随着中国基本公共卫生服务均等化工作的不断推进，农村地区公共卫生工作的重点和难点已经从全面覆盖向质量改善转移。在现行的公共卫生服务提供体系下，乡镇卫生院公共卫生人员是农村基层公共卫生服务的中枢，他们承担着对公共卫生服务项目进行监管、对村医进行监督和指导、对居民直接提供公共卫生服务的重任^[1]。其服务能力直接决定了农村居民所享有的公共卫生服务的质量，是农村基层公共卫生队伍能力建设的优先人群。不同于拥有完善人才认证与培养体系的临床专业，我国农村基层公共卫生专业的建设还处于起步阶段，从业人员的质量无法得到有效的监督和保证^[2]。目前国内对乡镇卫生院公共卫生人员服务能力的研究多为简单描述^[3-4]，缺乏针对其专业知识与技能掌握情况系统严谨的调查。鉴于此，本研究于2015年7月—2016年3月，采用多阶段整群随机抽样方法抽取重庆市、贵州省、湖北省和河南省4个市(县/区)共273名乡镇卫生院专职公共卫生人员(以下简称乡镇卫生院公卫人员)进行公共卫生知识技能测试，了解中西部地区乡镇卫生院公卫人员专业知识技能掌握情况，为乡镇卫生院公卫人员的专业教育提供参考。现将结果报告如下。

采用多阶段整群随机抽样方法，对中西部地区的乡镇卫生院专职公共卫生人员进行调查。首先选取西部的重庆市和贵州省，中部的湖北省和河南省作为样本省(市)。然后选取经济发展和地理位置上具有代表性的重庆市黔江区、贵州省思南县、湖北省潜江市和河南省南阳市作为样本县(区/市)。随机抽取4个样本县(区/市)50%的乡镇，共得到44个乡镇卫生院，选取样本卫生院所有专职公共卫生人员(共317人)作为调查对象。最终完成有效调查273份，有效率86.1%。

采用自编试卷对乡镇卫生院公卫人员进行测试，试卷现场发放，独立填写，现场回收。试卷初稿在河南省信阳市平桥区进行了预实验，对试题进行项目分析和完善后形成最终试卷。经公共卫生服务技术指导专家审定，试卷难度与区分度适宜、具有较好的表面效度。试卷共分为2个部分：(1)基本信息：包括调查对象的性别、年龄、学历、职称、执业资格等情况。(2)公共卫生服务知识与技能测试：乡镇卫生院公卫人员虽同属一个科室，但分工复杂。有的人员12项公共卫生服务均有参与，有的人只参与其中1项，对他们的知识技术进行统一测量较为困难。本研究根据《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》^[5]和《中医药健康管理服务技术规范》^[6]将测试分为“基础知识技能测试”与“核心知识技能测试”2个部分，题型为情景模拟判断题。基础知识技能部分共10题，涵盖健康档案管理、血压测量等基本的公共卫生知识与技能，为必答题；核心知识技能部分共48题，每个服务项目4题，测试内容为在各项服务过程中须要经常使用的专业知识或技能，每位调查对象只需且必须对自己参与或曾经参与的服务项目试题进行作答。采用平均得分和答题正确率描述各项知识与技能的掌握情况。基础知识技能部分总分10分，每答对1题得1分，答错不得分，累加计算总分。核心知识技能部分，将个人得分数据进行标准化，计算得到每位调查对象核心知识技能掌握度(后简称掌握度)：K=x/4n, 其中K为掌握度(取值范围0~1)，x为该调查对象答对的题数，n为其参与的公共卫生服务项目数。

采用Epi Data 3.2软件进行数据录入，采用SPSS 20.0软件对资料进行统计分析。利用单因素方差分析对不同性别、年龄、学历、职称、执业资格组间知识技能得分和掌握度进行分析。所有统计学检验均为双侧检验，检验水准α=0.05。

本次调查的273名公共卫生人员中，男性85人(31.1%)，女性188人(68.9%)；年龄20~57岁，平均(37.2±8.6)岁；初中学历5人(1.8%)，高中39人(14.3%)，中专39人(14.3%)，大专及以上190人(69.6%)；无职称64人(23.4%)，初级职称103人(37.7%)，中级职称97人(35.5%)，高级职称9人(3.3%)；无执业资格43人(15.8%)，执业(助理)医师68人(24.9%)(其中执业医师23人，公卫医师2人)，护理类职称75人(27.5%)，药学类职称35人(12.8%)，其他职称(工勤、检验士、助产士和消毒工)52人(19.0%)；工作年限2~35年，平均(19.5±8.1)年，公共卫生工作从业年限1~33年，中位数(四分位数)为8.0(4.0~14.5)年。

表 1

表 1 基础知识技能各题项正确率(n=273) 考查内容 正确人数 正确率(%) 老年人健康管理年龄 222 81.32 血压测量 140 51.28 高血压预防知识 259 94.87 疫苗注射的皮肤消毒 226 82.78 新生儿居室适宜温度 196 71.79 孕产期计算方法 250 91.58 高血压控制知识 113 41.39 指尖血采集方法 82 30.04 突发公共卫生事件救治原则 250 91.58 传染病三间分布 227 83.15

表 1 基础知识技能各题项正确率(n=273)

273名调查对象基础知识平均得分(7.20±1.38)分(满分10分)，最低分3分，最高分10分，其中≤6分77人(28.2%)。10个测试题项中“高血压预防知识”题项的正确率最高，为94.87%；“指尖血采集方法”题项正确率最低，为30.04%。答题正确率偏低的题项主要集中在“技能类”试题，如“血压测量”、“指尖血采集方法”。

表 2

表 2 核心知识技能试题考察内容和答题正确率情况 测试内容 正确人数 正确率(%) 健康档案(n=129) 体育锻炼定义 75 58.14 饮酒量计算 98 75.97 运动功能检查 22 17.05 听力检查 73 56.59 预防接种(n=104) 疫苗补种 59 56.73 疫苗接种间隔时间 92 92.31 疫苗注射方式 72 72.12 疫苗的存放 38 38.46 孕产妇健康管理 妊娠晚期胎心 44 60.27     (n=73) 唐筛 28 38.36 妊娠中晚期B超检查 55 75.34 宫高测量 62 84.93 高血压患者健康 高血压评级 83 89.25 管理(n=93) 高血压分级管理 26 27.96 高血压靶器官 82 88.17 高血压筛查流程 37 39.78 重性精神疾病患 随访时间 20 26.67 者健康管理(n=75) 危险评级 48 64.00 分级管理措施 66 88.00 病情评估 63 84.00 卫生监督协管(n=47) 信息报告范围 35 74.47 二次供水取水点 27 57.45 职业病患者报告 45 95.74 非法行医监督 32 68.09 健康教育(n=107) 宣传资料制作 101 94.39 全国高血压日 88 82.24 健康讲座内容要求 39 36.45 个体化健康教育 96 89.72 0~6岁儿童健康 新生儿健康指导 9 12.68 管理(n=71) 生长发育曲线 58 81.69 病理性黄疸 39 54.93 脐炎预防注意事项 70 98.59 65岁以上老年人 认知功能初筛 7 7.29 健康管理(n=96) 体检注意事项 86 89.58 情感状态初筛 66 68.75 生活自理能力评估 51 53.13 2型糖尿病患者 糖尿病高危因素 82 92.13 健康管理(n=89) 患者随访次数判断 31 34.83 随访特殊情况处理 81 91.01 足背动脉搏动 12 13.48 传染病和突发公 传染病分类 18 43.90 共卫生事件管理 乙类传染病报告 16 39.02     (n=41) 现场急救原则 41 100.00 传染病疫点处理 40 97.56 中医健康管理 足三里穴位 25 49.02     (n=51) 中医健康指导 26 50.98 小儿摩腹的功效 26 50.98 体质辨识 51 100.00

表 2 核心知识技能试题考察内容和答题正确率情况

273名调查对象的核心知识技能平均掌握度为(0.65±0.13)，最低为0.25，最高为1。“中医体质辨识”、“现场急救原则”和“脐炎预防注意事项”等18项核心知识技能答题正确率超过80%，“疫苗的存放”、“高血压分级管理”和“足三里穴位”等13项核心知识技能答题正确率低于50%。答题正确率偏低的题项主要集中在“技能类”试题69.23%(9/13)，如“运动功能检查”、“疫苗的存放”、“新生儿健康指导”、“唐筛”、“认知功能初筛”、“足弓动脉搏动”等操作。调查对象参与或曾经参与的公共卫生服务项目最少的为1项，最多的为12项，平均每人参与(3.6±1.7)项。参与人数最多的为“健康档案管理”项目，共129人(47.25%)；参与人数最少的为“传染病和突发公共卫生事件管理”项目，共41人(15.02%)。

表 3

表 3 不同特征公卫人员基础知识技能、核心知识技能掌握度情况比较 特征 n 基础知识技能得分 核心知识技能掌握度(K) x±s t/F值 P值 x±s t/F值 P值 性别   男性 85 7.41±1.27 2.99 0.09 0.65±0.13 0.11 0.74   女性 188 7.10±1.42 0.64±0.13 年龄(岁) 2.20 0.11 2.56 0.79   20~29 66 6.91±1.61 0.63±0.09   30-39 69 7.39±1.29 0.63±0.14   ≥40- 138 7.24±1.29 0.67±0.14 文化程度 1.12 0.34 5.80 ＜0.01   初中 5 6.20±0.16 0.45±0.11   高中 39 7.36±0.13 0.69±0.15   中专 39 7.10±1.21 0.62±0.11   大专及以上 190 7.21±1.42 0.65±0.13 职称 1.73 0.16 7.36 ＜0.01   无职称 64 7.01±1.60 0.65±0.09   初级 103 7.07±1.21 0.62±0.14   中级 97 7.43±1.35 0.66±0.13   高级 9 7.44±1.59 0.80±0.17 执业资格 3.91 0.04 1.15 0.332   无执业资格 43 6.77±0.97 0.63±0.10   执业(助理)医师 65 7.62±1.28 0.66±0.14   护理类 78 7.27±1.28 0.64±0.14   药学类 35 6.71±1.07 0.62±0.12   其他类 52 7.23±1.87 0.67±0.11

表 3 不同特征公卫人员基础知识技能、核心知识技能掌握度情况比较

不同执业资格公卫人员基础知识技能得分比较差异有统计学意义；两两比较结果显示，药学类执业资格组低于执业(助理)医师组和护理类执业资格组(P=0.001、0.047)，无执业资格组低于执业(助理)医师组(P=0.001)，其他组间差异无统计学意义。不同文化程度、职称的公卫人员核心知识技能掌握度比较差异有统计学意义；两两比较结果显示，除中专与大专及以上组间差异无统计学意义，其他各文化程度组间差异均有统计学意义；高级职称组与其他三组间的核心知识技能掌握度差异均有统计学意义(P＜0.05)，无职称组、初级、中级职称组之间的差异无统计学意义。

本次调查结果显示，中西部地区乡镇卫生院公卫人员的专业知识与技能掌握情况整体较差，与袁璟等^[7]的研究结果一致。基础知识技能得分≤6分的占到总调查人数的28.2%。48道核心知识技能试题中有13题的正确率低于50%。本次调查发现公共卫生服务技能掌握情况差的问题更加突出。所有的58个测试题中正确率低于50%的有15个，其中10个为技能类测试题，如基础技能中的“指尖血采集方法”，核心技能中的“运动功能检查”、“疫苗的存放”、“新生儿健康指导”、“唐筛”、“认知功能初筛”、“足弓动脉搏动”等操作。其中老年人“认知功能初筛”的情景模拟判断题，96名参与老年人健康管理的人员中只有7人回答正确，正确率仅为7.29%。然而，这些操作在基本公共卫生服务过程中经常会用到^[5]，如果未能熟练掌握，势必会影响到服务的质量。

卫生院公共卫生人才队伍组成复杂，服务能力参差不齐。本次调查对象中无执业资格或持工勤、检验、药学等非临床或公共卫生相关执业资格的公共卫生人员占到47.6%。公共卫生执业医师只有2人，不到总人数的1%，这一比例低于吴海峰等^[8]的研究结果。单因素方差分析结果显示，不同文化、职称和执业资格公共卫生人员的知识技能掌握情况存在差异。总体来看，学历较低的公共卫生人员核心知识技能掌握情况较差，具有高级职称的公共卫生人员往往具备更好的公共卫生专业知识与技能，药学类专业背景的公共卫生人员基础知识技能掌握情况相对护理等临床专业背景人员较差。

乡镇卫生院公卫人员是农村基层公共卫生工作的中枢骨干，是强化基层公共卫生工作的重要抓手。建议加强对乡镇卫生院公卫人员的专业培训，有针对性地提高其专业技能^[9-10]；充分认识到不同文化程度、职称和专业背景人员的区别，发挥高职称的公共卫生人员的带头作用、重视对低学历人员的核心知识技能培养、对药学专业背景人员的基本公共卫生知识技能的补充培训。