体像（body image）是个体对体形的主观经验，包括知觉、主观和行为3大成分。知觉和主观成分主要是指对体形大小估计的准确性和满意度，而行为成分则是对一些关注身体外表而引发不舒适感受情境的回避行为^{[1 – 2]}。“以瘦为美”的社会舆论导致越来越多的儿童青少年产生不同程度的体像不满，从而进一步导致自尊心下降、抑郁、饮食失调甚至自杀等行为的发生^{[3 – 5]}。本研究利用2014年广州地区儿童肥胖影响因素及预防控制措施的调查研究数据，分析3～5年级学生父母和学生自己对体像的认知情况及差异，为引导儿童形成正确的体像认知、促进儿童健康成长策略的制定提供科学依据。

数据来源于广州地区儿童肥胖影响因素及预防控制措施研究。调查总体为广州市城区全日制公、民办小学3～5年级在校学生及其父母。采用多阶段分层整群随机抽样方法，第一阶段从广州市10个城区中随机抽取5个区，第二阶段在每个被抽中区中，各随机抽取6所小学（4所公办、2所民办），第三阶段在所有被抽中学校3～5年级各随机抽取2个班，抽中班级的所有学生及其父母均参与调查。同时完成体检、父母问卷以及儿童问卷的学生共计6 144人，剔除因性别、年龄、身高、体重等关键信息缺失的学生后，最终有效问卷6 068人，有效率为98.76 %。

采用自行设计的2份自填式问卷（父母问卷和儿童问卷）和现场测量方式进行调查。与本研究相关的问卷内容主要包括学生基本情况（如性别、年级等）和体像认知及倾向性。其中体像认知和倾向性调查采用打乱顺序的Ma体形图进行，Ma体形图是根据中国人的外貌特征和行为习惯，依据Collins（1991）体形图设计而成，包括男孩和女孩2组，每组7张从瘦到胖的儿童体形图。为避免出现选择倾向性，将问卷中2组体形图的顺序随机打乱^[6]，问卷条目具体包括“你认为现在自己/你孩子的体形看起来最接近哪一个？”（自我/父母对子女体像认知），“你希望自己/你孩子的体形看起来是？”（自我/父母对子女理想体像认知），数据录入后对Ma体形图像重新按照由瘦到胖的顺序进行整理。与本次研究相关的现场测量包括学生身高和体重，要求被测量对象脱鞋、仅着内衣裤完成测量，精确到0.1 cm（kg），并计算体质指数。调查员均为有医学背景人员组成，并经过统一培训和考核后进行调查，学生问卷填写完后当场回收，父母问卷隔日由学生带回学校进行回收。按照“中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体重指数分类标准”和《学龄儿童青少年营养不良筛查》（WS/T 456-2014）标准，该标准按性别、年龄别规定了6～18岁儿童青少年生长迟缓、消瘦、超重和肥胖的界值范围^{[7 – 8]} ，调查对象被分为消瘦、正常、超重和肥胖4类，其中消瘦组包括轻/重度消瘦及发育迟缓儿童。体像不满意度评分（body dissatisfaction，BD） = 体像认知 – 理想体像认知，得分介于 – 6～6分，BD = 0表示对体像满意，BD < 0表示嫌瘦，BD > 0表示嫌胖。|BD| = 1表示对体像轻度不满意，|BD| > 1表示对体像中度及以上不满意，|BD|越大表示对体像越不满意 ^[9]。

采用SPSS 21.0软件对广州市3～5年级学生体重分布情况及体像不满意度评分进行描述性统计；不同人口学特征学生体重分类、体像倾向性采用χ²检验，体像不满意度评分差异采用Wilcoxon秩和检验；父母及子女间的体像不满意度评分采用配对Wilcoxon符号秩和检验，体像倾向性差异采用配对χ²检验。

纳入本次调查的6 068名小学生年龄为7～16岁，平均（10.25 ± 1.00）岁，男生占54.99 %（3 337/6 068），公办学校学生占69.07 %（4 191/6 068），三、四和五年级学生分别占36.24 %（2 199/6 068）、31.77 %（1 928/6 068）和31.99 %（1 941/6 086）。29.40 %（1 784/6 068）的学生体重处于非正常范围内，其中消瘦、超重、肥胖发生率分别为14.49 %（879/6 068）、9.54 %（579/6 068）、5.37 %（326/6 068）。体重处于非正常范围学生所占比例男生 [34.40 %（1 148/3 337）]高于女生[23.29 %（636/2 731）]（χ² = 89.38，P < 0.01）、高年级[4、5年级分别为30.39 %（586/1 928）和30.65 %（595/1 941）]高于低年级[3年级为27.42 %（603/2 199）]（ χ² = 6.50，P = 0.011）、公办学校[30.54 %（1 280/4 191）]高于民办学校[26.85 %（504/1 877）]（χ² = 8.51，P < 0.01）。

广州市小学生自我BD评分为0.19分，父母对子女的BD评分为- 0.30分，提示总体上学生自我期望变瘦，而父母则期望子女变胖。女生比男生更期望自己变瘦（Z = 4.84，P < 0.01），父母对儿子变胖的愿望强于女儿（ Z = 3.75，P < 0.01）。随着年级的上升，学生对自己体像不满意程度呈上升趋势（ χ² = 12.91，P < 0.01），而父母对子女体像不满意程度呈下降趋势（ χ² = 46.39，P < 0.01）。对于消瘦、超重或者肥胖的子女，父母与子女的评分方向一致（即BD的正负情况），但与子女相比，父母更包容子女的超重或肥胖，但难以接受子女的消瘦。不同学校性质学生自我BD评分差异无统计学意义（ Z = 1.30，P = 0.195），但民办学校父母对子女|BD|评分明显高于公办学校（Z = 2.65，P < 0.01）。此外，无论性别、年级等因素，父母对子女BD评分与子女自己的BD评分差异均有统计学意义（均 P < 0.01）。

表 1

表 1 父母及学生自我体像不满意度评分 人口学特征 自我评分 父母评分 Z值 P值 Min P25 Median P75 Max Min P25 Median P75 Max 性别 　男性 – 6 – 1 0 1 6 – 5 – 1 0 1 5 17.82 < 0.01 　女性 – 5 – 1 0 1 5 – 5 – 1 0 1 5 18.40 < 0.01 　 Z值 4.84 3.75 　 P值 < 0.01 < 0.01 年级 　三年级 – 6 – 1 0 1 6 – 5 – 1 – 1 0 5 16.34 < 0.01 　四年级 – 5 – 1 0 1 5 – 5 – 1 0 1 5 13.98 < 0.01 　五年级 – 5 – 1 0 1 5 – 5 – 1 0 1 5 13.78 < 0.01 　 χ2值 12.91 46.39 　 P值 < 0.01 < 0.01 体重状况 　消瘦 – 6 – 2 – 1 0 4 – 5 – 2 – 1 – 1 3 11.25 < 0.01 　正常 – 6 – 1 0 1 5 – 5 – 1 0 0 5 21.85 < 0.01 　超重 – 4 1 2 2 6 – 2 1 1 2 4 6.56 < 0.01 　肥胖 – 5 1 2 3 6 – 3 1 2 2 5 3.72 < 0.01 　 χ2值 1 594.57 1 927.66 　 P值 < 0.01 < 0.01 学校性质 　公办学校 – 6 – 1 0 1 6 – 5 – 1 0 1 5 20.17 < 0.01 　民办学校 – 5 – 1 0 1 6 – 5 – 1 0 0 5 15.61 < 0.01 　 Z值 1.30 2.65 　 P值 0.195 < 0.01 合计 – 6 – 1 0 1 6 – 5 – 1 0 1 5 25.53 < 0.01

表 1 父母及学生自我体像不满意度评分

72.98 %（4 073/5 581）的父母对子女的体像不满意，低于子女对自己体像不满意的77.85 %（4 345/5 581）（χ² = 44.20，P < 0.01），父母[44.78 %（2 499/5 581）]和子女[52.62 %（2 937/5 581）]对体像的不满均以轻度不满为主。父母对消瘦子女体像不满意率为91.20 %（746/818），高于子女自己的83.13 %（680/818）（ χ² = 27.23，P < 0.01）；对正常、超重子女体像不满意率分别为66.10 %（2 601/3 935）和84.09 %（444/528），均低于子女自己的73.75 %（2 902/3 935）和89.96 %（475/528）（ χ² = 65.32，9.71，均P < 0.05）；对肥胖子女体像不满意率为94.00 %（282/300），与子女自己的96.00 %（288/300）差异无统计学意义（ χ² = 1.29，P = 0.257）。其中正常体重但父母对其体像不满的学生中，70.01 %（1 821/2 601）的父母希望其变胖一点，正常体重但自我体像不满的学生期望自己变胖的比例仅为46.07 %（1 337/2 902）（χ² = 534.01，P < 0.01）。

无论男女性，父母对子女体像认知与子女自我体像认知差异均有统计学意义（χ² = 244.50、312.48，均P <0.01），主要表现在子女嫌自己胖的比例高于父母，而嫌自己瘦的比例低于父母。父母对消瘦男生的体像满意比例明显低于子女，而嫌其瘦的比例远高于子女（ χ² = 34.55，P < 0.01）；正常体重或超重的男生，父母嫌瘦或满意的比例明显高于男生自我认知（ χ² = 231.47，12.34，均P < 0.01）；肥胖的男生，父母与子女对其体像的认知差异无统计学意义（ χ² = 2.98，P = 0.395）。消瘦和正常体重的女生，父母嫌瘦的比例明显高于子女（χ² = 27.77，307.85，均P < 0.01），但超重和肥胖的女生，父母和子女的认知差异无统计学意义（ χ² = 3.02，2.11，均P > 0.05）。

表 2

表 2 不同性别学生自我及父母体像倾向性分析 分性别体重分类 自我认知 父母认知 χ2 P值 嫌瘦 满意 嫌胖 嫌瘦 满意 嫌胖 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 男生 消瘦 328 74.72 74 16.86 37 8.43 391 89.07 36 8.20 12 2.73 34.55 < 0.01 正常 842 42.72 490 24.86 639 32.42 1 054 53.48 625 31.71 292 14.81 231.47 < 0.01 超重 13 3.34 42 10.80 334 85.86 7 1.80 72 18.51 310 79.69 12.34 < 0.01 肥胖 6 2.75 7 3.21 205 94.04 4 1.83 14 6.42 200 91.74 2.98 0.395 合计 1 189 39.41 613 20.32 1 215 40.27 1 456 48.26 747 24.76 814 26.98 244.50 < 0.01 女生 消瘦 271 71.50 64 16.89 44 11.61 324 85.49 36 9.50 19 5.01 27.77 < 0.01 正常 495 25.20 543 27.65 926 47.15 767 39.05 709 36.10 488 24.85 307.85 < 0.01 超重 4 2.88 11 7.91 124 89.21 2 1.44 12 8.63 125 89.93 3.02 0.388 肥胖 3 3.66 5 6.10 74 90.24 1 1.22 4 4.88 77 93.90 2.11 0.550 合计 773 30.15 623 24.30 1 168 45.55 1 094 42.67 761 29.68 709 27.65 312.48 < 0.01

表 2 不同性别学生自我及父母体像倾向性分析

随着年级的上升，父母和子女自己对体像嫌瘦的比例呈下降趋势，嫌胖的比例呈上升趋势。父母与子女体像认知差异主要体现在消瘦和正常体重的学生，特别是低年级学生，51.27 %的三年级学生父母嫌自己正常体重的子女瘦，明显高于子女自我认知的36.87 %。此外随着年级的上升，父母和子女对体像认知的准确性均呈上升趋势。

表 3

表 3 不同年级学生自我及父母体像倾向性分析 自我认知 父母认知 分年级体重分类 嫌瘦 满意 嫌胖 嫌瘦 满意 嫌胖 χ2 P值 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 三年级 消瘦 197 68.64 54 18.82 36 12.54 252 87.80 24 8.36 11 3.83 35.04 < 0.01 正常 538 36.87 362 24.81 559 38.31 748 51.27 466 31.94 245 16.79 222.37 < 0.01 超重 12 7.06 17 10.00 141 82.94 4 2.35 30 17.65 136 80.00 8.27 0.041 肥胖 5 5.15 5 5.15 87 89.69 3 3.09 10 10.31 84 86.60 2.59 0.459 合计 752 37.36 438 21.76 823 40.88 1 007 50.02 530 26.33 476 23.65 230.33 < 0.01 四年级 消瘦 194 72.66 47 17.60 26 9.74 234 87.64 21 7.87 12 4.49 20.52 < 0.01 正常 441 35.62 306 24.72 491 39.66 575 46.45 416 33.60 247 19.95 168.00 < 0.01 超重 3 1.82 20 12.12 142 86.06 2 1.21 22 13.33 141 85.45 0.48 0.924 肥胖 3 2.75 2 1.83 104 95.41 1 0.92 5 4.59 103 94.50 2.29 0.515 合计 641 36.03 375 21.08 763 42.89 812 45.64 464 26.08 503 28.27 167.36 < 0.01 五年级 消瘦 208 78.79 37 14.02 19 7.20 229 86.74 27 10.23 8 3.03 8.86 0.031 正常 358 28.92 365 29.48 515 41.60 498 40.23 452 36.51 288 23.26 150.01 < 0.01 超重 2 1.04 16 8.29 175 90.67 3 1.55 32 16.58 158 81.87 8.33 0.040 肥胖 1 1.06 5 5.32 88 93.62 1 1.06 3 3.19 90 95.74 0.50 0.919 合计 569 31.81 423 23.64 797 44.55 731 40.86 514 28.73 544 30.41 159.31 < 0.01

表 3 不同年级学生自我及父母体像倾向性分析

与民办学校相比，公办学校学生父母及学生自己对体像认知的准确性更高。不同学校类型父母和子女对体像认知的差异相似，均表现为父母对消瘦和正常体重的子女嫌瘦或满意的比例的体像认知准确性高于子女，对超重的子女体像的认知低于子女，对肥胖的子女，父母和子女体像认知差异无统计学意义。

表 4

表 4 不同学校性质学生自我及父母体像倾向性分析 自我认知 父母认知 分学校性质体重分类 嫌瘦 满意 嫌胖 嫌瘦 满意 嫌胖 χ2 P值 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 公办 消瘦 416 75.36 92 16.67 44 7.97 496 89.86 40 7.25 16 2.90 48.35 < 0.01 正常 940 34.96 744 27.67 1 005 37.37 1 240 46.11 910 33.84 539 20.04 305.59 < 0.01 超重 10 2.54 36 9.16 347 88.30 6 1.53 61 15.52 326 82.95 8.55 0.036 肥胖 7 2.93 7 2.93 225 94.14 3 1.26 11 4.60 225 94.14 3.00 0.391 合计 1 373 35.45 879 22.70 1 621 41.85 1 745 45.06 1 022 26.39 1 106 28.56 327.98 < 0.01 民办 消瘦 183 68.80 46 17.29 37 13.91 219 82.33 32 12.03 15 5.64 15.95 0.001 正常 397 31.86 289 23.19 560 44.94 581 46.63 424 34.03 241 19.34 235.76 < 0.01 超重 7 5.19 17 12.59 111 82.22 3 2.22 23 17.04 109 80.74 4.00 0.262 肥胖 2 3.28 5 8.20 54 88.52 2 3.28 7 11.48 52 85.25 0.33 0.954 合计 416 75.36 92 16.67 44 7.97 496 89.86 40 7.25 16 2.90 231.48 < 0.01

表 4 不同学校性质学生自我及父母体像倾向性分析

有研究显示，亚洲儿童青少年体像不满发生率明显高于其他地区^[10]，儿童的体像不满最常见的负面影响是引起自尊心下降、饮食失调等，严重的甚至会导致自杀行为的发生^{[3 – 5, 11]}。引起体像不满的原因主要包括社会因素（如广告媒体充斥着“以瘦为美”的宣传等）以及个体因素^{[12 – 13]}，此外父母对子女的消极评论、教养以及关心程度，以及同伴评论与竞争亦可导致儿童自我体像不满的发生^{[14 – 15]}。父母对子女体像不满则来自于子女身体形态发育的变化不符合于父母的体像认知^[6]。

本研究结果显示，广州市小学生体重处于非正常体重范围的比例为29.40 %，远低于北京、大连及杭州的相关报道^{[16 – 18]}，略低于青岛的报道^[19]，属相对较低水平。学生自我体像不满意率为77.85 %，高于父母对子女体像不满意的72.98 %，略高于付连国^{[6, 20]}对北京昌平区2～5年级小学生调查报道的学生自我体像不满意率的76.3%，以及父母对子女体像不满意率的69.0 %。比较非正常体重的学生所占比例、学生自我体像不满意率以及父母对子女体像不满意率，可发现我国的小学生以及学生父母对子女体像的认知普遍存在较大偏倚。

分析对比学生自我及父母对子女的体像不满意度评分显示，总体上广州市小学生期望自己变瘦，而父母则期望子女变胖。进一步分性别和年龄（年级）分析显示，相对于男生及低年级学生，女生和高年级学生更期望自己变瘦，而父母对男生和低年级的学生变胖的期望较女生和高年级学生更强烈，这与国内外相关的报道基本一致^{[16, 21 – 23]}。可能是因为子女更喜欢追随时代的潮流，更易受电视媒体、电影明星等的影响，加之学生之间的评论及攀比，导致他们期望自己变瘦一些以符合当今社会的审美标准。而父母出于对子女的爱护以及受中国传统观念胖即是“健康”、“富贵”的影响，他们首先考虑的都是子女的健康，而非外形的美观，从而导致父母希望子女变胖的结果。父母对正常体重儿童BD评分为– 0.41分，也进一步印证父母希望子女更胖一点的观点。

对不同性别，年级以及学校性质的学生按体质指数进行分层，分析子女自我及父母的体像认知倾向性，结果显示，父母和子女体像认知差异主要集中在消瘦和正常体重组的子女，与子女相比，父母更容易低估消瘦和正常体重子女的体形，与李方^[24]报道的53.7 %的父母会低估正常体形子女的体形一致。针对消瘦的子女，父母认为其瘦的比例明显高于子女自我认知，特别是针对消瘦的男生，父母嫌其瘦的比例明显高于学生自我认知。虽然多数超重和肥胖组（分性别，年级及学校类型），特别是肥胖组父母和子女的体像倾向认知无统计学差异，但从具体“嫌瘦”、“满意”和“嫌胖”的比例来看，父母对子女的超重和肥胖表现出较子女自己更宽容。随着年龄的增长，学生自我体像认知的准确性呈上升趋势，反观父母，其对三年级和五年级超重学生的宽容性高于四年级学生，可能是因为父母认为三年级的学生年龄较小，等长高的时候自然就瘦下来了；而五年级学生处在青春期初期，发育速度加快，且面临升学的压力，故家长会加强子女的营养，以应对其身体发育和各种压力。与公办学校相比，民办学校学生及父母对体像认知的准确性均明显较低，与相关报道一致^[24]。可能是因为本次调查的民办学校办学条件相对较差，学校在学生体像等方面的健康教育不够，且民办学校的学生多为外地生源，父母以务工为主，学历层次较低，家庭经济条件较差，父母可能尚未意识到或者无暇顾及子女的体形发育及相关健康教育。

在儿童肥胖日趋流行的今天，各地采取了面向儿童的多种干预措施^{[25 – 27]}，而针对父母的干预少有报道，本研究显示，父母对儿童体形的认知存在明显地低估，这会大大降低儿童肥胖控制的效果^[28]。提示将来在制订儿童肥胖的干预措施时，可将父母观念的转变作为干预的重点之一。

志谢　感谢越秀区、海珠区、荔湾区、南沙区及萝岗区卫计局、教育局及各参与调查学校的大力支持