研究发现，糖尿病患者的抑郁患病率是一般人群的2倍^[1]、焦虑患病率是一般人群的1.25倍^[2]。尽管高血压与抑郁之间的关系研究结果还不一致^{[3 – 4]}，但焦虑患病风险是一般人群的1.18倍^[5]。一旦共病抑郁或焦虑，无论是糖尿病还是高血压患者，其治疗和管理依从性更差，更易产生并发症，影响生活质量，对其家庭造成沉重的负担^[1]。为此，本研究于2012年8月 — 2013年2月，采用随机抽样方法抽取上海市2个区3个街镇的在册管理糖尿病和高血压患者8 813例，评估其抑郁、焦虑症状及其相关影响因素，为制定防治策略和措施、开展社区心理卫生服务提供参考。现将结果报告如下。

本调查是一项随机对照心理干预研究^[6]的前期基线筛查阶段。以2012年上海市长宁区和闵行区3家社区卫生服务中心管理在册的≥ 18岁高血压和2型糖尿病患者为研究对象。以抑郁和焦虑症状阳性率[Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) ≥ 5分或Generalized Anxiety Disorder Scale-7 (GAD-7) ≥ 5分]为主要指标计算样本量。根据国内相关资料，高血压和糖尿病患者的抑郁和焦虑症状阳性率最低分别为16.3 %^[7]和9.5 %^[8]，因此以阳性率9.0 %，容许误差10 %，α = 0.05，脱落率20 %，计算需要最低样本量为4 660人。考虑到研究在2个区实施，且需要进行多因素分析，为保证研究效率，按照2.0的设计效率扩大样本量后需要9 320人。其中长宁区2家社区卫生服务中心分别作为对照组和干预组，闵行区1家社区卫生服务中心因人口量和在册人数均非常大，故抽取其中3个团队分别作为对照组（2个团队）和干预组（1个团队）。研究点共有在册患者23 582人，计划在2个区分别调查5 000人（干预组4 000人，对照组1 000人）。因干预组糖尿病患者较少，因此2个研究点干预组的糖尿病患者全部纳入调查，剩余的样本采用单纯随机抽样在高血压患者中抽取；对照组按照干预组糖尿病和高血压患者的比例采用单纯随机抽样的方法抽取。本研究从在册患者中共抽样10 164人，实际应答8 813人，应答率为86.7 %。本研究获得上海市精神卫生中心伦理委员会的批准，所有调查对象均知情同意。

采用患者自填问卷的方式，由经过统一培训的调查员进行现场指导和说明，当场回收问卷并由质控员检查问卷质量。因年龄大等原因不能独立完成者，由调查员协助填写问卷。调查工具包括：（1）一般社会人口学与疾病特征资料调查表：自行编制。内容主要包括年龄、性别、受教育水平、工作状况、职业、婚姻状况；慢病的类型（仅高血压、仅糖尿病、糖尿病合并高血压）、病程、并发症的种类，最近6个月在综合医院或专科医院就诊的次数（简称就诊次数）等。（2）抑郁症状评估：采用患者健康问卷（PHQ-9）评估抑郁症状，该量表由Spitzer等^[9]于1999年根据美国精神障碍诊断统计手册第4版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-4th Edition, DSM-IV）诊断标准编制，用于初级保健的自评问卷，由9个症状条目和1个症状相关困难程度条目组成，症状条目完全根据DSM-IV关于抑郁障碍的9项症状制定。评定时间范围为最近2周，每个症状条目的分值：0 = 完全不会，1 = 有几天，2 = 一半以上的天数，3 = 几乎每天，困难程度条目不纳入评分。量表总分27分，分数越高，表示抑郁症状越严重，具体分为：无抑郁（0～4分）、轻度抑郁（5～9分）、中度抑郁（10～14分）、中重度抑郁（15～19分）和重度抑郁（≥ 20分）。国内外研究^{[10 – 11]}显示该量表信效度良好，操作简单，目前在各类人群中应用广泛。（2）焦虑症状评估：采用广泛性焦虑自评量表（GAD-7）评估焦虑症状。该量表由Spitzer等^[12]于2006年开发，由7个症状条目和1个症状相关困难程度条目组成，评估最近2周7中焦虑症状的严重程度和功能影响。与PHQ-9类似，每个症状条目按0（完全不会）～3（几乎每天）4级评分，分数越高，代表焦虑症状越严重。量表总分21分，根据评分高低，焦虑严重程度分为：无焦虑（0～4分）；轻度焦虑（5～9分）；中度焦虑（10～14分）、重度焦虑（＞ 15分）。其信效度较高^[13]，应用简易，广泛用于科研和临床。

采用Epi Data 3.1软件录入数据，应用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料根据数据是否服从正态分布，分别采用 $ \overline {x}\pm s $ 或中位数，四分位间距（上四分位数，下四分位数）进行描述；2组样本均数差异的比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验；多组样本均数差异的比较采用方差分析或Kruskal-Wallis检验，组间的多重比较采用Bonferroni方法进行校正。计数资料采用率或构成比描述，组间比较采用卡方检验；分别以P、G分值是否≥ 5分作为因变量，以患者的社会人口学特征和疾病特征变量作为自变量，进行logistic逐步回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

共调查8 813例患者，年龄21～101岁，平均年龄（69.6 ± 10.3）岁，65～79岁患者最多（48.6 %）；90.6 %为离退休人员；女性稍多（54.8 %）；绝大部分患者接受过教育，文盲占5.8 %；已婚患者比例较高（82.7 %）。慢性病病程6.0～20.0年，中位数为10.0年，近一半患者超过10年（49.4 %）；32.6 %有并发症；16.8 %就诊次数超过3次。仅有高血压、仅有糖尿病和高血压合并糖尿病（合并组）患者分别为5 533例（62.8 %）、965例（10.9 %）和2 315例（26.3 %）。3组患者除性别外，其他人口学资料和疾病特征人数比例差异均有统计学意义（P < 0.05）。

表 1

表 1 一般人口学资料和临床特征 特征 总样本（n = 8 813） 仅高血压（n = 5 533） 仅糖尿病（n = 965） 高血压病合并糖尿病（n = 2 315） χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数a % 人数 % 年龄（岁） < 65 2 911 33.0 1 916 34.6 348 36.1 647 27.9 49.16 < 0.001 65～79a 4 281 48.6 2 644 47.8 472 48.9 1 165 50.3 ≥ 80 1 621 18.4 973 17.6 145 15.0 503 21.7 性别 男性 3 987 45.2 2 509 45.3 441 45.7 1 037 44.8 0.29 0.864 女性 4 826 54.8 3 024 54.7 524 54.3 1 278 55.2 受教育水平a 文盲 512 5.8 309 5.6 40 4.1 163 7.0 16.85 0.010 小学以下 1 374 15.6 844 15.3 147 15.2 383 16.6 中学 5 123 58.2 3 249 58.8 589 61.0 1 285 55.6 大专及以上 1 798 20.4 1 127 20.4 189 19.6 482 20.8 工作状况a 离退休 7 985 90.6 4 986 90.1 865 89.6 2 134 92.3 17.21 0.002 在职/在读 549 6.2 380 6.9 65 6.7 104 4.5 其他 275 3.1 166 3.0 35 3.6 74 3.2 职业a 机关企事业管理者 1 457 16.5 862 15.6 147 15.2 448 19.4 专业技术人员 2 203 25.0 1 422 25.7 228 23.6 553 23.9 37.95 < 0.001 一般业务人员 1 587 18.0 1 006 18.2 200 20.7 381 16.5 体力劳动者 3 303 37.5 2 102 38.0 351 36.4 850 36.7 其他 256 2.9 135 2.4 39 4.0 82 3.5 婚姻a 未婚 93 1.1 59 1.1 15 1.6 19 0.8 23.12 < 0.001 已婚 7 286 83.7 4 673 84.5 829 85.9 1 884 81.4 离婚/丧偶 1 329 15.2 796 14.4 121 12.5 412 17.8 病程（年）a < 6 2 102 24.5 1 464 27.5 350 36.5 288 12.6 357.65 < 0.001 6～10 2 236 26.1 1 416 26.6 271 28.3 549 24.0 ≥ 11 4 235 49.4 2 447 45.9 337 35.2 1 451 63.4 并发症（种）a 0 5 935 67.4 3 935 71.2 718 74.4 1 282 55.4 293.46 < 0.001 1 1 787 20.3 1 079 19.5 172 17.8 536 23.2 ≥ 2 1 085 12.3 515 9.3 75 7.8 495 21.4 就诊次数（次）a 0 6 588 75.1 4 418 80.3 685 71.4 1 485 64.3 243.26 < 0.001 1～2 705 8.0 388 7.1 82 8.6 235 10.2 ≥ 3 1 475 16.8 695 12.6 192 20.0 588 25.5 　　注：a人数有缺失。

表 1 一般人口学资料和临床特征

抑郁和焦虑症状的阳性率分别为14.7 %（PHQ-9≥ 5分）和7.0 %（GAD-7≥ 5分），抑郁或焦虑症状任一阳性的比例为16.0 %（PHQ-9≥ 5分或GAD-7≥ 5分）。以轻度抑郁（10分 > PHQ-9 ≥ 5分）、轻度焦虑（10分 > GAD-7 ≥5分）为主，抑郁为10.8 %（948/8 813），焦虑为5.4 %（473/8 813），中重度抑郁（PHQ-9 ≥ 10分）和中重度焦虑（GAD-7 ≥ 10分）分别为3.9 %和1.6 %，抑郁症状阳性率均高于焦虑症状阳性率。不同慢性疾病组轻度及以上、中度及以上抑郁症状阳性率与焦虑症状阳性率差异均有统计学意义（ P < 0.01）：其中合并组阳性率最高，其次是仅糖尿病组，仅高血压组最低。

表 2

表 2 抑郁和焦虑症状在不同慢性病类型患者中分布情况 慢性病类型 例数 PHQ-9 GAD-7 PHQ-9/GAD-7 ≥5分a ≥10分 ≥5分 ≥10分 ≥5分 ≥10分 n % n % n % n % n % n % 总体 8 813 1 292 14.7 344 3.9 613 7.0 140 1.6 1 409 16.0 369 4.2 仅高血压 5 533 678 12.3 170 3.1 325 5.9 69 1.2 744 13.4 184 3.3 仅糖尿病 965 157 16.3 41 4.2 71 7.4 19 2.0 171 17.7 47 4.9 高血压合并糖尿病 2 315 457 19.7 133 5.7 217 9.4 52 2.2 494 21.3 138 6.0 χ2值 75.37 31.43 31.16 11.43 78.11 29.52 P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.003 < 0.001 < 0.001 　　注：a人数有缺失。

表 2 抑郁和焦虑症状在不同慢性病类型患者中分布情况

除不同年龄组的焦虑症状阳性率差异无统计学意义（P = 0.998），其他不同人口学和疾病特征患者抑郁症状阳性率、焦虑症状阳性率差异均有统计学意义（P < 0.001）；年龄越大，抑郁症状阳性率越高，其中≥ 80岁年龄组患者最高；女性高于男性；受教育程度以文盲组的阳性率最高，其次是小学组，中学组与大专及以上组阳性率接近；职业状况以其他职业组（失业、无业、家庭妇女等）的阳性率最高，在职/在读患者最低；婚姻以离婚/丧偶者的抑郁症状阳性率最高，而未婚者焦虑症状阳性率最高，已婚者抑郁、焦虑症状阳性率均最低；病程越长、并发症越多、就诊次数越多，则阳性率越高。

表 3

表 3 抑郁和焦虑症状在不同社会人口学资料和疾病特征慢病患者中分布情况（n = 8 813） 变量 例数 人数 PHQ-9≥ 5分 GAD-7≥ 5分 PHQ-9≥ 5分或GAD-7≥ 5分 n % χ2值 P值 n % χ2值 P值 n % χ2值 P值 年龄（岁） < 65 2 911 373 12.8 28.57 < 0.001 203 7.0 0.004 0.998 414 14.2 20.59 < 0.001 65～79a 4 281 617 14.4 297 6.9 681 15.9 ≥ 80 1 621 302 18.6 113 7.0 314 19.4 性别 男性 3 987 487 12.2 34.80 < 0.001 236 5.9 12.08 0.001 534 13.4 36.48 < 0.001 女性 4 826 805 16.7 377 7.8 875 18.1 受教育水平a 文盲 512 134 26.2 64.47 < 0.001 68 13.3 39.62 < 0.001 142 27.7 63.75 < 0.001 小学及以下 1 374 223 16.2 111 8.1 244 17.8 中学 5 123 693 13.5 322 6.3 753 14.7 大专及以上 1 798 241 13.4 111 6.2 268 14.9 工作状况 离退休 7 985 1 181 14.8 15.02 0.001 548 7.0 9.51 0.009 1 286 16.1 15.94 < 0.001 在职/在读 549 55 10.0 31 5.6 61 11.1 其他b 275 54 19.6 31 11.3 59 21.5 婚姻a 未婚 93 18 19.4 65.54 < 0.001 11 11.8 35.56 < 0.001 19 20.4 69.06 < 0.001 已婚 7 286 984 13.5 461 6.3 1 076 14.8 离婚/丧偶 1 329 289 21.7 140 10.5 313 23.6 病程（年）a < 6 2 102 253 12.0 45.13 < 0.001 127 6.0 7.82 0.020 277 13.2 40.66 < 0.001 6～10 2 236 275 12.3 142 6.4 310 13.9 ≥ 11 4 235 733 17.3 327 7.7 786 18.6 并发症（种）a 0 5 935 619 10.4 347.64 < 0.001 297 5.0 168.49 < 0.001 690 11.6 346.18 < 0.001 1 1 787 331 18.5 145 8.1 356 19.9 ≥ 2 1 085 340 31.3 171 15.8 361 33.3 就诊次数（次）a 0 6 588 859 13.0 58.46 < 0.001 402 6.1 31.37 < 0.001 936 14.2 65.09 < 0.001 1～2 705 137 19.4 63 8.9 149 21.1 ≥ 3 1 475 293 19.9 146 9.9 320 21.7 　　注：a数据有缺失；因人口学和疾病特征变量数据有缺失，此表的阳性例数小于表2的阳性例数。b 其他包括失业、无业和家庭妇女。

表 3 抑郁和焦虑症状在不同社会人口学资料和疾病特征慢病患者中分布情况（n = 8 813）

分别以抑郁症状是否阳性(即PHQ-9是否 ≥ 5分：0 = 否，1 = 是)、焦虑症状是否阳性(即GAD-7是否≥ 5分：0 = 否，1 = 是)为因变量，以年龄、性别、工作状况、受教育水平、婚姻、并发症、就诊次数、疾病类型为自变量进行多因素logistic回归分析。结果显示, 控制其他因素的影响后，性别、受教育水平、婚姻、并发症、就诊次数、慢性病类型等因素和抑郁相关。其中抑郁症状阳性率女性高于男性（OR = 1.32）；受教育水平为文盲者高于大专及以上者（OR =1.81）；离婚/丧偶者高于已婚者（OR = 1.44）；有≥ 1种并发症者高于无并发症者，并发症越多，阳性率越高（OR = 1.83、3.44）；就诊次数1～2次、≥ 3次者阳性率均高于未就诊者（OR = 1.40、1.28）；患糖尿病及糖尿病共病高血压患者的阳性率高于仅患高血压的患者（OR = 1.46、1.39）。年龄、受教育水平、婚姻、并发症、就诊次数、慢性病类型等因素和焦虑相关。焦虑症状阳性率文盲和小学及以下文化程度患者均高于大专及以上患者（OR = 2.14、1.34）；离婚/丧偶患者高于已婚者（OR = 1.68）；有≥ 1种并发症者高于无并发症者，且并发症越多，阳性率越高（OR = 1.62、3.29）；半年内综合性医院就诊次数≥ 3次患者高于未就诊者（OR = 1.36）；患糖尿病及糖尿病共病高血压患者高于仅高血压者（OR = 1.32、1.29）；而年龄增加则是焦虑症状的保护因素，2个高年龄组阳性率均低于< 65岁组（OR = 0.78、0.55）。

表 4

表 4 社会人口学和疾病特征与抑郁症状的关系（n = 8 813） 自变量 参照组 β ${S_{\overline x }}$ Walds χ2 值 P 值 OR 值 95 % CI 性别 女性 男性 0.28 0.07 16.32 < 0.001 1.32 1.15～1.51 受教育水平 文盲 大专及以上 0.59 0.14 18.98 < 0.001 1.81 1.38～2.35 小学及以下 0.12 0.11 1.27 0.26 1.13 0.91～1.40 中学 0.02 0.09 0.08 0.78 1.02 0.87～1.21 婚姻 离婚/丧偶 已婚 0.36 0.08 18.91 < 0.001 1.44 1.22～1.69 未婚 0.49 0.28 3.00 0.083 1.63 0.94～2.82 并发症 1 0 0.61 0.08 62.28 < 0.001 1.83 1.58～2.13 ≥ 2 1.24 0.08 220.90 < 0.001 3.44 2.93～4.05 就诊次数 1～2 0 0.33 0.11 9.69 0.002 1.40 1.13～1.72 ≥ 3 0.25 0.08 9.52 0.002 1.28 1.10～1.50 疾病类型 仅糖尿病 高血压 0.38 0.10 14.10 < 0.001 1.46 1.20～1.77 合并组 0.33 0.07 21.71 < 0.001 1.39 1.21～1.60 　　注：采用逐步回归模型，放入模型的变量包括：年龄、性别、受教育水平、婚姻、并发症、就诊次数、病程和疾病类型。

表 4 社会人口学和疾病特征与抑郁症状的关系（n = 8 813）

表 5

表 5 社会人口学和疾病特征与焦虑症状关系（n = 8 813） 自变量 对照组 β ${S_{\overline x }}$ Walds χ2 值 P 值 OR 值 95 % CI 年龄（岁） 65～79a < 65 – 0.25 0.10 5.80 0.02 0.78 0.64～0.96 ≥ 80 – 0.59 0.14 17.26 < 0.001 0.55 0.42～0.73 受教育水平 文盲 大专及以上 0.76 0.18 18.48 < 0.001 2.14 1.51～3.04 小学及以下 0.29 0.15 3.94 0.05 1.34 1.00～1.79 中学 – 0.01 0.12 0.00 0.96 0.99 0.79～1.26 婚姻 离婚/丧偶 已婚 0.52 0.12 20.04 < 0.001 1.68 1.34～2.11 未婚 0.54 0.35 2.38 0.12 1.71 0.86～3.39 并发症（种） 1 0 0.48 0.10 19.45 < 0.001 1.62 1.31～2.00 ≥ 2 1.19 0.11 115.50 < 0.001 3.29 2.65～4.09 就诊次数（次） 1～2 0 0.29 0.15 3.88 0.05 1.34 1.00～1.79 ≥ 3 0.31 0.11 8.07 0.001 1.36 1.10～1.69 疾病类型 仅糖尿病 高血压 0.28 0.14 4.06 0.04 1.32 1.00～1.74 合并组 0.25 0.10 6.68 0.01 1.29 1.06～1.56 　　注：a数据有缺失；采用逐步回归模型，放入模型的变量包括：年龄、性别、受教育水平、婚姻、并发症、就诊次数、病程和疾病类型。

表 5 社会人口学和疾病特征与焦虑症状关系（n = 8 813）

本研究主要调查上海市社区抑郁和焦虑症状在社区最常见的2类慢性病患者中的严重程度及影响因素，共调查社区糖尿病、高血压病患者8 813例。结果显示，抑郁、焦虑问题在慢性病患者中比较常见，分别有16.0 %和4.2 %的糖尿病和高血压患者伴有轻度和中重度抑郁或焦虑症状。既往多项研究均提示慢性病可能是抑郁、焦虑发生的危险因素之一，且不同类型慢性病影响程度不同。Patten等^[14]研究发现重度抑郁发病率与慢性疾病有关，且有一种及以上慢性病的患者重度抑郁的发病风险更高；Bhattacharya等^[15]研究显示抑郁、焦虑与包括糖尿病和高血压在内的多种慢性病均有统计学关联。尽管不同研究中的抑郁、焦虑的阳性率差别较大，但是慢性病群体中抑郁和焦虑的患病率无一例外均高于一般人群，尤其是中风、心血管疾病、糖尿病患者^{[16 – 17]}。

目前国内有关糖尿病和高血压患者抑郁和焦虑流行状况的研究多集中在住院或门诊专科，如冯大洋等^[18]对综合性医院的住院糖尿病患者进行自评量表评估，发现抑郁、焦虑症状的发生率近50 %，张帆等^[19]使用自评量表SAS、SDS评估北京9所心血管内科门诊高血压患者心理状况，发现焦虑和抑郁症状发生率分别为38.5 %和5.7 %。与上述研究不同，本研究的主要对象为社区在册糖尿病、高血压患者，平均年龄近70岁，且大部分为离退休状态；另外，研究采用的评估工具为PHQ-9和GAD-7自评量表，可能是本研究与国内其他研究结果差别较大的原因。国外Ringoir等^[20]于2014年调查了荷兰南部初级保健的605例高血压患者，平均年龄70岁，以PHQ-9 ≥ 9分和GAD-7 ≥ 8分作为判断标准，结果显示抑郁与焦虑的患有率均为5 %。另一项糖尿病患者抑郁焦虑的研究调查了253例糖尿病患者，平均年龄64岁，以PHQ-9 ≥ 10分和GAD-7 ≥10分为判断标准，结果显示抑郁和焦虑症状阳性率分别为7.8 %和7 %^[21]。本研究结果基本略低于国外研究，可能与东西方文化差异相关^[22]。

从生物学或社会心理学角度来看，糖尿病与抑郁、焦虑可能存在高相关性的基础。Calum等^[23]认为糖尿病和抑郁症可能存在共同起源，2种疾病可能均源于先天免疫的过度激活，导致细胞因子–调停炎症反应引起下丘脑–垂体–肾上腺轴损伤。孙学礼等^[24]也认为HPA轴的调节异常是糖尿病和抑郁症共病的病理生理基础。社会心理学中提出“心理负担”假说^[25]，认为糖尿病患者在疾病诊治、自我管理、饮食控制等过程中，患者心理负担加重，糖尿病及其并发症所致的功能缺陷引起的生活质量下降，也会影响患者心理健康，因此更易发生抑郁和焦虑症状。高血压与抑郁和焦虑共病机制的研究尚不多，有研究认为高血压患者植物交感神经紊乱及心率变化与抑郁和焦虑相关^[26]，心脏自律性的改变可能是高血压与心理因素共同的病理生理联系。提示除了流行病学调查外，其他研究也佐证了糖尿病、高血压与抑郁、焦虑紧密相关。

本研究结果还显示，多种社会人口学和疾病特征变量与糖尿病、高血压患者的抑郁、焦虑症状相关，与既往研究结果一致^{[27 – 28]}。其中相对危险度最高的因素是并发症，有≥2种并发症患者的抑郁症状阳性率是无并发症患者的3.44倍，文献中也有类似报道^{[27, 29 – 30]}。基于本研究的横断面设计性质，无法明确并发症与抑郁、焦虑症状之间的因果关系，推测可能因为并发症损害患者的躯体健康状况和生活质量，进而影响情绪。另外，本研究发现女性更容易出现抑郁症状，这可能与女性的生理因素、人际交往方式、性格特征有关^{[28, 31]}。多因素结果显示年龄增加是焦虑症状发生的保护因素，这一结果与国外研究癌症患者抑郁焦虑情绪的报道类似^[32]，研究者从发展心理学理论来理解该现象，一方面年龄的增加使得对疾病的适应已成惯性，另一方面，年长者更多聚焦于内心自我，而对于外界应激的反应相对平静^[33]，这也从另一角度佐证了焦虑与抑郁疾病特征的差异。

综上，本研究为社区糖尿病、高血压人群中的抑郁和焦虑问题现状提供了基础数据，研究结果显示抑郁和焦虑问题在慢性病患者中较为普遍。鉴于心理卫生问题对慢性病患者的不良影响^{[1, 6]}，建议应该将抑郁和焦虑等情绪问题的筛查，纳入社区慢病患者的常规基本公共卫生服务当中，特别要关注女性、离婚/丧偶、糖尿病、有并发症等易感患者，提高抑郁、焦虑症状的识别率，并逐步在社区开展相应的心理健康服务，改善该人群的心理健康水平。

不足之处：本研究虽然分析了社会人口学和疾病特征对抑郁和焦虑症状的影响，但受横断面现况调查设计的限制，不能就此作出因果关系的推断，更进一步的因果关系还需要通过前瞻性研究来验证。目前上海高血压和糖尿病的社区在册管理率仅为30 %～40 %，大多数患者未纳入管理，因此研究结果仅限于社区在册患者，不能直接外推至所有患者。