随着生活水平的不断提升与老龄化的加剧，包括心脏病、脑卒中、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等在内的慢性病呈现持续增长趋势。在中国，慢性病发病与死亡人数不断攀升，对国民健康的威胁不容小觑^[1]。慢性病防控成为维护社会稳定和人群健康的重要议题。面对疾病谱的如此变化，上世纪90年代开始，美国、欧洲等发达国家在临床领域成功应用了循证医学。2000年以后，循证理念也被广泛应用于公共卫生领域，慢性病受到从“防”到“治”的双重循证遁甲防护^[2-3]。慢性病循证防控(evidence-based chronic disease prevention，EBCDP)作为循证公共卫生概念的延伸，具体来说，是以实现患者利益为原则，将科学的循证方法或措施使用到慢性病防治服务、项目和政策的策划或实施中的情况，其由证据生产、实施、接受和推广等动态环节组成^[4-5]。中国慢性病循证防控作为新生事物，对相关人员或机构决策的影响仍十分有限，其潜在价值尚未发挥。本研究对慢性病防控领域循证决策开展现况进行梳理，分析其问题所在，为推动慢性病防控循证决策进一步开展提供依据。

表 1

表 1 国外慢性病循证实践研究发展 研究内容 目前开展情况 特点 证据生产环节 较好 国家层面的慢性病防控措施不断推出，证据不断积累和完善 循证实践的推广环节 处于完善状态 成为近年研究重点，但实践推广率较低。相关理论框架不断完善，循证措施的设计和效果评价研究逐渐增多

表 1 国外慢性病循证实践研究发展

回顾英美等发达国家的慢性病循证防治历史，21世纪之前，公共卫生决策的随意性大，“黑箱”操作往往导致卫生资源分配缺乏公平和效率，且这一阶段慢性病以治疗为主，资源未达到最佳利用^[6]；2000年开始，慢性病循证防控理念出现并得以发展，慢性病项目/政策/措施不断推出，力图兼顾公平与效率^[7-8]。深度剖析慢性病循证防控的已有研究，发达国家在证据生产、循证使用和推广环节的积累较多。(1)第一阶段：证据生产环节，愈来愈多的慢性病循证干预措施与政策已达成共识。2008年后，美国国家层面的《社区预防服务指导》(the Guide to Community Preventive Services)、《临床预防服务指导》(the Guide to Clinical Preventive Services)、《癌症控制指南》(Cancer Control PLANET)等循证指南相继出台^[9-11]。愈来愈多的慢性病循证干预措施和政策被证实具备较好的信效度。(2)第二阶段：随着高质量的证据不断完备，如何促使慢性病防治从业者广泛地使用并推广这些证据，成为发达国家的研究热点。主要研究包括影响慢性病防控循证手段利用的因素研究、干预手段研制、效果评价研究等。首先，影响因素方面，例如，Ruzek等(2009)^[12]研究了英国社区卫生服务中心医务人员对精神卫生证据的利用，发现证据使用与推广受到包括社区卫生从业者、组织/机构等层面的多重因素制约。现如今，针对已挖掘的个体、组织、社会环境等影响因素，致力于促进循证推广的干预措施研究崭露头角^[13-14]。并且循证推广领域业已形成和积累不少理论指导模型，如典型的理论模型为Rogers的创新扩散理论、Glasgow等的覆盖-有效性-采取-执行和维持模型(RE-AIM模型)，旨在从循证实践的不同阶段挖掘可能的影响因素^[15-16]。其次，循证手段推广研究方面，美国学者Allen等(2013)^[17]基于慢性病循证推广与应用不足的现况，在美国12个州的慢性病卫生管理部门随机抽选6个组群分别作为对照组和干预组，对干预组的卫生管理人员给予个人培训、电子信息交换和远程技术协助，随后开展前后对照比较。结果发现，干预措施具有较为显著的效果。鉴于循证实践和推广方面的严峻问题，英国国立卫生研究中心(National Institute for Health Research)于2009年开始，对应用健康领域予以8亿英镑的经费支持^[18]，旨在推进研究更好地转化为决策，最终提高卫生服务的质量。总体来说，国外发展脉络和研究积累为我国慢性病循证防控的理论构建与实践推进提供了良好的启示。

随着循证公共卫生越来越多的认可和应用，循证理念逐渐进入我国慢性病防控视域。2006年5月9日，WHO以社区为基础的综合性慢性病预防与控制合作中心在中国疾病预防控制中心挂牌成立^[19]，宣示中国进入新一轮慢性病防治阶段。此后，慢性病循证理念不断得以深入，中国进入慢性病循证的变迁阶段。如适合中国国情的慢性病“3-3-3”〔即：抓好3个人群(一般人群、高危人群和慢性病患者)、从3个环节入手(危险因素、高危状态和患病)和采取3种手段(健康教育和健康促进、早诊早治和个体化指导、规范化管理)防控策略和干预措施的出台，正是这种变迁的体现。2012年，卫生部等15部委联合印发《中国慢性病防治工作规划(2012—2015)》，作为慢性病防治里程碑式的纲领性文件，对慢性病防治作出了综合指导^[20]；此后，一系列慢性病防控指导指南及干预措施的出台，均彰显我国慢性病循证防治新时代的到来。

纵观国内慢性病循证防控研究相对较晚较少，在CNKI、万方数据库中，以“循证、慢性病/慢病”等为主题词检索，剔除相关度低的文献，最终仅存23篇，且基本未从循证公共卫生大领域中独立，研究主要集中在循证公共卫生/慢性病防控的重要性探讨、干预措施的设计与评价(即证据开发阶段)及循证公共卫生/慢性病防控影响因素的定性讨论^{[4, 21-22]}。国内学者柴国良等(2012)^[21]指出，一直以来，社区慢性病管理未取得重大突破，而将循证理念引入慢性病防控，能够杜绝“经验主义”，有效提升社区慢性病防控的效率。王建伟等^[23]评鉴了循证医学的特点与优势，并指出为提高社区医生的循证思想和应用技能，需构建慢性病循证综合防控体系，该体系包括全科医生医学培训、健康干预措施指导行为等。为验证证据的有效性，部分研究分别从防控效果、卫生经济学评价方法角度对慢性病防治证据开展评价^[24]。现阶段，虽然国家层面出台了部分慢性病防治指南，但正如柴国良等^[21]指出那样，我国当前循证决策中所采用的经系统评价后的证据大多源于发达国家，由于所处社会结构、人文环境不同，直接套用这些证据决策可能产生偏差。有关循证实践影响因素研究方面，杨丽静等(2012)^[25]对浙江省浙江省杭州市5个主城区200名社区医生循证实践状况开展调查，得出社区医生对循证医学的态度和认知状况良好，但存在对循证证据和文献可靠性判断较差，获取循证医学文献和方法渠道单一，真正拥有循证理念的医生较少，这些导致难以开展循证实践。此外，王朝昕等(2013)^[19]指出，慢性病循证防控实践和推广受到机构层面的制约，管理层的决策意识、重视程度往往是机构层面的重要影响因素。此外，还有学者提出，不同于临床干预措施，由于慢性病干预更加复杂、有计划性，受干预实施的具体环境/背景的影响很大^[26]。但经梳理发现，这些循证实践的影响因素研究多为定性归纳，且呈现片面、零散的特点，未系统地纳入个体、机构、社会环境等综合影响因素。

总体来看，我国慢性病防控循证实践的相关研究仍非常滞后，且不成体系：慢性病循证防控的实践研究缺乏科学、合理的理论框架指导；系统、定量的慢性病循证防控现况和影响因素研究尚属空白；未来又如何在不同地区推进，均是当前所应解决的重要问题。

慢性病循证防控的重要性和必要性愈加突出，虽然我国各决策部门在慢性病防控政策制定的过程中，或多或少开始利用了循证的理念和手段。但相较于国外发达国家，整体落后的事实无法避免，其对公共卫生从业者、政策制定者的影响十分有限。当前阶段，如何针对我国现有循证实践与推广的瓶颈，结合国外的先进经验予以解决，是研究者和决策者面临的新命题。考虑到公共卫生本身的特殊性，如公共卫生干预更加复杂、有计划性，且受干预实施的具体环境和背景的影响等，WHO也提出，发展中国家的决策者应根据本国国情和高质量证据制定政策，以避免在本国决策中直接套用发达国家的模式，造成不应有的损失。因此，慢性病防控领域，如何根据我国不同地区、不同人群的疾病特点，制定行之有效的干预措施，并使得这些证据在公众、公共卫生从业者中推广开来，是研究者需要把握的重点。

当前阶段，发展循证防控实践的研究思路应如下：理论研究层面，现有研究均聚焦意义讨论和国外经验介绍，整体来看，国内慢性病公共卫生或慢性病循证推广研究缺乏系统的理论框架指导，现况评价、影响因素研究等慢性病循证或循证公共卫生研究尚属空白。为填补我国慢性病循证研究的不足，需要创造性地结合并改良国外经典循证推广理论模型的基础上，开发一套测评和反映慢性病循证现况的工具。实证层面，目前应摸清我国各地慢性病循证的现况，从机构和人员两个层面考察，若发展不佳，需要从社会、政策、机构和人员等方面挖掘深层次的影响因素，把握阻碍循证实践的关键问题，从而为我国各地开展和推进慢性病循证防控提供思路。