中国公共卫生  2017, Vol. 33 Issue (12): 1735-1738   PDF    
引用本文
康文玉, 王锋, 李琼芬, 张丽芬, 许琳, 田子颖, 沈立萍. 云南HBsAg阳性孕产妇生产婴儿免疫应答及感染状况分析[J]. 中国公共卫生, 2017, 33(12): 1735-1738.
KANG Wen-yu, WANG Feng, LI Qiong-fen, et al. Hepatitis B virus infection and immune response among infants born to HBV surface antigen positive mothers in Yunnan province[J]. Chinese Journal of Public Health, 2017, 33(12): 1735-1738.
云南HBsAg阳性孕产妇生产婴儿免疫应答及感染状况分析
康文玉1, 王锋2, 李琼芬1, 张丽芬1, 许琳1, 田子颖1, 沈立萍2    
1. 云南省疾病预防控制中心免疫规划所, 昆明 650022;
2. 中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所肝炎室
收稿日期: 2016-10-13; 数字出版日期: 2017-2-4 10:52.
作者简介: 康文玉(1976-), 女, 河北深州人, 副主任技师, 硕士, 主要从事免疫规划针对传染病的实验室检测工作。
通讯作者: 李琼芬, E-mail: liqiongfen1023@163.com
摘要：目的 了解云南省乙肝表面抗原（HBsAg）阳性孕产妇所生婴儿在实施母婴阻断后的免疫应答及乙肝感染状况。方法 筛查出全云南省2011年1-6月入院分娩的HBsAg阳性孕产妇，实施母婴阻断后以其所生婴儿为调查对象，于7-12月龄采集静脉血2 mL，分离出血清标本先统一采用ELISA法做乙肝血清学5项指标检测，筛选出HBsAg阳性的标本采用荧光定量PCR法进行乙肝病毒载量（HBV DNA）检测，筛选出HBsAg阴性且乙肝表面抗体（anti-HBs，抗-HBs）阳性的标本采用化学发光法做抗-HBs定量检测。结果 共收集到调查对象3 026人，母婴阻断实施后免疫应答率为92.43%，有效免疫应答率为80.04%；低、无免疫应答者占16.09%；母婴阻断失败率为3.87%。本次调查共检出10种乙肝血清标志物组合模式，检出率最高为模式6，占74.62%：其次为模式5，占14.44%：再次为模式7，占3.70%：模式4占3.37%。母婴阻断失败组中，HBV DAN含量＞5×107 IU/mL占45.30%；500~5×107 IU/mL占39.32%；< 500 IU/mL占15.38%；HBeAg阳性率为79.49%。产生免疫应答组检出3种血清组合模式，乙肝病毒e抗体（anti-HBe，抗-HBe）阳性率为3.79%，乙肝病毒核心抗体（anti-HBc，抗-HBc）阳性率为23.20%。定量检测抗-HBs，抗体水平＞1 000 mIU/mL的高免疫应答者占66.93%，抗体水平在100~1 000 mIU/mL的中免疫应答者占19.66%，抗体水平在10~100 mIU/mL的低免疫应答者占13.41%。经统计分析，产生免疫应答抗-HBs的抗体水平高低与婴儿体内是否携带抗-HBe、抗-HBc及性别无关。结论 对HBsAg阳性孕产妇所生婴儿实施母婴阻断，并建立健全产后对婴儿追踪机制，对预防和控制婴儿感染乙肝起关键作用。
关键词：乙肝病毒     母婴阻断     婴儿     感染状况     免疫应答    
Hepatitis B virus infection and immune response among infants born to HBV surface antigen positive mothers in Yunnan province
KANG Wen-yu, WANG Feng, LI Qiong-fen, et al     
Department of Planned Immunization, Yunnan Provincial Center for Disease Control and Prevention, Kunming, Yunnan Province 650022, China
Abstract: Objective To examine the infection prevalence of and immune response to hepatitis B virus (HBV) among infants born to HBV surface antigen (HBsAg) positive mothers in Yunnan province. Methods The HBsAg positive women were screened out from all pregnant women hospitalized for their delivery in Yunnan province between January through June 2011; then procedures for the prevention of mother-to-infant transmission (PMTCT) were implemented among the participants and their newborns.The venous blood specimens (2 milliliters for each) were collected from the participants' infants aged 7-12 months and detected for HBsAg, antibody to HB surface antigen (anti-HBs), hepatitis B e antigen (HBeAg), antibody to HB e antigen (anti-HBe), and antibody to HB core antigen (anti-HBc) with enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA).The specimens positive to HBsAg were further quantified for HBV-DNA with PCR-fluorescent probing and those negative to HBsAg but positive to anti-HBs were detected for the quantification of anti-HBs with chemiluminescence immunoassay. Results Among a total of 3 026 infants with PMTCT, the immune response rate was 92.43% and the effective immune response rate was 80.04%, while the proportion of the infants presenting non-effective immunity was 16.09% and the failure rate of PMTCT was 3.87%.For all specimens detected, 74.62% were anti-HBs positive-only; 14.44% were both anti-HBs and anti-HBc positive; 3.70% were negative for all the five indicators; and 3.37% were anti-HBs, anti-HBe and anti-HBc positive.For all the infants identified as PMTCT failure, 45.30%, 39.32%, and 15.38% were determined with the HBV-DNA of ＞5×107 IU/ml, 500-5×107 IU/ml, and < 500 IU/ml and 79.49% were HBeAg positive.Among the infants with effective immune response, 80.73% were anti-HBs positive-only; 16.62% were both anti-HBs and anti-HBc positive; 3.65% were anti-HBs, anti-HBc and anti-HBe positive; and the positive rate of anti-HBc and anti-HBe were 23.20% and 3.79%, respectively.Of all the infants with effective immune response, 66.93%, 19.66%, and 13.41% were detected with the anti-HBs level of ＞1 000 mIU/ml, 100-1 000 mIU/ml, and 10-99 mIU/ml.The results of statistical analyses demonstrated that immune response level was irrelevant neither to gender nor to serum positivity of anti-HBe and anti-HBc. Conclusion The implementation of PMTCT and postpartum medical follow-up play a critical role for the prevention and control of HBV infection among the infants born to HBsAg positive mothers.
Key words: hepatitis B virus     prevention of mother-to-infant transmission     infants     infection status     immune response    

乙型肝炎(以下简称乙肝)病毒(hepatitis B virus，HBV)的母婴传播是造成新生儿感染和慢性携带的重要原因之一，全球每年约有35%~40%的HBV感染是通过母婴传播造成的[1]。婴儿感染HBV后，约90%发展成慢性HBV感染，其中约25%转化为肝硬化或肝细胞癌而早逝[2]。2011年云南省实施了卫生部/全球疫苗免疫联盟(Ministry of Health/Global Alliance for Vaccine and Immunization, MOH/GAVI)合作项目乙肝母婴阻断效果观察工作，对HBsAg阳性孕产妇所生婴儿实施了母婴阻断并进行了追踪调查，现将3 026名婴儿的乙肝感染状况及免疫应答情况进行分析，了解云南省乙肝母婴阻断的实施效果，为日后乙肝防控提供科学的参考依据。

1 对象与方法 1.1 对象

采用横断面调查方式，对云南省16个州市129个县2011年1—6月入院分娩的所有孕产妇进行调查，孕产妇总人数约为235 032人，进行HBsAg筛查的总人数为229 743人，筛查率约为97.75%；筛查出HBsAg阳性孕产妇5 364人，阳性率为2.33%；对其所生婴儿实施母婴阻断，于7~12月龄采集婴儿静脉血2mL，共采集到合格婴儿血清标本3 026份，有效率为56.41%；其中男婴占54.03%(1 635/3 026)，女婴占45.97%(1 391/3 026)；城镇居住占20.09%(608/3 026)，农村居住占79.91%(2 418/3 026)。

1.2 方法 1.2.1 母婴阻断方法

母婴阻断即对婴儿实施10 μg的乙肝疫苗(hepatitis B vaccine, HepB)和100 U乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin, HBIG)联合免疫，HepB按照0、1、6免疫程序；于7~12月龄采集婴儿静脉血2mL，分离血清后-20 ℃冻存待检。

1.2.2 HBV血清标志物检测及结果判定

采集到的血清标本先统一做HBV血清学5项指标检测，筛选出HBsAg阳性的标本进行乙肝病毒载量检测，筛选出HBsAg阴性且抗-HBs阳性的标本做抗-HBs定量检测。所有检测试剂均在效期内，操作严格按试剂盒说明书进行。统一采用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测HBV血清学5项指标(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)。检测试剂：HBsAg(美国Abbott公司)批号为L458110；Anti-HBs、HBeAg anti-HBe(厦门英科新创公司)批号分别为2011016202、2011016303、2011016401；HBcAb(上海科华生物)批号为201106011。检测结果以婴儿HBsAg阴性且抗-HBs阳性判定为有免疫应答，即乙肝母婴阻断成功；HBsAg阳性判定为乙肝母婴阻断失败；将HBsAg、anti-HBs均为阴性判定为无免疫应答。

1.2.3 HBV DNA检测及结果判定

采用荧光定量PCR检测技术。仪器为荧光定量PCR仪(美国ABI公司7500型)，HBV PCR荧光定量检测试剂盒(德国QIAGEN公司)批号为20110701/1，阳性标准品批号为20110803/1。QIAGEN HBV PCR荧光定量检测试剂盒检出下限为500 IU/mL，检出上限为5×107 IU/mL。根据试剂盒检出限将结果分为3组：＞5×107 IU/mL的为高含量组，500~5×107 IU/mL为中含量组，＜500 IU/mL为低含量组。

1.2.4 HBsAb定量检测及结果判定

采用化学发光法。仪器为全自动化学发光免疫分析仪(美国ARCHITECT公司i2000型)、抗-HBs定量检测试剂盒(美国Abbott公司)批号为41057LF00；阳性结果检测下限为10 mIU/mL，上限为1 000 mIU/mL。根据既往资料[3]及试剂盒检测上下限，将阳性结果分为3组：检测结果为10~100 mIU/mL时，机体产生的保护性抗体较少，判定为低免疫应答；结果为100~1 000 mIU/mL时，机体产生了有效的保护性抗体，判定为中免疫应答；结果＞1 000 mIU/mL时，机体产生高浓度保护性抗体，判定为高免疫应答。高免疫应答与中免疫应答均属有效应答(抗-HBs定量值＞100 mIU/ml)。

1.3 统计分析

采用Epi Data 3.02建立数据库，将调查内容及实验结果录入数据库，电子表格Excel 2003逻辑检查, 核对无误后, 使用SPSS 16.0软件进行分析。样本率的分析用χ2检验，其中理论格子数＜5的用Fisher检验。

2 结果 2.1 HBV血清学5项指标检测 2.1.1 检出模式(表 1)
表 1 3 026份标本实验室检测模式构成

据报道乙肝血清学5项指标有32种组合[4]。本次共检出10种组合模式，各种组合模式见表 1。检出率最高的模式为模式6(单项抗-HBs阳性)占74.62%，其次为模式5(抗-HBs、抗-HBc阳性)占14.44%；再次为模式7(全阴性)占3.70%，模式4(抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性)占3.37%。

2.1.2 不同免疫应答情况检出模式构成

母婴阻断失败率(即HBsAg阳性率)为3.87%(117/3 026)，免疫应答率为92.43%(2 797/3 026)，无免疫应答占3.70%(112/3 026)。母婴阻断失败组检出6种血清组合模式：模式1(HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性)占76.07%(89/117)，模式2(HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性)占3.42%(4/117)，模式3(HBsAg、抗-HBc阳性)占8.55%(10/117)，模式8(HBsAg、抗-HBs、抗-HBc阳性)占2.56%(3/117)，模式9(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc阳性)占3.42%(4/117)，模式10(HBsAg、抗-HBs阳性)占5.98%(7/117)。HBeAg阳性率为79.49%(93/117)。产生免疫应答组检出3种血清组合模式：模式4占3.65%(102/2 797)，模式5占15.62%(437/2 797)，模式6占80.73%(2 258/ 2 797)。部分婴儿体内仍带有抗-HBe和抗-HBc, 这2项抗体阳性率分别为3.79%(106/2 797)、23.20%(649/2 797)。无免疫应答组检出1种组合模式，即5项指标全阴(模式7)。

2.2 HBV DNA检测

对母婴阻断失败的117名婴儿进行病毒载量检测，高含量组为53人，占45.30%；中含量组为46人，占39.32%；低含量组为18人，占15.38%。

2.3 Anti-HBs定量检测 2.3.1 不同免疫应答组中3种血清组合模式检出情况(表 2)
表 2 不同免疫应答组中3种血清组合模式检出情况

本次调查婴儿中，产生免疫应答共有2 797人，抗-HBs抗体水平在10~100 mIU/mL的低免疫应答者375人，占13.41%；抗体水平在100~1 000 mIU/mL的中免疫应答者550人，占19.66%；抗体水平＞1 000 mIU/mL的高免疫应答者1 872人，占66.93%。有效免疫应答率为80.04%(2 422/3 026)。不同组免疫应答调查对象中，3种血清模式组合占比差异无统计学意义(均P＞0.05)。

2.3.2 不同免疫应答组性别构成

低免疫应答组男婴占54.13%(203/375)，女婴占45.87%(172/375)人；中免疫应答组男婴占55.45%(305/550)，女婴占44.55%(245/550)；高免疫应答组男婴占53.47%(1 001/1 872)，女婴占46.53%(871/1 872)；3组间男婴和女婴占比差异无统计学意义(χ2=0.64，P=0.73)。

3 讨论

对HBsAg阳性孕产妇所生婴儿实施乙肝母婴阻断是乙肝防控的重要举措之一，但现行的乙肝母婴阻断策略成功率并非100%，用乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白联合免疫保护率达95%~97%[5]，即失败率为3%~5%。本调查结果显示，母婴阻断失败率为3.87%，与文献报道的基本一致。对这部分婴儿进行HBV-DNA检测，＞5×107 IU/mL占45.30%，500~5×107 IU/mL占39.32%，＜500 IU/mL占15.38%；说明大部分已感染婴儿体内病毒载量很高，且HBeAg阳性率为78.63%，说明乙肝病毒在婴儿体内复制非常活跃。新的研究资料显示，使用恩替卡韦(entecavir, ETV)治疗2~6岁儿童比成人有更好的疗效[6-7]。因此，尽早发现这些阻断失败的婴儿把握治疗的关键期非常重要。既往研究资料显示，母亲HBeAg阳性和高病毒载量是母婴阻断失败的高危因素[8-11]，母亲HBV DNA>2×105 IU/mL是最主要危险因素[6, 12]；而孕后期采用替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)治疗，将母体内病毒载量降到安全范围可以提高母婴阻断的成功率[6, 13]。

本调查中母婴阻断婴儿免疫应答率为92.43%，有3种血清指标组合模式，部分有免疫应答的婴儿仍带有抗-HBe和抗-HBc, 这2项抗体阳性率分别为3.79%、23.20%，携带这2项抗体可能是母传抗体也可能是围产期接触到母体病毒一过性感染后康复，还有可能与抗-HBe和抗-HBc ELISA检测试剂假阳性率高相关，携带时间长短还有待于进一步追踪观察。有效免疫应答率为80.04%，低免疫应答者占12.39%。高、中、低3组免疫应答调查对象中，3种血清模式检出率差异无统计学意义，男婴和女婴占比差异亦无统计学意义；说明产生免疫应答抗-HBs的抗体水平高低与婴儿体内是否携带抗-HBe、抗-HBc及性别无关。而婴儿免疫应答产生保护性抗体水平的高低是否与出生时体重、Apgar评分及早产、过期产等因素相关，则有待于进一步追踪调查及统计分析。

本次调查中，低、无免疫应答者占16.09%(487/3 026)，这部分婴儿不容忽视，是乙肝感染的高危人群，应该建立追访机制，调整免疫策略，通过采取再次全程免疫、加大免疫剂量或使用免疫调节剂等措施，尽快使这部分婴儿产生有效免疫应答，进而防止乙肝感染。

调查对象中也发现了3种少见血清组合模式，母婴阻断失败组中有HBsAg和抗-HBsAb同时阳性的模式出现：模式8、模式9和模式10，这3种模式检出率较小，仅为0.43%(13/3 026)，可能是由于接种了乙肝免疫球蛋白也可能是因为处于感染初期，也可能与不同亚型病毒感染相关；有待于继续追踪调查。

综上所述，做好孕产妇产前筛查，对HBsAg阳性孕产妇所生婴儿实施母婴阻断，并建立、健全产后对婴儿追踪机制，及时发现阻断失败的小龄组病例，以利于捕捉有利的治疗时机；及时发现低、无免疫应答儿童，制定有效的免疫策略予以及时的重新免疫，使其产生保护性抗体，对预防和控制婴儿感染乙肝起到关键作用。

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