接受HAART后，死亡主要集中在治疗开始阶段的原因可能是晚发现、晚治疗。

本研究多因素Cox比例风险模型分析显示，相对于农民，职业为家政及服务业的患者死亡风险高，可能是家政及服务业由于工作原因，不能按时服用抗病毒治疗药品有关；文化程度在高中/中专及以下的死亡风险高，可能是由于文化程度越低，患者对疾病的重视程度越低，依从性越差；基线机会性感染数越多，死亡风险越高，主要与机会性感染数多，患者接受治疗的效果不佳有关^[12]、基线CD4⁺T淋巴细胞计数≤ 350个/μL的患者死亡风险高于基线CD4⁺T淋巴细胞计数＞ 350个/μL的患者，与国内相关研究结果一致^{[3 – 6，13]}，说明需尽早开展抗病毒治疗。开始抗病毒治疗时年龄越大，死亡风险越大，与国外研究结果一致^[14]，考虑主要是随着年龄的增长，患者的免疫功能下降^[15]，更容易感染其他疾病。本研究中，相对于血液传播，通过异性传播的艾滋病患者死亡风险小。初始治疗使用含替诺福韦的方案以及其他方案（含克力芝）的艾滋病患者死亡风险较使用含齐多夫定或司他夫定的小，可能是由于替诺福韦副作用较小，病人容易接受。本研究中影响生存时间的因素与国内外相关研究略有不同，首先是性别上，国内外研究报道男性病死的风险高于女性^{[16 – 17]}，本研究中男性与女性患者病死的风险差异无统计学意义。其次是感染途径，有报道同性性传播途径的艾滋病患者接受抗病毒治疗后死亡风险小^[4]，本研究发现同性性传播不是接受抗病毒治疗患者死亡的因素。

本研究不足之处主要有：（1）数据均来源于国家“艾滋病综合防治信息系统”中的数据库，研究对象相关信息均为各级疾病预防控制中心工作人员录入，可能存在一定的错误率；由于本回顾性队列研究时间跨度长达10年，相关信息也可能存在一定的偏倚。（2）近年来国家对艾滋病HAART标准的进行了多次调整，因此研究对象接受HAART的标准由于时间的不同而影响到生存时间。

总之，通过本次分析，可以了解到湖北省近年来艾滋病HAART工作取得了较好的效果，同时也突出了湖北省接受HAART患者的生存时间影响因素与其他省份存在差异，具有一定的特殊性。