2016年1月12日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)，就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度、建立统一的城乡居民基本医保提出明确要求^[1]。山东省作为国内较早推行医保整合改革的区域，早在2014年就开展了城乡居民医保整合的工作，但是受农村居民基数大、城乡差异大和政策导向偏差等因素的制约^[2]，在城乡居民医保整合过程中必然会遇到诸多问题。作为一项居民自愿参加的公共政策，居民真正的参保意愿和对政策的认可度，直接关系着制度覆盖面的扩大和制度的可持续发展^[3]。因此，本研究于2015年9月，对山东省已经推行城乡居民医保整合的5个市共1 160名居民进行调查，了解城乡居民真实的参保意愿及影响因素，为山东省城乡居民医保制度进一步推行及提高制度合理性提供参考，现将结果报告如下。

根据山东省城乡居民医保整合的开展情况、经济社会发展现状和区域的代表性等，确定威海市、东营市、淄博市、临沂市和济宁市作为本次调查研究的样本地区。按照分层随机抽样方法，每个市根据经济发展情况随机抽取1区1县，每个区/县根据经济发展水平和地理距离随机抽取2个街道/乡镇，每个街道/乡镇抽取2个居委会/村，每个居委会/村随机选取30位居民，以年龄≥18岁、知情同意并自愿参加本次调查的常住人口为调查对象，本次共调查1 200人，剔除填写不完全和不符合本次调查目的的问卷，实际回收有效问卷1 160份，有效率96.7%。

采用定量与定性相结合的方式进行调查，定量研究采用自行设计的调查问卷，经由统一培训的调查员对城乡居民进行入户面对面调查，调查内容包括居民一般情况(户籍性质、性别、年龄、文化程度、家庭年收入、婚姻状况、健康状况)和参保意愿情况(满意度、了解程度、参保意愿)。定性研究采用个人深度访谈的方式，由调查员按照事先设计的半结构式访问提纲，与随机抽取的调查对象进行一对一访谈，每个居委会/村访谈1人，共访谈20人。

利用Microsoft Access软件对数据进行双人录入和整理，使用SPSS 20.0软件对数据进行描述性分析、χ²检验和logistic多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

本次调查的1 160人中，农业户籍919人(79.2%)，非农业户籍241人(20.8%)；女性645人(55.6%)，男性513人(44.2%)；年龄＜30岁41人(3.5%)，30~49岁260人(22.4%)，50~69岁670人(57.7%)，≥70岁188人(16.2%)；文化程度小学及以下681人(58.7%)，初中及高中343人(29.5%)，大专及以上130人(11.2%)；家庭年收入＜10 000元258人(22.2%)，10 000~24 999元290人(25.0%)，25 000~39 999元的278人(23.9%)、≥40 000元318人(27.4%)；未婚32人(2.8%)，已婚1 020人(87.9%)，丧偶97人(8.4%)，离婚4人(0.3%)；认为自身健康状况较好469人(40.4%)，一般492人(42.4%)，较差193人(16.6%)。

调查结果显示，对当前城乡居民医保表示满意的855人(73.7%)，不满意159人(13.7%)，一般满意138人(11.9%)；对当前制度表示不了解的有492人(42.4%)，一般了解354人(30.5%)，了解305人(26.3%)；937人(80.7%)愿意继续参加城乡居民医保，223人(19.3%)不愿意参加。

表 1

表 1 城乡居民参保意愿影响因素单因素分析 项目 愿意(n=937) 不愿意(n=223) χ2值 P值 人数 % 人数 % 地区 威海 171 71.2 69 28.8 31.290 0.000 东营 179 76.2 56 23.8 淄博 197 89.5 23 10.5 临沂 199 82.9 41 17.1 济宁 191 84.9 34 15.1 户口性质 农业 763 83.0 156 17.0 14.410 0.000 非农业 174 72.2 67 27.8 性别 男性 431 84.0 82 16.0 6.281 0.013 女性 505 78.2 141 21.8 年龄(岁) ＜30 28 68.3 13 31.7 4.360 0.225 30~49 212 81.5 48 18.5 50~69 545 81.3 125 18.7 ≥70 152 80.9 36 19.1 家庭年收入(元) ＜10 000 186 72.1 72 27.9 19.463 0.000 10 000~24 999 237 81.7 53 18.3 25 000~39 999 235 84.5 43 15.5 ≥40 000 271 85.2 47 14.8 文化程度 小学及以下 530 77.8 151 22.2 33.403 0.000 初中及高中 285 83.1 58 16.9 大专及以上 120 92.3 10 7.7 婚姻状况 未婚 26 81.3 6 18.8 1.108 0.775 已婚 824 80.8 196 19.2 丧偶 80 82.5 17 17.5 离婚 0 0.0 0 0.0 健康状况 较好 382 81.4 87 18.6 2.520 0.284 一般 390 79.3 102 20.7 较差 163 84.5 30 15.5 满意度 满意 713 83.4 142 16.6 25.902 0.000 一般 117 84.8 21 15.2 不满意 106 66.7 53 33.3 了解程度 了解 267 87.5 38 12.5 15.030 0.001 一般了解 291 82.2 63 17.8 不了解 377 76.6 115 23.4

表 1 城乡居民参保意愿影响因素单因素分析

单因素分析结果显示，不同地区居民参保意愿差异有统计学意义(P＜0.05)，其中淄博市愿意参保的比例最高，威海市不愿意参保的比例最高；农业户口的人参保意愿高于非农业户口；男性参保意愿高于女性；随着收入水平的提高，参保意愿呈升高趋势；文化程度越高，参保意愿越高；对医保了解程度越高参保意愿越高；随着满意度的升高，参保意愿也较高。

表 2

表 2 城乡居民参保意愿影响因素多因素分析 变量 参照组 β Sx Walds χ2 P值 OR值 95%CI 满意度 一般 满意 -0.401 0.288 1.946 0.163 0.670 0.381~1.176 不满意 1.087 0.208 27.433 0.000 2.967 1.975~4.456 了解程度 一般了解 了解 0.490 0.237 4.282 0.039 1.632 1.0 6~2.594 不了解 0.847 0.223 14.458 0.000 2.332 1.507~3.608 文化程度 初中及高中 小学及以下 -1.809 0.231 22.182 0.000 0.336 0.214~0.529 大专及以上 -1.123 0.208 29.019 0.000 0.325 0.216~0.490 家庭年收入(元) 10 000~24 999 ＜10 000 -0.549 0.206 7.108 0.008 0.578 0.386~0.865 25 000~39 999 -0.749 0.216 12.003 0.001 0.473 0.309~0.722 ≥40 000 -0.803 0.210 14.574 0.000 0.448 0.297~0.667 地区 东营 威海 0.064 0.263 0.059 0.807 1.006 0.637~1.784 淄博 -0.790 0.303 6.792 0.009 0.454 0.250~0.822 临沂 -0.236 0.269 0.771 0.380 0.790 0.466~1.337 济宁 -0.745 0.276 7.286 0.007 0.475 0.276~0.815

表 2 城乡居民参保意愿影响因素多因素分析

以参保意愿为因变量(愿意=0，不愿意=1)，将单因素分析中有意义的因素作为自变量进行多因素logistic回归分析。结果显示，满意度、了解程度、文化程度、家庭年收入和地区差别是参保意愿的主要影响因素；不满意[odds ratio (OR)=2.967]、不了解(OR=2.332)是参保意愿的危险性因素(P＜0.05)，文化程度初中及高中、大专及以上(OR=0.336、0.325)、家庭年收入10 000~24 999、25 000~39 999、≥40 000元(OR=0.578、0.473、0.448)和地区为淄博市与济宁市(OR=0.454、0.475)是参保意愿的保护性因素(P＜0.05)。

本研究结果显示，山东省5个市的1 160名居民中有80.7%的人表示愿意继续参加城乡居民医保，参保意愿处于较高水平，高于游华丽^[4]调查得出的新农合参保意愿59.02%。同时73.6%的居民对当前的城乡居民医保表示满意，说明城乡居民医保整合之后，大部分居民接受该医保制度。满意度较高的居民其参保需求和健康需求得到了较好的满足，从而参保意愿更高；但是依然有一部分居民对城乡居民医保制度有不满意的地方，影响其继续参保意愿。本次调查还发现，威海市参保意愿水平最低。通过城乡居民访谈和医保政策分析，究其原因可能在于城乡医保整合后威海市取消了门诊统筹，居民的门诊费用不再得到报销；再者，整合后各地都不同水平的提高了筹资标准，这些都影响了居民的满意度和参保意愿。因此政府部门应该深入了解医保整合后的政策对居民需求的满足度，根据居民的经济收入水平和医保需求倾向^[5]，科学设计筹资水平，增强报销政策的合理性。

本研究结果还显示，随着对医保政策了解程度的降低，城乡居民的参保意愿也随之降低。42.4%的人表示完全不了解当前的医保政策，高于邓镜业等^[6]调查得出的居民对新农合的完全不了解的比例39.0%。在入户调查中发现，城乡居民对当前医保的筹资政策、报销政策和流程存在认识不足的现象，甚至很多农村居民不了解当前参加的是合并后的医保而不再是新农合。出现这一现象的主要原因在于政府对新政策的宣传不足，基层的医保和医疗工作人员没有主动向居民介绍新政策的变化，居民对政策的了解程度直接影响他们对政策的参与度^[7]。因此，政府应采用不同的宣传方式和宣传力度，有针对性的宣传城乡居民医保制度的内容和作用^[8]，特别是让基层医保和医务工作者主动跟居民讲解医保新政策，使城乡居民深入了解整合后医保政策的变化和利益倾向，让其能够根据自身的需求自主参保。

本研究中随着收入水平的提高，居民的参保意愿也呈上升趋势。究其原因可能在于收入水平高的人群经济状况好，健康保障需求高，同时其支付能力和支付意愿增强^[9]，而低收入人群因经济困难可能不愿参保^[10]。文化程度越高的居民参保意愿越高，其原因可能在于文化程度高的居民对健康保障的知识了解比较多，有较强的风险意识^[11]，对医保整合的政策了解较多，能够权衡参保带来的好处，从而更加愿意参保。针对这一现象，政府部门应加强对低收入人群的关注，同时在医保制度的设计上更要兼顾不同收入水平人群的参保需求。