肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤，据估计，2012年全世界约有160万人因肺癌死亡，至2035年将达到300万^[1]。据中国现有资料显示，2012年全国肺癌发病率为52.1/10万^[2]，死亡率由上世纪70年代的5.5/10万^[3]上升到2012年的42.1/10万^[2]。肺癌严重消耗了本地医疗卫生和社会资源，据估算，2005年中国肺癌患者住院总费用负担达38亿元，直接医疗费用总负担约为53亿元，占国家卫生总费用的0.6%^[4]，但目前尚无针对中国肺癌经济负担的系统评价。为了解肺癌对中国人群造成的经济负担，本研究收集了1996年1月1日—2014年12月31日发表的关于中国肺癌经济负担的相关文献，按2013年中国医疗保健消费价格指数行贴现处理后计算其年均增长率，旨在为卫生部门制定相应的肺癌防控措施及卫生决策提供参考依据。结果报告如下。

在中国知网数据库、万方数据库和PubMed数据库中检索1996年1月1日—2014年12月31日公开发表的关于中国肺癌经济负担的相关中、英文文献，末次检索日期为2015年11月27日。文献检索式：中国知网数据库为“主题=(癌+癌症+恶性肿瘤+瘤)AND主题=(经济负担+费用+成本+疾病负担)AND主题=(患者+人群)”，限定为期刊论文；万方数据库为“主题词：(癌+癌症+恶性肿瘤+瘤)*主题词：(经济负担+费用+成本+疾病负担)*主题词：(患者+人群)”，限定为医药卫生科技和经济与管理科技2类期刊；PubMed数据库为“(“neoplasms”[MeSH Terms] OR“neoplasms”[All Fields] OR “neoplasms”[MeSH Terms] OR “neoplasms”[All Fields] OR“cancer”[All Fields]) AND (“cost of illness”[MeSH Terms] OR“cost of illness”[All Fields] OR“health expenditures”[MeSH Terms] OR“health expenditures”[All Fields]) AND(“china”[All Fields] OR “chinese”[All Fields])”。经中国知网、万方、PubMed数据库初检分别获得2 445、503、71篇共计3 019篇文献，在合并数据库排除279篇重复文献后获得2 740篇文献；经阅读题目及摘要后，排除非核心期刊中文文献，综述性及问卷信度与效度文献，非中国(大陆)研究人群/对象文献，癌症流行病学特点及影响因素文献，研究患者生存质量或生命质量及患者或陪护者心理负担文献，治疗方案、技术改进及手术间优劣比较文献，针对特定药物分析文献，术后抗感染及护理模式等文献后，保留中文文献104篇和英文文献10篇；再经阅读全文筛检后，排除综合性成本效益、成本效果、成本效用分析文献，无经济学数据或数据不完整文献，以伤残调整生命年等为指标的疾病负担研究文献，非肺癌相关文献后，最终保留中文文献32篇，英文文献全部剔除。

摘录文献信息，内容包括文献基本信息(第一作者、是否仅研究肺癌、发表年份、数据来源、抽样方法、样本量、数据收集时间跨度等)，研究对象特征(对象类型、患者年龄、病理类型、病理分期、治疗方案等)，经济负担研究方法学概括(支付方式、经济负担类型、直接和间接经济负担计算方法、贴现情况、贴现方法、贴现年份等)，主要经济负担数据结果等4个方面。由2名研究人员对文献信息进行摘录，意见不一致时经课题小组讨论后决定。

应用SAS 9.3软件进行统计分析。考虑到时间变化、经济增长给肺癌相关费用带来的影响^[5]，为使费用间具有可比性，本研究对数据按原文献处理方式(未贴现、应用消费价格指数贴现、应用国内生产总值平减指数贴现和贴现率贴现4个层面)进行摘录，费用数据均按照2013年我国医疗保健消费价格指数行贴现处理^[6]。指标均采用均值表示，费用随时间的变化趋势采用年均增长率表示：

年均增长率=。其中，A为起始年份的费用均值；B为终止年份的费用均值；n为终止年份与起始年份之差。

最终纳入的32篇文献全部为中文文献。其中，仅研究肺癌的文献11篇，占34.4%；2011—2014年发表的文献为16篇，占50.0%；通过摘录病案资料收集数据的文献26篇，占81.3%；抽样方法为整群抽样的文献21篇，占65.6%；样本量＞1 000例的文献13篇，占40.6%；数据收集时间跨度≤1年的文献9篇，占28.1%(具体见表 1)；研究对象为住院患者的文献30篇，占93.8%；对肺癌患者年龄予以描述的文献10篇，占31.3%；提及病理类型的文献3篇，占9.4%；提及病理分期的文献4篇，占12.5%；提及治疗方案的文献9篇，占28.1%；提及支付方式的文献12篇，占37.5%(具体见表 2)；关注直接经济负担(直接医疗费用和直接非医疗费用)的文献、间接经济负担、直接和间接经济负担的文献分别为26、1、5篇，分别占81.3%、3.1%、15.6%；涉及直接经济负担的31篇文献中以直接法和分布模型计算的文献分别为29和2篇，分别占93.5%和6.5%；涉及间接经济负担的6篇文献中以现值法和人力资本法计算的文献分别为2和4篇，分别占33.3%和66.7%；需要贴现已贴现的文献8篇，占25.0%；8篇需要贴现已贴现的文献中应用消费价格指数、国内生产总值平减指数、贴现率贴现的文献分别3、4、1篇，分别占37.5%、50.0%、12.5%；8篇需要贴现已贴现的文献中均明确给出贴现年份(具体见表 3)。

表 1

表 1 纳入文献基本信息 第一作者 仅研究肺癌 发表年份 数据来源 抽样方法 样本量 数据收集时间跨度 王梅[4] 是 2007 病案资料结合统计年鉴 不适用 2 269 067a 9年 吴一龙[7] 否 1997 病案资料 整群抽样 239 6个月 褚守祥[8] 否 1999 病案资料 按照一定时间间隔/单双日出院抽样 241 1年 左石[9] 否 2002 病案资料 整群抽样 116 1年 姚伟[10] 否 2002 病案资料 随机抽样 496 5年 冯文[11] 否 2002 病案资料 整群抽样 782 5年 赵雁梨[12] 否 2003 病案资料 未提及 398 1年 田虹[13] 否 2003 病案资料 未提及 379 4年 余琦[14] 否 2005 病案资料 未提及 1560 1年 徐文英[15] 否 2006 未提及 未提及 82 3个月 谷玉明[16] 否 2006 病案资料 整群抽样 765 6年 张义华[17] 否 2006 病案资料 未提及 72 2年 余卓文[18] 否 2008 死因调查 随机抽样 未提及 2年 卢永吉[19] 是 2010 病案资料 整群抽样 3 115 10年 周彩虹[20] 是 2010 病案资料 按照一定时间间隔/单双日出院抽样 190 1年 郭晓雷[21] 否 2010 死因调查结合现患状况调查 随机抽样 659 2年 高月霞[22] 是 2011 病案资料 整群抽样 1 666 3年 马莉[23] 否 2011 病案资料 整群抽样 1 719 10年 唐振涛[24] 否 2011 病案资料 整群抽样 58 3年 陈丽[25] 是 2011 病案资料 整群抽样 182 5年 毛宝宏[26] 否 2012 病案资料 整群抽样 337 10年 肖静[27] 否 2012 病案资料 整群抽样 4 935 8年 黄海红[28] 是 2012 问卷调查 整群抽样 402 4个月 丁婷婷[29] 是 2012 病案资料 整群抽样 851 5年 杨梅[30] 否 2012 病案资料 整群抽样 6 594 8年 黄海红[31] 是 2012 问卷调查 整群抽样 402 4个月 廖先珍[32] 否 2012 病案资料 整群抽样 12 890 7年 彭红[33] 是 2013 病案资料 整群抽样 7 827 10年 吕红亮[34] 是 2013 病案资料 整群抽样 16 866 4年 郭丽霞[35] 否 2014 病案资料 整群抽样 26 608 8年 赵少峰[36] 是 2014 病案资料 整群抽样 3 127 3年 陈治水[37] 否 2014 病案资料 整群抽样 6 528 5年   注：a县及县级以上医院2 243 726例，10家三甲医院25 254例，回顾性问卷调查87例。

表 1 纳入文献基本信息

表 2

表 2 纳入文献研究对象特征描述 第一作者 对象类型 患者年龄 病理类型 病理分期 治疗方案 王梅[4] 住院患者 未提及 未提及 未提及 未提及 吴一龙[7] 住院患者 未提及 未提及 未提及 未提及 褚守祥[8] 住院患者 肺癌患者未单独描述 未提及 未提及 手术+非手术 左石[9] 住院患者 未提及 未提及 未提及 未提及 姚伟[10] 住院患者 多集中于＞45岁 未提及 未提及 未提及 冯文[11] 住院患者 未提及 未提及 未提及 未提及 赵雁梨[12] 住院患者 肺癌患者未单独描述 未提及 未提及 未提及 田虹[13] 住院患者 未提及 未提及 未提及 未提及 余琦[14] 住院患者 未提及 未提及 未提及 未提及 徐文英[15] 住院患者 肺癌患者未单独描述 未提及 未提及 未提及 谷玉明[16] 住院患者 ≥60岁 未提及 未提及 未提及 张义华[17] 住院患者 肺癌患者未单独描述 未提及 未提及 未提及 余卓文[18] 人群 未提及 未提及 未提及 未提及 卢永吉[19] 住院患者 未提及 未提及 未提及 未提及 周彩虹[20] 住院患者 27~80岁 未提及 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 手术 郭晓雷[21] 人群 未提及 未提及 未提及 未提及 高月霞[22] 住院患者 未提及 未提及 未提及 未提及 马莉[23] 住院患者 ≥60岁 未提及 未提及 未提及 唐振涛[24] 住院患者 未提及 未提及 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 未提及 陈丽[25] 住院患者 (59.3±10.68)岁 非小细胞癌 Ⅲ、Ⅳ 非手术 毛宝宏[26] 住院患者 未提及 未提及 未提及 未提及 肖静[27] 住院患者 ≥60岁 未提及 未提及 未提及 黄海红[28] 住院患者 多集中于＞50岁 未提及 未提及 非手术 丁婷婷[29] 住院患者 多集中于55~64岁 非小细胞癌 未提及 手术+非手术 杨梅[30] 住院患者 肺癌患者未单独描述 未提及 未提及 未提及 黄海红[31] 住院患者 未提及 未提及 未提及 非手术 廖先珍[32] 住院患者 未提及 未提及 未提及 非手术 彭红[33] 住院患者 19~87岁 腺癌、鳞癌、非小细胞癌、其他 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 未提及 吕红亮[34] 住院患者 3~108岁 未提及 未提及 未提及 郭丽霞[35] 住院患者 未提及 未提及 未提及 未提及 赵少峰[36] 住院患者 未提及 未提及 未提及 手术+非手术 陈治水[37] 住院患者 肺癌患者未单独描述 未提及 未提及 手术+非手术

表 2 纳入文献研究对象特征描述

表 3

表 3 纳入文献经济负担研究方法学概括 第一作者 支付方式 经济负担类型 直接/间接经济负担计算方法 贴现情况 王梅[4] 未提及 直接经济负担a 直接法 国内生产总值平减指数，基期为2005年 吴一龙[7] 未提及 直接经济负担a 直接法 无需贴现 褚守祥[8] 未提及 直接经济负担a 直接法 无需贴现 左石[9] 未提及 直接经济负担a 直接法 无需贴现 姚伟[10] 公费劳保/医疗保险/自费/其他 直接经济负担a 直接法 消费价格指数，基期为1996年 冯文[11] 公费/自费 直接经济负担a 直接法 未提及 赵雁梨[12] 未提及 直接经济负担a 直接法 无需贴现 田虹[13] 未提及 直接经济负担a 直接法 未提及 余琦[14] 未提及 直接经济负担a 直接法 无需贴现 徐文英[15] 未提及 直接ab+间接经济负担 直接法+人力资本法 无需贴现 谷玉明[16] 未提及 直接经济负担a 直接法 未提及 张义华[17] 公费/医保/自费 直接经济负担a 直接法 未提及 余卓文[18] 未提及 间接经济负担 人力资本法(DALYs) 无需贴现 卢永吉[19] 未提及 直接经济负担a 直接法 贴现率，基期为2006年 周彩虹[20] 公费/自费/保险 直接经济负担a 直接法 无需贴现 郭晓雷[21] 未提及 直接a+间接经济负担 直接法+人力资本法(DALYs) 无需贴现 高月霞[22] 未提及 直接经济负担a 直接法 无需贴现 马莉[23] 未提及 直接经济负担a 直接法 国内生产总值平减指数，基期为2006年 唐振涛[24] 未提及 直接经济负担a 直接法 无需贴现 陈丽[25] 军队医保/地方医保/全自费 直接经济负担a 直接法 未提及 毛宝宏[26] 未提及 直接a+间接经济负担 直接法+人力资本法(YPLLs) 国内生产总值平减指数，基期为2006年 肖静[27] 自费 直接经济负担a 直接法 未提及 黄海红[28] 医保/自费 直接ab+间接经济负担 分布模型+现值法 无需贴现 丁婷婷[29] 提及，但未细化 直接经济负担a 直接法 消费价格指数，基期为2009年 杨梅[30] 未提及 直接经济负担a 直接法 未提及 黄海红[31] 医保/自费 直接ab+间接经济负担 分布模型+现值法 无需贴现 廖先珍[32] 未提及 直接经济负担a 直接法 未提及 彭红[33] 未提及 直接经济负担a 直接法 无需贴现 吕红亮[34] 城镇职工/城镇居民/新农合/贫困救助/公费/自费/社会保险/其他 直接经济负担a 直接法 未提及 郭丽霞[35] 未提及 直接经济负担a 直接法 未提及 赵少峰[36] 城职保/城居保/新农合/贫困救助/全公费 直接经济负担a 直接法 国内生产总值平减指数，基期为2011年 陈治水[37] 医保/非医保 直接经济负担a 直接法 消费价格指数，基期为2012年c   注：DALYs：伤残调整寿命年(disability adjusted life year)；YLLs：因早死所致生命损失年(years of life lost)；a直接医疗费用；b直接非医疗费用；c邮件咨询获得基期年份。

表 3 纳入文献经济负担研究方法学概括

图 1

图 1 中国1996—2011年直接医疗例均费用及其细化费用变化趋势

数据分析结果显示，1996—2011年(仅能获得此时间段数据)直接医疗例均费用为10 415~27 595元，年均增长率为2.2%。细化费用中，检查费为390~2 605元，年均增长率为3.5%；药品费为4 504~16 184元，年均增长率为-3.2%；化验费为440~15 653元，年均增长率为2.2%。

图 2

图 2 中国1997—2010年直接医疗次均费用及其细化费用变化趋势

数据分析结果显示，1997—2010年(仅能获得此时间段数据)直接医疗次均费用为9 463~38 209元，年均增长率为-1.7%，但直接医疗次均费用在2001年前波动较大，2001年之后呈现稳定增长趋势。细化费用中，检查费为441~2 489元，年均增长率为16.9%；药品费为1 934~17 097元，年均增长率为-2.2%；化验费为399~2 316元，年均增长率为17.3%。

图 3

图 3 中国1996—2009年直接医疗日均费用变化趋势

数据分析结果显示，1996—2009年(仅能获得此时间段数据)直接医疗日均相关费用为426~1 036元，年均增长率为6.3%。

直接非医疗例均费用相关数据分析结果显示，直接非医疗例均费用2003年为1 404元，2011年为27 320元；间接经济负担例均费用1996、1999、2002、2005和2011年分别为14 992、18 616、27 658、91 205和54 753元；间接经济负担次均费用2003年为1 579元。关于人群层面的研究数据中，报道了直接医疗费用负担的研究仅1篇，为2006年6.68亿元；研究间接费用的2篇研究分别为2005年的3.65亿元和2006年的35.81亿元。

近10年肺癌经济负担研究文献量的快速增长，一定程度上反映了因肺癌发病死亡所致负担的加重、相关卫生经济学领域也逐渐受到重视的事实。本研究通过系统综述的方法对1996—2014年发表的基于中国肺癌经济负担的文献进行了系统评价，可为后期相关肺癌经济负担相关研究的“基线值”及方法学选择提供参考依据。

本研究发现，数据收集多通过病案资料摘录实现(81.3%)。该方法相对快捷，但病案资料仅反映患者在医院住院期间的医疗费用，不能反映患者在外院诊治以及门诊或药房自行购药等的费用。而由国家统计局通过开展全国性的健康卫生和社会福利调查、经济状况调查以及劳动力调查^[38]获得，或是自新诊断开始的队列研究结合第三方支付机构研究^[39]等方式收集的数据显得比较全面。本研究发现，纳入的32篇文献中，多数为通过对研究医院进行整群提取病案资料的方式获得数据(65.6%)，但也有个别研究以“按照一定时间间隔或单双日”进行抽样，尽管该方法抽取的样本仍然被认为是随机的^[40]，但在保证每个时间段出院人数、病情轻重程度大致相当的效能较差，故抽样数据的代表性和结果可信度有待商榷。此外，在不同时间段内，同样的资金具有不等的时间价值。贴现是将不同时间发生的成本和效益分别按照相同的利率换算成统一“时间点”上的成本和效益的过程^[5]，以便于数据间具有可比性^[41]。本研究纳入的32篇文献中有10篇文献未行合理贴现，其得到的费用变化趋势的客观、真实性也有待商榷。

费用负担结果方面，分年度例均费用数据较次均费用数据更为稳定，但2个指标的绝对值相当，如2010年左右均约2.5万元，这与例均费用(体现全病程费用或至少某个时间段内)本应高于次均费用(体现1次就诊费用)的理论不符。有研究显示，中国肺癌患者2014年的例均费用在9 042.79美元(约合人民币56 246.15元，此数据为剔除直接非医疗费用后)^[42]，即使去除物价变化原因，此费用数据也较本研究高。这可能是由于原创研究纳入的数据并非严格意义上的全病程例均费用，可能存在概念使用或病例选择偏倚(纳入病例多为单次就诊者)。在费用趋势方面，虽然次均费用整体呈下降趋势，但在2001年前波动较大，属离群值(1997、1998和2000年)，2001年之后数据呈上升趋势，且增幅平稳，无大起大落状，摒弃离群值后，次均费用的趋势方向与例均费用和日均费用相同，且其增长趋势介于例均费用和日均费用之间，合乎逻辑。次均费用之所以会出现当前变化趋势，可能与离群值有关，而这些离群值主要源自北京市三级医院外科肺癌患者的住院费用^[4]，由于经济水平的原因导致数据较其他值偏高。

多数文献对数据涵盖分类做了表述，如诊疗费、中药费、西药费、化验费、手术费、检查费及其他费用等。但对以上分类，除药品费、检查费和化验费外，其余指标的归类在各研究间均存在差异，如输血、输氧费是否归入诊疗费^{[32, 35]}，个别文献对诊疗费用涵盖的内容无定义等^[34]。而关于手术费用，有研究显示，2001年肺癌手术例均费为197元^[13]，可能是原始研究将手术总费用均摊于仅接受放化疗治疗的肺癌患者导致的费用偏低。个别研究描述了手术总费用占肺癌患者治疗总费用的比例，但未给出手术患者总例数，因而本研究无法推算其手术例均费用^[7]。基于以上原因，本研究主要选择口径相对明确统一的药品费、检查费和化验费3个指标进行细化归纳分析。据有关资料显示，1998—2005年药品收入在医院总收入中所占比重为42.8%~46.2%^[43]，很多学者也得出了药品费是影响住院费用的主要作用^[44-45]，国务院2009年提出“药品收支两条线和药品零差价”的管理办法以降低药占比^[46]。但本研究发现2009年之后例均药品费用下降趋势并不明显，与之前报道结果一致^[47]，这可能是中国当前经济水平所决定的。有研究显示，经济欠发达地区癌症治疗药物的构成典型特征是占卫生花费的比重较大，甚至能达到一般及以上^[48]。虽然中国经济总量居全球第二，但人均量仍未接近或达到西方发达国家水平，这可能是导致此种结果的主要原因。此外，本研究还发现，检查费与化验费均在例均费用和次均费用中呈上升趋势，尤其是后者上升速度更快，提示在当前药品费下降不明显的情况下，非药物费用增加可能将进一步加重患者经济负担。

而在本研究的其他经济负担中，直接非医疗例均费用2003年为1 404元，2011年为27 320元，2011年较2003年上升幅度如此之大的可能原因为2003年文献涉及的内容仅为交通费和营养费^[15]，而2011年的文献除包含交通费和营养费外，还涉及食宿费、住院期间护理费以及照料患者费用所致^{[28, 31]}。在研究个体间接费用时，虽然作者使用的方法均为人力资本法，但余卓文等^[18]采用disability adjusted life year (DALYs)数据，毛宝宏等^[26]采用years of life lost (YLLs)数据，黄海红等^{[28, 31]}则采用误工天数、陪护天数数据，三者使用的数据及计算方法不同，故无法单纯比较得出间接费用上升速度，但整体费用情况随年份增长呈上升趋势。而研究人群间接费用的2篇文献虽使用方法相同(同为采用DALYs数据的人力资本法)，但因人群覆盖范围(广东顺德区^[18]和山东省^[21])以及当地经济水平不同(2005年广东顺德区人均国内生产总值为74 166元^[18]，2006年山东省人均国内生产总值为23 546元^[21])不同，导致地级市1个区的间接经济负担相对较1个省高。

在本研究中，中文文献检索定位为核心期刊，因此可能遗漏个别文献；且部分文献未标明费用搜集的时间范围，为此本研究在原始数据的摘录归类时存在困难；此外，因原文细节展示程度及篇幅所限，本研究未能体现更细化项目趋势信息。综上所述，当前针对中国肺癌经济负担研究的数据仍有限，研究数据收集及分析方法不一且部分存在局限。尽管纳入研究显示例均和次均费用整体增长不明显，但内部组成呈增长趋势且增长速度各不相同。当前数据可能存在对实际肺癌经济负担低估的现象，更多针对人群层面、多中心合作且采用统一标准的肺癌经济负担评价研究有待进一步开展。