流行病学调查显示，中国的糖尿病患病率为11.6%(95%CI=11.3%~11.8%)，较二十一世纪初增加了1倍多^[1]。糖尿病不仅严重影响患者的生活质量，同时会导致相当严重的直接和间接社会经济损失，且损失的增长趋势仍未放缓^[2-4]。糖尿病虽然不可治愈，但是可以通过一定的手段加以预防和控制。有研究表明，以基层卫生服务机构为平台对糖尿病、高血压、冠心病等慢性病进行基本公共卫生服务提供是目前防控疾病最为经济有效的方法，通过基层卫生服务机构提供的健康教育、慢性病筛查等基本公共卫生服务可降低糖尿病的患病率并提高对其的控制率，同时能降低医疗费用的支出^[5]。为了解山东省农村糖尿病管理现状及其与规范要求的差距，并探讨阻碍相关人群利用基本卫生服务的原因，为制定相应的政策提供参考依据，本研究根据《国家基本公共卫生服务规范2011年版》^[6]制定半结构化问卷，采用关键任务访谈法于2016年7月在山东省梁山县、平阴县和莒南县7个乡镇对当地县级疾病预防控制中心、乡镇卫生院、村卫生室整群抽取的24名相关工作人员以及方便抽取的56例糖尿病患者、糖尿病高危人群进行访谈。结果报告如下。

根据山东省社会经济发展水平和地理位置，采用多阶段分层随机抽样方法，最终在山东省选取梁山县、平阴县和莒南县3个县作为调查现场，考虑到当地的医疗机构配合程度，在县级单位下共选取7个乡镇(梁山县3个乡镇、平阴县3个乡镇、莒南县1个乡镇)作为样本乡镇。在7个样本乡镇中整群抽取当地县级疾病预防控制中心、乡镇卫生院和村卫生室等机构中提供糖尿病基本公共卫生服务的24名相关工作人员(乡镇卫生院公共卫生事务负责人共7人和村卫生室医生17人)以及方便抽取的56例糖尿病患者(33例)和糖尿病高危人群(23例)作为调查对象进行现场访谈。

根据《国家基本公共卫生服务规范2011年版》^[6]制定半结构化问卷，由统一培训的调查员采用关键人物访谈法对调查对象进行访谈。访谈提纲分别从糖尿病基本公共卫生服务提供方和需方2个角度出发，以寻找需方服务接受实际情况与规范中存在的差距为主要目的。针对需方主要调查糖尿病患者和高危人群基本公共卫生服务的实际接受情况；针对供方主要调查目前乡镇卫生院慢病管理的基本情况、公共卫生经费绩效考核与分配、电子档案以及信息化等。调查前与当地县级疾病预防控制中心、乡镇卫生院以及村卫生室负责人联系，取得他们的同意与配合，再进行选址和抽样，在取得调查对象知情同意的情况下进行访谈并录音。访谈过程中根据访谈提纲，注意用词，不进行诱导性提问；访谈结束后及时将访谈内容整理储存。录入后进行逻辑差错检查并对照原始录音核对信息。

在山东省各乡镇卫生院糖尿病管理基本情况方面，梁山县3个乡镇卫生院分别服务于30 007、58 547、32 739名当地乡镇户籍人口，院内相关公共卫生医师分别为3、4、6人，纳入当地糖尿病管理系统并建立健康档案的糖尿病患者分别为1 400、1 232、1 800例；平阴县3个乡镇卫生院分别服务于36 718、36 295、323 459名当地乡镇户籍人口，院内相关公共卫生医师分别为2、3、5人，纳入当地糖尿病管理系统并建立健康档案的糖尿病患者分别为1 003、1 101、1 320例；莒南县乡镇卫生院则负责为当地73 369名户籍人口提供基本公共卫生服务，院内相关的公共卫生医师为6人，纳入当地糖尿病管理系统并建立健康档案的糖尿病患者为1 246例。

国家基本公共卫生服务规范中所有相关服务项目均应免费提供辖区内所有的已接受管理的糖尿病和高危人群。而根据需方调查发现，除健康体检和糖尿病筛查在人群中开展的情况较好外，其他几项工作的开展情况并不理想。主要包括：(1) 健康教育。规范中健康教育的服务内容包括健康生活习惯教育和疾病健康教育，由当地医疗机构通过分发健康教育资料(宣传册、音像资料)、健康教育宣传栏、公众健康咨询活动(主要由乡镇卫生院承办)、健康知识讲座等方式提供给辖区内全部居民。根据服务供方访谈，服务内容以慢性病健康教育为主，工作执行主要由村卫生室村医负责，乡镇卫生院负责提供宣传材料及村医的疾病管理培训，服务方式与规范内容并无太大差异，但大部分村医也表示健康讲座听众每次约20人左右，并不能覆盖辖区内全部人群；在接受访谈的患者及高危人群中，知识手册、健康讲座等上述某一种糖尿病健康教育。(2) 糖尿病筛查。规范中该服务应由当地医疗机构针对糖尿病高危人群提供1年至少1次的空腹血糖检测。根据服务供方访谈，服务由当地乡镇卫生院负责，通过对老年人查体(部分地区开展不定期的全人群糖尿病筛查)活动为当地≥65岁老年人提供筛查。在此次访谈的23例高危人群中，有少数受访者表示并未接受到空腹血糖检验，其中有1人表示因自觉身体无恙所以未接受。(3) 空腹血糖检测。规范中显示该服务内容为医务人员通过面对面随访为辖区内患者提供每年4次免费空腹血糖检测。根据服务供方访谈，服务由当地村卫生室负责，服务对象局限于已在当地慢性病管理系统建立健康档案的患者。而在需方方面，不同地区之间差别较大，梁山县和平阴县绝大部分受访者均表示自己在最近1年接受过免费的空腹血糖检测；而在莒南县所有人均表示并未从相关的卫生单位接受过免费的空腹血糖检测，并表明村医对其提供的空腹血糖检测会收取3~5元/次的服务费，因此当地居民会对比周边村庄的价格并选择相对便宜的村庄进行检测，或者直接去乡镇卫生院付费检测。(4) 健康体检。规范中显示当地卫生机构应向糖尿病患者提供每年1次较为全面的体格检查。根据服务供方访谈，工作执行主要由乡镇卫生院负责，通过对≥65岁老年人体格检查为达到年龄要求的患者提供服务；在受访患者方面，几乎所有人均表示每年都能够接受到此项服务。(5) 分类干预。规范中分类干预内容主要是就诊医生根据患者血糖检测结果提供不同的后续管理方式。根据针对当地村医的访谈，对于管理效果不良的患者，会口头建议前往上级医疗机构就诊，但不会开具转诊单，也不会告知其前往哪个医疗机构进行下一步治疗；所有患者在访谈中均表示在过去的病程中均出现过管理不理想的情况，但是少数人表示医生会告知并帮助其联系上级医院医生进行进一步的治疗，但大多数患者均表示即使出现了多次空腹血糖控制不满意也并未被推荐至上级医院就诊，只是保持原来的诊疗方案。

乡镇层面开展健康教育的方式目前主要为分发宣传手册、宣传栏张贴海报和组织健康教育课程3种，宣传手册和宣传栏张贴海报这2种方式需要患者前往卫生室才能接收到相关的教育内容，且从访谈中可以发现平时居民因为某些事务前往村卫生室的时候大多不会注意宣传栏张贴的海报的内容，也不会主动索取宣传手册进行阅读；而组织上课培训则很容易和村民劳作的时间重合，很多村民表示：“村医通知过我去上课，但是地里面有活去不了。”这使得健康教育的开展效果不理想。此外，通过此次访谈发现农村糖尿病患者中有着一定的文盲率，针对此部分人群，现行的健康教育方法几乎无效，许多文化水平较低的村民表示：“卫生室贴的东西我也看不懂，他给过我小本子、健康手册，我还给他了，我也看不懂，浪费。”

通过和乡镇卫生院公共卫生工作人员的交谈，发现流动人口，或者被称为外出务工人员中的糖尿病患者难以纳入慢性病管理是造成糖尿病管理率不理想的重要因素。有工作人员表示：“目前我们镇的糖尿病管理率勉强达标，在30%出头，现在抗拒管理的患者很少了，主要是因为流动人口，他们常年不在村子里，工作也忙。”由于工作地一般离户籍地址较远，所以患者很难及时返回户籍地享受相关的卫生服务，包括免费的查体、测空腹血糖等；而在工作地，由于非本地户籍原因也并不能享受当地的福利性医疗服务，因此无法对流动人口中的糖尿病患者进行连续性的健康管理。

农村糖尿病筛查工作主要包括定期对≥65岁老年人体检以及不定期对≥35岁居民糖尿病筛查。考虑到糖尿病患者的年轻化趋势，对≥65岁老年人体检能发挥的作用有限，而对≥35岁居民糖尿病筛查主要是由个别县医院或乡镇卫生院开展的便民活动，费用由卫生院自理。相关乡镇卫生院公共卫生医师表示：“糖尿病筛查主要针对≥35岁人群，每次我们就挑几个村，有时1年1次，有时2年1次，费用都是我们院自己承担，没有其他补助。”在没有相应的问责机制以及鼓励措施的情况下，这样的活动是否能够持久进行令人存疑。

从与乡镇卫生院及村卫生室医务人员的访谈中发现，尽管国家基本公共卫生服务项目人均经费补助标准处于逐年上涨的态势，但是目前户籍人口人均45元的标准对于覆盖地区内健康教育、建立档案、全面体检以及糖尿病、高血压、精神疾病以及妇幼保健相关基本公共卫生服务项目仍然捉襟见肘。大部分乡镇卫生院的公共卫生医师表示：“目前的人均经费相较于往年已经有了很大提升，但和未实行基本公共卫生服务制度前相比，人均经费甚至不如妇幼保健中单项服务收费高。”也有村医表示：“钱肯定是太少了，基本公共卫生服务是很琐碎、很麻烦的，要占用一半以上的工作时间。”较低的服务费用或不收费影响了乡镇卫生院以及村卫生室工作人员的工作热情，也是促使村医乱收费的原因之一。

从糖尿病患者分类干预情况可以看出，大部分病情控制不理想的患者并未被转诊到上级医疗机构得到相应的医疗服务。其主要原因在于地区医疗资源整合不够深入，欠缺由各个级别医生组建成的医疗团队。根据供方访谈，省内大部分乡镇基层医疗机构均已并入省会各三甲医院为首的医疗联合体，但是这种纵向整合目前仅限于各机构之间管办关系的确立，而整合医疗体系中的重点要素-多层级、跨学科的医疗团队却依然没有成形，有村医表示：“给患者查体了之后都会交代两句，注意饮食和吃药。如果管理情况不理想就推荐到上级单位治疗，我们一般不开转诊单的，口头交代就可以了。”“患者都是自己选择接下来的就诊单位，他们大多数都会去县级医院，或者级别更高的医院。”点对点转诊路径的缺乏以及没有刚性条例规定支撑，导致村医无法提供患者合理的就诊路径。

在糖尿病治疗中，健康教育干预被公认为是治疗成功的关键^[7]，糖尿病教育是糖尿病管理和治疗的重要组成部分^[8]，对血糖水平的控制有着积极作用。然而因目前农村糖尿病健康教育开展的方式过于被动以及村民群体中有一定的文盲率使得实际控制效果并不明显。改进健康教育方式，主要应注重两点：首先，要有针对性地改变健康教育服务的提供方式，采用更加主动的健康教育方式；第二，转变以糖尿病知识普及为主的传统思路，注重培养患者和高危患者的自我管理意识。对社区糖尿病患者进行自我管理模式健康教育，理论学习以学员讨论为主，医务人员咨询为辅，加以健康知识有奖问答、趣味小型运动会和现场健康饮食烹饪比赛等活动，现实患者自我管理意识的明显提升，使血糖控制情况得到明显优化^[9]。本研究结果显示，农村糖尿病患者中有着较高的文盲率，现行的健康教育方法对其几乎无效，提示低教育程度农村居民健康信息分析及理解能力较差，在沟通效果上较低教育程度农村居民可能会更为低效，与既往在山东省内的其他相关研究结论一致^[10-11]，与国内其他省份开展的既往研究结果也一致^[12-13]。

调查对于流动人口糖尿病管理情况仅是管中窥豹，结合既往对于流动人口的相关研究，流动人口糖尿病患病率与全人群相比较低，仅为5.1% (95%CI=4.9%~5.3%)^[14]，这可能与外出打工的人群普遍比较年轻^[15-19]有关，还可能与各流动人口糖尿病调查研究较少涉及患者的疾病管理情况等有关。季奎等^[16]研究表明，2012年四川省流动人口糖尿病知晓率为27.8%, 治疗率为81.3%;与此同时疾病的控制率为6.5%；其他地区开展的相关调查也提示流动人口与当地的平均水平相差较大^{[16-17, 20-21]}，未将辖区内流动人口的慢性病患者管理纳入工作范畴的现象也普遍存在。究其原因，一方面是流动人口的健康意识普遍低下^[16]，另一方面则是当地层医疗卫生机构目前普遍人力不足，配套资金不能足额、及时到位^[17]。

在服务提供方方面，基层卫生工作者对于工作报酬以及工作环境普遍不满^[22-23]，加之目前基层医务工作没有充足的劳动力供应，工作量较大，导致部分卫生工作者通过对免费服务进行收费来增加收入，使得糖尿病患者身上的经济负担也进一步加大。

关于整合医疗的开展工作，目前在国内多地区已经开始进行了试点，并取得了不错的效果。在厦门，当地医疗部门以慢性病为突破口，采用了“三师共管”的模式，由专科医师、全科医师和健康管理师组成医疗团队，辅以相关支付方式政策以及互联网技术，明确了上下联动的患者管理路径，整合出-“治疗-康复-长期护理”的服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务，模式开展后，纳入管理的糖尿病患者的治疗率，血糖控制率均得到大幅度的提高^[24]。虽然在山东省也成立了不少以大型三甲级医院为核心的医疗联合体，但除了各个医疗机构的层级归属外，并没有明确的患者诊疗路径，更没有不同级别医疗机构的医生组成医疗团队来主动为患者在不同疾病阶段提供治疗。

综上所述，农村基本公共卫生服务提供情况并不理想，未能充分满足广大农村糖尿病患者和高危人群的需要，因此需要通过相关措施以及政策来促进服务提供体系优化。建议如下：第一，针对许多村民表示对纸质宣传材料不感兴趣以及因为农活的缘故无法参加健康教育课程的现象，教育者可将宣传内容录制成音频定期播出，增加内容输出力度，此外，针对文化水平较低的村民，可以采用录制的视频资料或养生类电视节目内容在非农忙时期集中播出。第二，在按户籍人口标准拨付公共卫生工作经费的基础上，将流动人口纳入到当地公共卫生预防保健经费拨付统计范畴，加大对流动人口公共卫生工作经费投入，逐步创建条件将外来流动人口糖尿病患者纳入本地基本公共卫生服务慢性病患者健康管理服务体系。第三，适度加大对基本公共卫生服务的投资，一方面提高基层医务工作者工作积极性，增加工作满意度，有效避免因免费服务项目乱收费导致的经济负担被转移到糖尿病患者身上；另一方面对≥35岁居民糖尿病筛查等在预防疾病方面有重要意义的公共卫生服务提供资金支持，或对开展相关便民活动的医院进行补贴，使其能够长期有效地运行下去。第四，尽快建立由跨学科，跨层级的医疗服务团队，搭建明确的患者诊疗路径，并出台相应规定对转诊做出刚性要求，确保糖尿病患者能接受连续性高的医疗服务。