中国老龄科学研究中心发布的《全国城乡失能老年人状况研究》报告指出，2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3 300万，占总体老年人口的19.0%；其中完全失能老年人1 080万，占总体老年人口的6.23%^[1]。失能老年人数量的增加给家庭照料资源、医疗卫生保健资源等均带来了一系列的挑战^[2]。在大多数情况下，失能是一个高度动态演化的过程，是随时间不断累积的结果^[3]。同时，由于老年群体内部有明显的异质性，因而其生活方式、生活环境、占有的社会资源均有所区别^[4-7]，这些均可导致老年人失能轨迹类型的差异，因此如果只将老年人自理能力的变化趋势简单的归结为一条轨迹是不合理的。然而目前针对失能轨迹的研究大多是对总体人群自理能力随时间变动趋势的概括，忽视了发展轨迹存在的总体异质性。组基发展建模可以有效的弥补这一缺陷，它可以区分总体发展轨迹的异质性，避免对发展轨迹主观分类，从而对总体的发展轨迹形成更明确清晰的认识。为了解中国不同特征老年人的失能轨迹的差异，为改善老年人的日常生活自理能力提供参考依据，本研究收集2005、2008和2011年中国老年健康影响因素跟踪调查项目的追踪数据，应用组基轨迹模型拟合出全国23个省(自治区、直辖市)65~105岁老年人的失能轨迹，分析不同特征老年人失能轨迹的差异。结果报告如下。

资料来源于北京大学老龄健康与家庭研究中心中国老年健康影响因素跟踪调查项目，本项目已于1998、2000、2002、2005、2008和2011年先后进行了6次调查，覆盖北京、天津、河北、山西、山东、黑龙江、吉林、辽宁、江苏、上海、安徽、江西、浙江、福建、河南、广西、广东、湖南、湖北、陕西、四川、重庆和海南等23个省(自治区、直辖市)。本研究收集其中2005、2008和2011年3年共7 979名65~105岁老年人追踪数据进行老年人的失能轨迹的分析。

项目组采用自行设计的调查问卷对调查的老年人进行面访调查，内容包括性别、年龄、文化程度、职业、居住地等一般情况。其中，将职业为“专业技术人员/医生/教师/行政管理人员”定义为职业地位较高；将职业为“一般职员/服务人员/工人/自由职业者/农民/家务劳动者/军人/无业人员/其他职业者”定义为职业地位较低。本研究还采用国际上通用的Katz量表^[8]来评价老年人的自理能力，将洗澡、穿衣、上厕所、室内走动、控制大小便、吃饭等6项活动中有≥1项活动需要别人帮助定义为失能，6项全部完好定义为具备日常生活自理能力。本研究收集的为2005、2008和2011年3年的追踪数据，2008和2011年调查时如老年人本人存活则由询问其本人作答，如老年人已死亡则询问其家属，搜集老年人的死亡时间、死因、死前健康与生活自理能力等信息。

应用Stata 13.0软件进行统计分析。本研究采用组基轨迹模型^[9]拟合老年人的失能轨迹，此模型可以识别具有相似轨迹的个体的聚类，有效区分出不同的失能发展轨迹类型，并找出不同类型的人群特征，对个体的轨迹类型归属加以解释。为了确定最佳轨迹类型数，从单一类型(即轨迹组数=1)开始，运行了包含不同的轨迹类型数和不同时间函数组合下的组基模型，发现轨迹类型为3时，BIC(Bayesian information criterion)的绝对值最低，因此确定轨迹类型的最佳数量为3类。在比较了模型中将时间函数设定成不同形式组合的情况下的BIC状况后，得到了每一组轨迹类型的最佳组合；运行设定的发展模型后，得到个体后验轨迹类型身份概率的估计值，并根据最大概率分配原则将个体分配到概率估计值最大的轨迹类型^[3]，并据此将老年人分配到不同的失能轨迹类型中去。其中，身体健全型指老年人的失能水平一直较低, 大多数人直到年龄较大时仍未出现失能；低起点高龄期迅速发展型指老年人的失能水平开始较低, 进入高龄(≥80岁)平稳上升；较高起点迅速发展型指老年人的失能水平开始时就相对偏高, 70岁左右已经出现1项失能，且一直处在迅速发展的过程中。不同特征老年人失能轨迹类型的组间比较采用χ²检验，检验水准为α=0.05。

7 979名65~105岁中国老年人中，男性3 657人(45.83%)，女性4 322人(54.17%)；年龄65~75岁(1930－1940年出生队列)2 070人(25.94%)，76~85岁(1920－1929年出生队列)2 365人(29.64%)，86~95岁(1910－1919年出生队列)2 231人(27.96%)，96~105岁(1900－1909年出生队列)1 313人(16.46%)；文化程度文盲4 549人(57.01%)，非文盲3 430人(42.99%)；婚姻状况非在婚5 042人(63.19%)，在婚2 937人(36.81%)；职业地位较低者7 022人(88.01%)，职业地位较高者957人(11.99%)；居住地为城镇3 548人(44.47%)，乡村4 431人(55.53%)；2011年调查时存活2 505人(31.40%)，死亡3 538人(44.34%)，失访1 936人(24.26%)。

表 1

表 1 存活、死亡、失访老年人失能轨迹比较 2011年状态 身体健全型 低起点高龄期迅速发展型 较高起点迅速发展型 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 存活 1 195 47.71 1 116 44.54 194 7.75 死亡 1 736 49.06 1 225 34.63 577 16.31 186.38 ＜0.001 失访 774 40.00 948 48.97 214 11.03

表 1 存活、死亡、失访老年人失能轨迹比较

7 979名65~105岁中国老年人中，身体健全型老年人2 791人(34.98%)，低起点高龄期迅速发展型老年人4 331人(54.28%)，较高起点迅速发展型老年人857人(10.74%)。2011年调查时，2 505名存活老年人(31.39%)，死亡3 538人(44.34%)，失访1 936人(24.26%)。存活、死亡、失访老年人失能轨迹比较，2011年不同状态老年人失能轨迹不同，差异有统计学意义(χ²=186.38，P＜0.001)。

表 2

表 2 中国不同特征老年人失能轨迹比较 特征 身体健全型 低起点高龄期迅速发展型 较高起点迅速发展型 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 性别 男性 1 669 45.64 1 553 42.47 435 11.89 34.10 ＜0.001 女性 1 702 39.37 2 095 48.48 525 12.15 出生队列 1900－1909 556 42.33 316 24.11 441 33.57 721.15 ＜0.001 1910－1919 983 44.04 780 34.97 468 20.98 1920－1929 1 556 65.79 544 23.04 265 11.17 1930－1940 1 423 68.82 525 25.40 120 5.78 文化程度 文盲 1 911 42.01 2 081 45.76 557 12.24 0.80 0.670 非文盲 1 422 41.45 1 602 46.70 406 11.85 职业地位 较高 337 35.26 486 50.74 134 14.00 21.91 ＜0.001 较低 3 006 42.81 3 240 46.14 776 11.05 居住地 城镇 1 233 34.77 1 794 50.55 521 14.68 104.66 ＜0.001 乡村 2 026 45.73 1 936 43.70 469 10.57

表 2 中国不同特征老年人失能轨迹比较

不同特征老年人失能轨迹比较，不同性别、出生队列、职业地位、居住地的老年人失能轨迹不同，差异均有统计学意义(均P＜0.001)。

本研究将存活、死亡、失访老人的数据整合起来并拟合出总体老人的失能轨迹，发现老年人的失能轨迹可以分为身体健全型、低起点高龄期迅速发展型、较高起点迅速发展型3种类型。以往研究将存活高龄老年人的失能轨迹划分为3类^[3]，类型数量的划分与本研究结果一致。同时，本研究证实存活、死亡、失访老年人的失能轨迹存在较大差异，以往研究只利用存活老年人的数据^[3]，在一定程度上会造成估计上的偏差。因此在今后的研究中应考虑调查过程中失访和死亡老年人对失能轨迹造成的偏离。

本研究结果显示，与男性老年人比较，女性老年人从属于“身体健全型”失能轨迹的概率较低。Zimmer等^[10]对高龄老年人失能轨迹性别差异的研究同样发现，女性老年人从属于自理能力较为健全失能轨迹的可能性低于男性老年人。这可能与不同性别老年人的生理差异有关，还可能与不同性别老年人社会角色不同而造成的社会资源的可得性、利用有效性等方面的差别所造成的累积性效应有关。因此，应针对女性老年人所特有的人口、社会、经济和健康特质，采用性别视角制定相关政策和措施，建议国家相关部门应加强对女性老年人的经济帮扶力度，缓解家庭成员的经济负担。同时，其家人应肯定女性老年人对家庭的贡献，尊重女性老年人家庭照料者的角色，并用自己的实际行动为其降低劳动强度、缓解心理压力。本研究结果还显示，出生队列较早的老年人从属于“身体健全型”失能轨迹的比例低于出生队列较晚的老年人，从属于“较高起点迅速发展型”失能轨迹的比例则高于出生队列较晚的老年人，“低起点高龄期迅速发展型”失能轨迹的比例无明显变化。可见，随着时期的推移，越来越多的老年人从属于“身体健全型”轨迹，从属于“较高起点迅速发展型”失能轨迹老年人的比例在减少。这可能是因为社会经济的发展使较晚出生队列的老年人拥有更多的有益资源，医疗技术进步、保健意识增强促进了其健康状况的提升；同时，现代社会便利的生活环境与辅助设施也起到了至关重要的作用^[11]，较晚出生队列老年人的生活环境可能被布置得更为简易便捷，其对辅助器具的接受度也更高，这些均可相对提升老年人的自理能力。本研究发现，职业地位较低的老年人被分配到“身体健全型”失能轨迹的比例明显高于职业地位较高的老年人，失能风险在具备一定社会资源优势的老年人中出现了扩张，与Zimmer等^[10]研究结果一致。这可能是因为：一方面，职业地位较低的老年人主要从事体力劳动，保持了较好的自理能力；而职业地位较高的老人则更多地从事运动量较小的室内工作，缺乏锻炼的生活环境，因而使其更易患各类慢性病，不利于其自理能力的保持。另一方面，职业地位较低的老年人由于医疗卫生条件可及性较差、医疗保健意识不足，因此患病不能及时就医、带残存活率较低；而职业地位较高的老年人得益于良好的经济状况、保健医生与就医条件，往往可以带残存活。目前，中国不同阶层之间社会经济发展不平等的现象尤其严重，社会经济发展的不平等造成人群健康水平上的巨大差距^[2]。因此，既要着力于增进人群的健康意识，又要致力于消除不同阶层的社会经济不及健康不平等状况。本研究还发现，居住在乡村的老年人更多的从属于“身体健全型”失能轨迹，与以往研究认为女性乡村老年人更多的从属于“身体健全型”失能轨迹的结论一致，但以往研究未在男性老年人中证实相同的结论^[10]。目前我国乡村的社会经济发展水平、医疗水平、医疗服务可及性均远远落后于城镇，乡村老年人的基本医疗卫生服务需求难以满足^[12]，众多乡村老年人由于不能及时获得完善的医疗服务而难以带残存活。因此，建议增加对卫生领域的资源配置，加强乡村地区医疗卫生资源的投入力度，提高农村卫生资源的使用效率，提高乡村医护人员的专业素质，改善卫生人力资源缺口。

有研究表明，今后老年人更可能远离残疾或推迟残疾^[13-14]，这与本研究发现从属于“身体健全型”轨迹的人群的比例增加相一致。然而，还有研究认为, 中国老年人口的残障期在不断扩张^[15]。出现此种情况可能与数据的代表性存在差异，不同数据反映的地区、样本规模不同有关。此外，不同学者采用的指标不同，如，健康自评状况、日常生活自理能力、健康预期寿命等，也导致了研究结论有所偏差^[11]。尽管本研究发现从属于自理功能受限失能轨迹老年人的比例在减少，但功能受限人群的失能程度是否有所下降，仍有待进一步研究。