藏族是中国较有特色的民族之一，2010年人口普查显示，藏族人口约有628.2万人^[1]，主要聚居于海拔高、气温低、氧气稀薄的青藏高原地区，其文化、生活习惯特色鲜明^[2]。在中国，汉族学龄儿童肥胖率逐年增加^[3-7]，已成为一项重大的公共卫生问题，但对于藏族学龄儿童肥胖现状和趋势的研究较少。本研究利用1991、1995、2000、2005、2010、2014年共6次全国学生体质与健康调研数据，分析1991－2014年藏族7~18岁学生超重肥胖的长期变化趋势和流行现状，为藏族学生超重肥胖的早期预防提供数据支持，并推动相关政策制定。

资料来自1991、1995、2000、2005、2010、2014年共6次全国学生体质与健康调研数据^[8-13]。调查对象均来自拉萨地区，采用分层整群随机抽样方法，以年级分层，以教学班为单位随机整群抽样，历年调查的学校一致。调查时间均为调查年的9－11月。1991－2014年藏族7~18岁中小学生每一年龄性别组均约调查100人，6次样本量分别为2 377、2 393、2 754、2 373、2 640、2 418人，共计14 955人。

调查方法按照历年《全国学生体质与健康调研工作手册》^[8-13]的统一方案进行，检测队伍依托于拉萨市现有的学校体育卫生专业机构，在历次全国学生体质与健康调研检测队伍的基础上组建，所有检测人员必须接受统一的岗前培训，熟练掌握检测方法，经过专家组考核合格后方能上岗。学生民族以户口卡上的民族为准，年龄按形态检测当日的实足年龄记录。身高采用机械式身高坐高计测量，使用前按统一方法进行校正和检查，使误差不超过0.1 cm；读数时检测人员双眼与水平压板平面等高，读数精确到0.1 cm。体重采用电子体重计或杠杆秤，使用前按统一方法进行检查和校正，使误差不超过0.1 kg，读数精确到0.1 kg。本项目经过北京大学医学部生物医学伦理委员会审批通过(批准号：IRB00001052-13082)，调查者均口头知情同意，调查对象数据在分析前均进行了匿名处理。本研究使用1985年身高标准体重法^[14]作为判定标准，即以同等身高人群的第80百分位数体重作为标准体重，体重超过标准体重20%者被判定为肥胖，体重超过标准体重10%~20%者为超重，进而计算肥胖和超重检出率。

利用Excel 2016和SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，相邻年度间率的比较采用χ²检验，检验水准α=0.05。

表 1

表 1 1991－2014年藏族7~18岁中小学生肥胖检出情况 年份与性别 7~9岁 10~12岁 13~15岁 16~18岁 7~18岁合计 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 1991年   男生 293 0.34 300 0.33 295 0.34 296 0.00 1 184 0.25   女生 298 0.67 300 0.67 299 0.33 296 0.68 1 193 0.59   合计 591 0.51 600 0.50 594 0.34 592 0.34 2 377 0.42 1995年   男生 299 1.00 299 1.34 300 0.33 298 0.34 1 196 0.75   女生 299 0.33 300 0.00 299 1.34 299 0.67 1 197 0.58   合计 598 0.67 599 0.67 599 0.83 597 0.50 2 393 0.67 2000年   男生 350 1.14 355 1.69 323 0.00 355 0.56 1 383 0.87   女生 346 2.02 350 1.43a 341 2.05 334 1.80 1 371 1.82b   合计 696 1.58 705 1.56 664 1.05 689 1.16 2 754 1.34a 2005年   男生 299 5.02b 300 4.00 300 7.67c 299 2.34 1 198 4.76c   女生 292 4.45 300 4.00a 284 8.10c 299 2.01a 1 175 4.60c   合计 591 4.74b 600 4.00b 584 7.88c 598 2.17 2 373 4.68c 2010年   男生 329 9.42a 353 7.65a 333 6.31 302 3.31 1 317 6.76a   女生 339 2.65 336 4.17 341 2.93b 307 1.30 1 323 2.80a   合计 668 5.99 689 5.95 674 4.60a 609 2.30 2 640 4.77 2014年   男生 306 11.76 304 10.20 304 6.58 300 7.33a 1 214 8.98a   女生 299 3.68 304 4.93 301 6.31a 300 4.67a 1 204 4.90b   合计 605 7.77 608 7.57 605 6.45 600 6.00b 2 418 6.95b 1991－2014差值   男生 - 11.42 - 9.86 - 6.24 - 7.33 - 8.73   女生 - 3.01 - 4.27 - 5.98 - 3.99 - 4.31   合计 - 7.26 - 7.07 - 6.11 - 5.66 - 6.35 注：与前一调查年比较的χ2检验，a P＜0.05, b P＜0.01，c P＜0.001。

表 1 1991－2014年藏族7~18岁中小学生肥胖检出情况

1991－2014年，藏族7~18岁中小学生肥胖率呈现逐年增长趋势，肥胖率由1991年的0.42%(10/2 337)增长至2014年的6.95%(68/2 418)。1995－2000年、2000－2005年和2010－2014年肥胖率的增长均有统计学意义(均P＜0.05)，2000－2005年和2010－2014年肥胖率的增长幅度较大。男、女生肥胖率分别从1991年的0.25%(3/1 184)和0.59%(7/1 193)增长至2014年的8.98%(109/1 214)和4.90%(59/1 204)。男生的增长幅度较大。2005－2010年男生增长了2个百分点，女生反而降低了1.8个百分点，性别差异明显拉大。分年龄比较，越低年龄组儿童肥胖率增长幅度越大，其中7~9岁与10~12岁(均对应于小学年龄段)增幅接近，13~15岁和16~18岁(分别对应于初中和高中年龄段)增幅接近。肥胖的低龄化趋势在男生中较为明显，而在女生中不明显。

表 2

表 2 1991－2014年藏族7~18岁中小学生超重检出情况 年份与性别 7~9岁 10~12岁 13~15岁 16~18岁 7~18岁合计 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 1991年   男生 293 0.34 300 0.67 295 0.68 296 1.01 1 184 0.68   女生 298 0.34 300 1.33 299 2.34 296 1.35 1 193 1.34   合计 591 0.34 600 1.00 594 1.52 592 1.18 2 377 1.01 1995年   男生 299 0.00 299 1.00 300 0.67 298 0.67 1 196 0.59   女生 299 1.34 300 1.67 299 1.67 299 1.67 1 197 1.59   合计 598 0.67 599 1.34 599 1.17 597 1.17 2 393 1.09 2000年   男生 350 2.57b 355 5.63b 323 1.55 355 1.97 1 383 2.96c   女生 346 2.89 350 3.43 341 4.99a 334 3.29 1 371 3.65b   合计 696 2.73b 705 4.54b 664 3.31a 689 2.61 2 754 3.30c 2005年   男生 299 7.02b 300 11.67b 300 7.00b 299 4.68a 1 198 7.60c   女生 292 6.85a 300 11.33c 284 13.03c 299 7.36a 1 175 9.62c   合计 591 6.94c 600 11.50c 584 9.93c 598 6.02b 2 373 8.60c 2010年   男生 329 6.08 353 8.50 333 11.71a 302 6.62 1 317 8.28   女生 339 7.08 336 7.74 341 9.68 307 4.23 1 323 7.26a   合计 668 6.59 689 8.13a 674 10.68 609 5.42 2 640 7.77 2014年   男生 306 13.07b 304 10.20 304 8.88 300 5.67 1 214 9.47   女生 299 9.70 304 13.49a 301 6.98 300 7.00 1 204 9.30   合计 605 11.40b 608 11.84a 605 7.93 600 6.33 2 418 9.39a 1991－2014差值   男生 - 12.73 - 9.53 - 8.20 - 4.65 - 8.80   女生 - 9.36 - 12.15 - 4.64 - 5.65 - 7.96   合计 - 11.07 - 10.84 - 6.42 - 5.15 - 8.38 注：与前一调查年比较的χ2检验，a P＜0.05, b P＜0.01，c P＜0.001。

表 2 1991－2014年藏族7~18岁中小学生超重检出情况

1991－2014年，藏族7~18岁中小学生超重率总体呈逐年增长趋势，由1991年的1.01%(24/2 377)增长至2014年的9.39%(227/2 418)。历年变化趋势与肥胖率变化趋势基本一致，区别在于2005－2010年超重率略有下降，但差异无统计学意义(P＞0.05)。男、女生超重率分别从0.68%(8/1 184)和1.34%(16/1 193)增长至9.47%(115/1 214)和9.30%(112/1 204)，年均增长值分别为0.38%和0.35%，男生增幅略高于女生。越低年龄组儿童，超重率增长幅度越大，其中7~9岁与10~12岁年龄组(均对应于小学年龄段)增幅接近，13~15岁和16~18岁年龄组(分别对应于初中和高中年龄段)增幅接近，超重率也呈现出明显的低龄化趋势。

本研究结果表明，1991－2014年，藏族学生超重与肥胖率有明显增长趋势；男生肥胖率增速快于女生，男女生肥胖率差异逐渐拉大；低年龄组超重肥胖率增长更快，超重肥胖率呈现明显的低龄化趋势，这与80年代以来中国汉族学生超重肥胖的变化特点一致^{[3-7, 15]}。2014年汉族7~18岁学生城男、城女、乡男和乡女肥胖率分别为17.3%、8.6%、12.7%和6.8%，超重率分别为16.6%、12.7%、13.5%和11.0%，超重和肥胖率均表现为男生高于女生、7~12岁高于13~18岁^[13]。汉、藏族学生肥胖流行分布特征基本一致，但是在总体水平上藏族学生超重肥胖率仍然低于汉族农村学生，更明显低于汉族城市学生和山东等沿海发达省份^{[3, 7]}。

中小学生超重和肥胖率的长期增长趋势与西藏多年来快速的经济发展密不可分，1978年西藏农村居民人均可支配收入为174元，全部职工年人均工资为850元，到2014年两者分别为7 359元和68 059元，分别增长了41.3和79倍，年均增长率达10.9%和12.9%^[16]。伴随着经济的发展，生活方式快速转变，儿童超重肥胖的快速增长是80年代以来的一个全球普遍现象^[17]：热量摄入增加，饮食结构改变(快餐消费增多)，静态行为增多，体力活动减少等因素是儿童青少年超重肥胖快速增长的重要因素^{[4, 17]}。拉萨作为西藏的首府，人民生活方式也出现了变化，学生超重和肥胖率的增长也从另外的角度证实了这一点。

但是从全国范围来看，西藏目前的经济发展水平仍然偏低，2014年西藏的GDP在全国31个省(直辖市，自治区)中排倒数第一，人均GDP排倒数第四，属于贫困地区^[18]。相应地，西藏学生目前的超重肥胖率仍然明显低于全国汉族学生和国内发达地区学生。但是，并不能因此就对藏族学生的超重肥胖控制掉以轻心。全球30多年来的经验表明，尽管发达国家儿童青少年肥胖率仍然高于发展中国家，但是发达国家肥胖增速已经放缓，而发展中国家仍然在快速增长，有明显的追赶趋势^[17]。中国情况也不例外，在部分发达地区，学生的超重肥胖率已经接近发达国家，超重肥胖的发展速度开始放缓^{[7, 17]}；而同时，乡村地区学生超重肥胖的速度步伐加快，超重肥胖的城乡差距逐年减小，乡村有逐步赶上城市的趋势^{[3, 19-21]}。国内外经验表明，如果不及早采取防控措施，放任西藏儿童青少年肥胖继续迅猛增长，那么未来心脑血管疾病、糖尿病、癌症、骨关节炎等沉重疾病负担的增加可能只是时间问题^{[17, 22-23]}。

藏族学生男生超重肥胖率高于女生，小学年龄组高于中学年龄组，超重肥胖呈现低龄化趋势，与国内其他研究一致^{[3, 5-7, 15, 21]}。造成性别差异的可能原因包括：西藏地区重男轻女思想^[24]；传统审美观对男孩和女孩的体型期望存在差异^[25-26]；男生喝含糖饮料、玩电脑游戏行为多于女生，女生通过节食而减肥的行为多于男生^[27]；性激素水平^[28]、肥胖相关基因具有性别差异^[29]。造成年龄差异的可能原因是中学生进入青春期后，自我意识增强，相比小学阶段更加关注自身的体型，期望变瘦的比例高于小学生^[25]。这一结果提示藏族男生、小学生是肥胖早期预防的重点人群，干预措施主要应集中在改善其生活方式方面，包括营养教育、饮食指导、运动干预等^[30]，比如平衡膳食，少吃垃圾食品，多吃蔬菜水果，进行中高强度运动，减少看电视、玩游戏等静态活动时间，此外，成功的肥胖干预也离不开学校、家庭和社区的共同参与^[31]。

本研究可能的局限性包括：(1)样本来自拉萨地区中小学生，可能无法代表整个西藏地区藏族学生，但是拉萨作为西藏的省会城市，经济发展处于相对领先地位，其人口占西藏全区人口的20%^[32]，故对拉萨地区的学生研究最能集中反映西藏学生肥胖发展的最前沿趋势；(2)本研究选取的“1985身高标准体重法”作为超重肥胖的诊断标准，并非最常使用的判定标准，但是这对长期趋势的分析影响较小，而且身高标准体重在值较大时，与体脂肪含量高度相关，能较好反映真实的超重肥胖状况^[5]。