手足口病(hand, foot and mouth disease，HFMD)主要是由肠道病毒71型(enterovirus 71，EV71)和柯萨奇病毒A16型(coxsackievirus A16，Cox A16)等肠道病毒引起的儿童常见传染病。接触传播是造成手足口病流行的主要方式，大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要临床特征，严重者可导致死亡^[1]。国家传染病监测系统数据显示，2008—2012年估计有700万例手足口病病例发生，其中3.7%被实验室确诊，0.03%是重症^[2]。手足口病已经成为严重公共卫生问题^[3]。幼儿园儿童是手足口病的高发群体，并且容易发生聚集性病例^[4]，急需有效干预措施来预防手足口病。2009—2013年，荷兰Erasmus大学在荷兰的多个日托中心开展手部卫生干预研究，可改进日托中心看护人员的手部卫生依从性，并降低儿童传染病的发病率^[5-6]。故深圳市疾病预防控制中心与荷兰Erasmus大学合作，于2015年在18家幼儿园开展手部卫生干预，并于2015年4—10月监测儿童手足口病发病情况，并对其影响因素进行分析，为制定手足口病防制策略提供参考和借鉴。

采取分层整群随机抽样方法，首先在深圳市10个区中抽取南山区和宝安区，在2个区共抽取18家幼儿园，其中政府举办幼儿园6家，民营幼儿园12家；幼儿园的主要服务人群包括机关及事业单位(6家)、一般社区(6家)和流动人口(6家)。幼儿园级别以省级示范幼儿园居多(8家)，也兼顾了部分市级(4家)、区级(4家)及无级别幼儿园(2家)。将18家幼儿园按照举办主体和所在地区进行分层，2区内各选取9家幼儿园，其中公立幼儿园3家，私立幼儿园3家，流动人口幼儿园3家，然后将各层内的幼儿园按2:1比例随机分配到干预组和对照组中。合计18家幼儿园，220个班级，648名教师和8 275名儿童被纳入研究，其中干预组12家幼儿园共5 250名儿童，对照组6家幼儿园共3 025名儿童。儿童年龄为2~6岁，平均年龄(4.94±0.93)岁。

干预组幼儿园全部班级的儿童和教师均纳入干预，在2015年4—10月中(暑假除外)开展手部卫生综合干预，包括如下干预措施：(1)在幼儿园内发放洗手用品。(2)在幼儿园内开展手部卫生促进活动。(3)给儿童和教师发放手部卫生健康教育材料。(4)对教师进行手部卫生和手足口病防治知识培训。对照组保持自然状态，并不施加额外的干预措施。

(1) 基本情况调查：研究开始时，使用自行设计的幼儿园儿童基本情况调查问卷收集儿童信息，包括儿童的年龄、性别、是否患慢性病等基本情况和家庭收入、户籍、居住地、监护人情况等家庭信息。问卷以班级为单位，由各班老师分发给儿童家长填写，填完后回收。校医检查核对无误后回传至深圳市疾病预防控制中心。(2)幼儿园儿童手足口病发病监测：通过持续监测儿童的缺勤情况及原因获得。监测从2015年4月20日开始，至2015年11月1日结束，共83天(暑假及法定节假日除外)。在此期间所有缺勤儿童均填写一份缺勤调查表。缺勤调查表首先区分缺勤原因(因病缺勤/因事缺勤)，如果是因病缺勤，则需继续填写如下两方面内容：一是儿童发病当天出现的症状和体征，二是儿童的就医情况及诊断结果。缺勤表由校医直接填写，或是由各班教师询问缺勤儿童家长后填写。由校医每周1次从各班收集填写完成的缺勤表，并负责检查核对。由校医每月1次将已收集的缺勤表通过快递寄回深圳市疾病预防控制中心。按有效报告例数向教师及校医发放奖励。开展监测前对18家幼儿园的校医进行统一培训，讲解填写监测表的方法，注意事项，并试填监测表，再由校医返回幼儿园对各班教师进行填写监测表的培训。开展监测后由深圳疾病预防控制中心人员每月定时前往幼儿园进行项目督导检查，发现存在的问题并及时予以纠正。监测表回收后检查核对，发现信息缺漏时及时电话联系填表教师补填。

采用Epi Data 3.0录入数据，导入SPSS 20.0软件进行统计分析。首先对儿童基本情况进行描述性分析，然后使用χ²检验进行单因素比较不同特征儿童手足口病发病率的异同。最后使用广义线性回归模型(generalized linear regression model, GLRM), 以儿童是否发生手足口病(是=1, 否=0)为因变量, 以儿童的年龄、性别等基本情况和社会家庭经济状况等因素为自变量，并加入干预分组情况进行校正，对幼儿园儿童手足口病的影响因素进行多因素回归分析。

表 1

表 1 18家幼儿园儿童的基本情况 基本情况 合计 干预组 对照组 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 儿童性别   男童 4 513 54.5 2 863 54.5 1 650 54.5 ＜0.01 0.991   女童 3 762 45.5 2 387 45.5 1 375 45.5 儿童年龄(岁)   ≤3 501 6.1 370 7.0 131 4.3 30.352 P＜0.001   4 2 329 28.1 1 488 28.3 841 27.8   5 2 602 31.4 1 587 30.2 1 015 33.6   ≥6 2 843 34.4 1 805 34.4 1 038 34.3 家庭平均月收入(元)   ＜5 000 543 6.9 369 7.3 174 6.1 17.133 P＜0.001   5 000~ 2 174 27.5 1 409 28.0 765 26.6   10 000~ 4 024 50.9 2 481 49.3 1 543 53.7   ≥30 000 1 167 14.8 778 15.4 389 13.5 居住地   住宅小区 6 285 79.1 3 856 76.7 2 429 83.1 48.184 P＜0.001   城中村 1 280 16.1 885 17.6 395 13.5   其他 384 4.8 285 5.7 99 3.4 儿童是否患有慢性病   是 668 8.1 411 7.9 257 8.5 1.147 0.284   否 7 554 91.9 4 805 92.1 2 749 91.5 家中是否有兄弟姐妹   是 2 994 37.1 1 979 38.5 1 015 34.7 12.021 P＜0.01   否 5 071 62.9 3 157 61.5 1 914 65.3 主要监护人   父母 6 064 73.6 3 878 74.2 2 186 72.7 2.879 0.237   祖父母 1 712 20.8 1 057 20.2 655 21.8   其他 459 5.6 294 5.6 165 5.5 主要监护人学历   小学或文盲 665 8.2 437 8.4 228 7.7 7.115 0.029   初中/高中/中专 3 462 42.4 2 255 43.3 1 207 40.9   大专/本科/研究生 4 030 49.4 2 515 48.3 1 515 51.4

表 1 18家幼儿园儿童的基本情况

共收集8 275份有效问卷，并对干预组和对照组儿童基本情况进行比较。干预组3、4岁儿童所占比例高于对照组，居住在城中村者比例高与对照组，有兄弟姐妹者比例亦高于对照组，主要照看人文化程度在大专以上比例者低于对照组。而2组儿童性别、是否患有慢性病、主要照看人类型等比例差异无统计学意义。

表 2

表 2 不同特征幼儿园儿童手足口病发病情况 因素 儿童总数 发生手足口 病儿童数 发病率(%) χ2值 P值 组别 干预组 5 250 47 0.9 33.154 ＜0.001 对照组 3 025 75 2.5 儿童性别 男童 4 513 68 1.5 0.072 0.789 女童 3 762 54 1.4 儿童年龄(岁) ≤3 501 13 2.6 13.960 0.003 4 2 329 47 2.0 5 2 602 26 1.0 ≥6 2 843 36 1.3 家庭平均月收入(元) ＜5 000 543 5 0.9 2.627 0.453 5 000~ 2 174 36 1.7 10 000~ 4 024 57 1.4 ≥30 000 1 167 13 1.1 居住地 住宅小区 6 285 108 1.7 14.019 0.001 城中村 1 280 6 0.5 其他 384 2 0.5 家中是否有兄弟姐妹 是 2 994 37 1.2 1.377 0.241 否 5 071 79 1.6 主要监护人 父母 6 064 85 1.4 1.222 0.543 祖父母 1 712 30 1.8 其他 459 6 1.3 主要监护人学历 小学或文盲 665 8 1.2 5.183 0.075 初中/高中/中专 3 462 39 1.1 大专/本科/研究生 4 030 70 1.7 儿童是否患有慢性病 是 668 13 1.9 1.188 0.276 否 7 545 107 1.4

表 2 不同特征幼儿园儿童手足口病发病情况

在监测的83 d中，共有122名儿童发生过手足口病，其中9名儿童为二次发病。不同特征儿童的手足口病发病情况如表 2所示。干预组儿童的手足口病发病率明显低于对照组，年龄越小发病率越高，居住在住宅小区的儿童发病率明显高于居住城中村者，而其他因素并未检出统计学差异。

表 3

表 3 幼儿园儿童手足口病发病影响因素分析 因素 比较组 参照组 β Sx Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 干预分组 干预组 对照组 -0.906 0.202 20.068 ＜0.001 0.404 0.272~0.601 儿童性别 男童 女童 0.015 0.199 0.006 0.938 1.015 0.687~1.501 家庭平均月收入(元) ＜5 000 ≥30 000 0.374 0.593 0.397 0.529 1.460 0.457~4.670 5 000~ 0.920 0.345 7.110 0.008 2.524 1.283~4.966 10 000~ 0.295 0.323 0.836 0.360 1.352 0.718~2.545 居住地 城中村 住宅小区 -1.408 0.471 8.939 0.003 0.243 0.097~0.612 其他 -0.913 0.727 1.577 0.209 0.402 0.097~1.673 家中是否有兄弟姐妹 是 否 -0.055 0.222 0.062 0.803 0.948 0.614~1.464 主要监护人 祖父母 父母 0.334 0.264 1.608 0.205 1.400 0.835~2.347 其他 0.132 0.476 0.077 0.781 1.141 0.449~2.896 主要监护人学历 小学或文盲 大专/本科/研究生 -0.376 0.414 0.285 0.364 0.685 0.304~1.543 初中/高中/中专 -0.602 0.247 5.944 0.015 0.547 0.337~0.887 儿童是否患有慢性病 是 否 0.386 0.303 1.627 0.202 1.476 0.815~2.672 儿童年龄 -0.350 0.103 11.542 0.001 0.706 0.577~0.864

表 3 幼儿园儿童手足口病发病影响因素分析

使用广义线性回归方程进行多因素回归分析，结果表明，干预措施、儿童年龄、家庭平均月收入、居住地、主要监护人学历对手足口病发生有显著影响。手部卫生干预可明显降低儿童手足口病发病风险，而年龄较小、家庭平均月收入较低、居住在住宅小区、主要监护人学历较高的儿童，手足口病发病风险较高。

幼儿园儿童是手足口病的高危群体。多项研究表明，手足口病可经胃肠道、呼吸道或因接触患者口鼻分泌物、皮肤、粘膜疱疹液及被污染的手及物品等传播。由于幼儿对手足口病普遍易感，且幼儿园内人口密集、空气流通较差、儿童相互接触密切，易引起聚集性发病^[4]。国内已有多起幼儿园手足口病暴发疫情的报道。2013年珠海市一项研究显示，41.0%的手足口病病例为幼儿园儿童^[7]。因此，探讨幼儿园儿童手足口病发生的影响因素，制定科学的手足口病防治策略，不仅能降低幼儿园儿童的手足口病发病率，而且能为在社区散居儿童中开展手足口病防制工作提供参考和借鉴。

本研究结果表明，开展手部卫生干预能显著降低幼儿园儿童手足口病的发病率。在生活习惯方面，经常饭前、便后洗手是预防手足口病流行的重要保护因素。王慧雯等^[8]对北京市手足病儿童200例的病例对照调查显示，便后洗手的OR值为0.068。因此，规范儿童洗手行为可有效降低手足口病发生的风险。有研究显示，饭前便后洗手、对玩具和生活用品消毒均是保护性因素^[9]。卫生部《手足口病预防控制指南》指出，良好的洗手习惯是从切断传播途径上预防手足口病的重要措施^[10]。

研究发现洗手习惯、家庭收入、近1周患者接触史、消毒措施、教室面积、相关知识、洗手设施数量等因素均可能影响儿童手足口病的发生^[11-13]。但此类研究多是回顾性病例对照研究，在信息收集方面难以避免地存在较多偏倚。本研究对18家幼儿园儿童的缺勤情况进行监测，通过校医询问缺勤儿童家长填写监测表，能够尽量避免漏报和信息偏倚，在研究方法上是一种创新。多因素回归分析发现年龄较小、家庭平均月收入较低的儿童面临着较高的手足口病发病风险，与以往研究一致^[14]；而在住宅小区居住的儿童手足口病发病风险高于城中村儿童，这可能是因为住宅小区儿童在一起玩耍的机会多于城中村儿童，或是通过小区内的公用娱乐设施传播手足口病。而监护人学历较低的儿童手足口病发病风险低于监护人学历较高儿童，与以往研究结果并不一致，可能与深圳是一个新兴移民城市、城市化程度较高、高学历家长较多有关，其原因和机制有待进一步研究^[15]。

通过校医询问缺勤儿童家长填写监测表，持续监测儿童手足口病的发病情况，在研究方法上是一种创新。但相比感冒、腹泻等儿童常见病，手足口病发病率较低，导致所需样本量较大，这也给监测表收集工作带来了挑战。另外，因为是靠幼儿园主动报告来收集发病病例，虽然我们采取了严格的质量控制措施，但可能仍然存在一定程度的漏报，这是本研究方法有待改进之处。

研究证明开展手部卫生干预可以显著减少幼儿园儿童的手足口病发病风险。幼儿园儿童较易于管理，能够集中开展干预。但手足口病在0~3岁的社区散居儿童中更为高发，在已有研究成果的基础上，开发出适宜的干预策略，对社区散居儿童开展手部卫生干预，是后续研究进一步探索的方向。