脑卒中，又称脑血管意外，其发病率及致死率逐年提高，目前其发病率已在各种疾病中排名第四，严重威胁着人类的健康及生活水平^[1]。在诸多脑卒中危险因素中，肥胖显得尤为重要。1983—2011年有＞40篇关于肥胖和脑卒中的研究^[2]，在其中大多数研究中，肥胖均采用体质指数(body mass index，BMI)≥30 kg/m²进行定义^[3]，还有一些研究也测量了腹型肥胖的指标比如腰围(waist circumference, WC)或者腰围臀围比(waist-to-hip ratio, WHR)^[4-5]。2012年，Krakauer等^[6]提出身体形态指数(a body shape index，ABSI)这一全新概念，其研究发现ABSI几乎与身高、体重和BMI无相关性而仅与WC中度相关性，且相对于外周脂肪，ABSI与腹部脂肪关系更密切。在2013年，Thomas等^[7]提出另外一个肥胖相关的人体测量学指数为身体圆度指数(body roundness index，BRI)，其与传统人体测量学指标BMI和WC相比，能够明显提高对体脂重量百分比和内脏脂肪组织百分比的预测能力。为了解辽宁省农村居民不同肥胖相关人体测量指数与脑卒中患病的关系，为脑卒中的预防控制提供参考依据，本研究于2012年1月—2013年8月采取多阶段随机整群抽样方法在辽宁省大洼、彰武和辽阳县抽取3个镇26个村11 345名≥35岁农村居民进行问卷调查、体格检查和实验室检测，分析ABSI、BRI、BMI、WC、WHR 5种肥胖相关人体测量指数与脑卒中患病的关系。结果报告如下。

采用多阶段随机整群抽样方法，在辽宁省随机抽取大洼、彰武和辽阳3个县，然后再从这3个县中各随机抽取1个镇，最后在这3个镇中分别随机抽取8、8和10个村共26个村，将抽中的村中所有≥35岁农村居民作为调查对象进行问卷调查、体格检查和实验室检测。本次应调查14 016人，实际调查11 956人，应答率为85.3%。排除所有妊娠、恶性肿瘤、精神障碍、瓣膜病、心肌病(扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病)、永久性房颤等参与者外，本研究最终纳入11 345名参与者。本研究已取得了中国医科大学伦理委员会的同意，且所有被调查居民均签署了知情同意书。

(1) 问卷调查:采用自行设计调查问卷，由统一培训的医务人员进行面访调查。内容包括性别、年龄、民族、文化程度、家庭年均收入、吸烟、饮酒、脑卒中患病情况等。其中，吸烟指至少吸1支/天，且连续吸烟≥1年^[8]；饮酒指酒精摄入量≥8 g/周^[8]。脑卒中患者均为自己报告在县级及以上医院进行确诊者，同时要求其出具以往诊断证明以及相关影像学资料，如脑部电子计算机断层扫描或者磁共振成像。现场调研工作结束后，立即收回调查问卷，调查员随机抽取5%调查问卷对工作进行质量控制，如有不合格，重新进行问卷调查。(2) 体格检查：由统一培训的医务人员进行身高(height)、体重(weight)、WC、臀围(hip circumference，HC)和血压的测量，并计算BMI=weight(kg)/ height²(m²)^[3]、WHR=WC/HC^[4-5]、^[6]、BRI=^[7]。测量身高时，要求被测者脱去鞋帽，双脚平放于测量平面上，脚后跟并紧，保持身体直立，压尺应贴着头顶，但不应过紧，读数精确到0.1 cm；测量体重时，要求被测者脱去鞋帽、厚重衣服等进行称量，读数精确到0.1 kg；测量腰围时，测量WC时皮尺应该紧贴在皮肤上，不要隔着内衣，在肚脐以上1 cm的水平面上进行，在被测者正常呼吸的每次吸气末进行读数并记录，读数精确到0.1 cm。血压测量采用统一校正的欧姆龙741C型电子血压计[欧姆龙(中国)有限公司]，在血压测量前避免剧烈运动、禁烟禁酒至少30 min，静坐休息5 min后进行测量；测量时选择大小合适的袖带，袖带的下缘及其橡皮管连接处应拉于肘横纹上2~3 cm处并跨过肘内侧，袖带应紧绑在上臂，橡皮气囊完全放空，中心位置置于肱动脉上，坐位测量3次，测量时手臂与心脏同高，测量间隔至少1 min，取3次血压均值作为最终血压值。(3) 实验室检测：抽取被测者空腹静脉血5 mL，送中国医科大学附属第一医院检验科进行空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血脂、血尿酸等指标的检测。

采用SPSS 17.0统计软件进行一般描述性分析、χ²检验、t检验和多因素非条件logistic回归分析。多因素非条件logistic回归分析在控制了混杂因素后，对ABSI、BRI、BMI、WC、WHR等5种肥胖相关人体测量指数第四四分位数与第一四分位数脑卒中患病情况比较。对于BMI、BRI和WHR，求取四分位数并计算每个四分位数中脑卒中的患病率；对于ABSI，先按照年龄35~44、45~54、55~64和≥ 65岁进行四分，然后在每个年龄段内分别按性别计算ABSI的四分位数，最后再将ABSI融合，求取每个ABSI四分位数内的脑卒中患病率^[6]；对于WC，按照性别分别计算四分位数然后计算每个四分位数内的脑卒中患病率。检验水准为双侧检验α=0.05。

辽宁省11 345名农村居民中，男性5 253人(46.3%)，女性6 092人(53.7%)；年龄35~75岁，平均年龄(53.8±10.6) 岁；民族汉族10 759人(94.8%)，少数民族586人(5.2%)；文化程度小学及以下5 652人(49.8%)，中学4 623人(40.8%)，大专及以上1 070人(9.4%)；家庭年均收入＜5 000元1 404人(12.4%)，5 000~20 000元6 193人(54.6%)，＞20 000元3 748人(33.0%)；非吸烟者7 338人(64.7%)，吸烟者4 007人(35.3%)；非饮酒者8 780人(77.4%)，饮酒者2 565人(22.6%)。

表 1

表 1 辽宁省不同组别农村居民计数资料比较 项目 非脑卒中组(n=10 349) 脑卒中组(n=996) χ2值 P值 人数 % 例数 % 性别 男性 4 766 46.1 487 48.9 2.953 0.086 女性 5 583 53.9 509 51.1 民族 汉族 9 811 94.8 948 95.2 0.267 0.605 少数民族 538 5.2 48 4.2 文化程度 小学及以下 5 033 48.6 619 62.1 67.278 ＜0.001 中学 4 309 41.6 314 31.5 大专及以上 1 007 9.7 63 6.3 家庭年均收入(元) ＜5 000 1 193 11.5 211 21.2 103.571 ＜0.001 5 000~20 000 5 635 54.4 558 56.0 > 20 000 3 521 34.0 227 22.8 吸烟 否 6 682 64.6 656 65.9 0.669 0.413 是 3 667 35.4 340 34.1 饮酒 否 7 917 76.5 863 86.6 53.457 ＜0.001 是 2 432 23.5 133 13.4

表 1 辽宁省不同组别农村居民计数资料比较

表 2

表 2 辽宁省不同组别农村居民计量资料比较 项目 非脑卒中组(n=10 349) 脑卒中组(n=996) t值 P值 年龄(岁) 53.2±10.4 60.4±9.6 -7.844 < 0.001 ABSI(m11/6 kg-2/3) 0.076 5±0.005 1 0.078 2±0.005 7 -1.190 < 0.001 BRI 3.66±1.21 4.11±1.32 -6.440 < 0.001 BMI(kg/m2) 24.7±3.7 25.4±3.7 -4.396 < 0.001 WC(cm) 82.2±9.8 87.0±9.9 -2.982 < 0.001 WHR 0.86±0.08 0.88±0.08 -3.504 < 0.001 收缩压(mm Hg) 140.4±22.6 154.8±27.2 -15.671 < 0.001 舒张压(mm Hg) 81.6±11.6 86.3±12.7 -8.952 < 0.001 空腹血糖(mmol/L) 5.9±1.6 6.4±2.1 -2.434 < 0.001 总胆固醇(mmol/L) 5.2±1.1 5.5±1.1 -3.365 < 0.001 甘油三酯(mmol/L) 1.6±1.5 1.9±1.6 -1.416 < 0.001 低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 2.9±0.8 3.1±0.9 -3.976 < 0.001 高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 1.4±0.4 1.3±0.4 2.665 < 0.001 血尿酸(mg/dL) 290±84 311.6±93.2 -5.024 < 0.001

表 2 辽宁省不同组别农村居民计量资料比较

辽宁省11 345名农村居民中，脑卒中患者996例，脑卒中患病率为8.8%。10 349名非脑卒中与996例脑卒中农村居民比较，2组居民年龄、文化程度、家庭年均收入、饮酒情况、ABSI、BRI、BMI、WC、WHR、收缩压、舒张压、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血脂、血尿酸差异均有统计学意义(均P＜0.001)。

表 3

表 3 辽宁省不同性别农村居民ABSI、BMI、BRI、WC、WHR四分位数脑卒中患病率分布情况 性别 指标 第一四分位数 第二四分位数 第三四分位数 第四四分位数 例数 患病率(%) 例数 患病率(%) 例数 患病率(%) 例数 患病率(%) 男性 ABSI 101 7.7 116 8.8 127 9.7 143 11.0 BMI 117 9.0 110 8.0 130 9.8 130 10.4 BRI 123 7.2 113 8.1 126 10.7 125 12.9 WC 113 8.1 83 7.8 150 10.1 141 10.8 WHR 79 7.5 95 7.6 139 10.0 172 11.1 女性 ABSI 99 6.5 123 8.0 126 8.4 161 10.6 BMI 93 6.1 106 7.2 121 8.0 189 11.9 BRI 61 4.3 77 5.4 126 8.4 245 13.9 WC 89 5.3 70 5.0 137 9.5 213 13.7 WHR 87 4.9 100 6.4 119 8.2 203 15.9

表 3 辽宁省不同性别农村居民ABSI、BMI、BRI、WC、WHR四分位数脑卒中患病率分布情况

辽宁省男性和女性农村居民ABSI、BMI、BRI、WC、WHR四分位数脑卒中患病率分布情况见表 3，各人体测量指数中的脑卒中患病率随着各指标每四分位数的增加均有升高。在调整了年龄、民族、文化程度、家庭年均收入、吸烟、饮酒、收缩压、舒张压、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血脂、血尿酸等混杂因素后，对ABSI、BRI、BMI、WC、WHR等5种肥胖相关人体测量指数第四四分位数与第一四分位数脑卒中患病情况比较，多因素非条件logistic回归分析结果显示，在男性人群中，对脑卒中患病均无预测意义(均P > 0.05)；在女性人群中，BRI预测能力较强(OR=1.81，95%CI=1.36~2.42)，其次为WHR(OR=1.75，95%CI=1.31~2.34)，再次为WC(OR=1.55，95%CI=1.16~2.07) 和BMI(OR=1.47，95%CI=1.09~1.98)，ABSI预测能力最弱(OR=1.42，95%CI=1.08~1.87)。

本研究结果显示，辽宁省农村居民脑卒中患病率为8.8%，明显高于张芬等^[9]一项大规模研究中北京地区脑卒中患病率的4.78%。这可能与本次调查人群年龄较大，平均年龄为(53.8±10.6) 岁，而脑卒中患病率与年龄呈正相关有关；还可能与东北农村地区居民脑卒中的危险因素比如高血压、糖尿病、肥胖的患病率高于全国平均水平有关。关于肥胖与疾病的研究一直是研究的热点问题，在有关肥胖的人体形态测量指标中，BMI和WC是2个最常用的指标。BMI与脑卒中的关系在国内外已有大量的研究，但结论却不完全一致。Bazzano等^[3]在一项前瞻性队列研究中发现，BMI升高增加了脑卒中的发病率和死亡率；美国的一项研究发现BMI与脑卒中发病关系存在明显的种族差异，但是经过高血压、糖尿病、年龄、吸烟和胆固醇水平等因素调整后，作用无统计学意义^[10]。一般肥胖与脑卒中的关系研究出现如此迥异的结果，究其原因可能是：(1) 肥胖类型不同所致。依据脂肪组织在体内积聚部位的不同，可将肥胖划分为全身性肥胖以及腹型肥胖^[11]。而脂肪在腹腔内肠系膜、内脏器官以及主动脉周围囤积的肥胖成为腹型肥胖。(2) BMI无法区别肌肉质量和脂肪质量^[12]。人体骨骼肌的质量构成了人体最重要的部分，对于肌肉发达的人群来说，BMI并不能特异性的评价脂肪含量。而且，导致肥胖人群慢性病高发病率的原因是体内过高的脂肪含量而不是过高的体重，因为脂肪过量能增加慢性疾病发病率及死亡风险，而富含肌肉组织能减少相应的风险。美国南加州大学的一项最新研究结果表明，35~54岁女性脑卒中的发生与自身的肥胖关系密切，中年女性的WC与其脑卒中患病率成正比^[13]。张芬等^[9]研究表明，BMI、WC、WHR和腰高比均对脑卒中具有预测作用，其中WHR和腰高比的预测性较BMI好。马翠等^[14]以医院为基础的1:1病例对照研究纳入了311例≥25岁缺血性脑卒中患者和同期入住相同医院的311例非脑血管疾病患者，BMI和WHR与缺血性脑卒中的发生呈正相关，其预测能力相似。尽管在很多研究中均显示，在预测心血管疾病和危险因素方面，这些腹型肥胖的人体测量学指标比如WC和WHR要优于BMI^[4-5]。但是也有研究表明WC并不能将脂肪组织和肌肉组织区分开来^{[12, 15]}。

基于BMI和WC出现的一些缺陷，人们开始寻求一些新的人体测量指数来代替或者补充，用来评估肥胖。其中最新的并且研究较多的是ABSI^[6]和BRI^[7]。研究发现ABSI与躯干脂肪呈正比而与四肢脂肪成反比关系，能够早期预测人群的死亡率，预测价值优于传统人体测量指数WC和BMI^[6]。这一指标一经提出，立刻引起学者广泛关注。在随后的数年间，有几十篇文献相继报道ABSI与各种疾病和死亡率的关系，其结果也大相径庭，尚无统一认定。有文献报道ABSI在预测肌肉减少症^[16]、胰岛素抵抗^[17]、高血压^[18]、全因死亡率^{[6, 19-20]}等方面要优于传统指标如WC和BMI。而有些报道称ABSI在预测心血管疾病和代谢综合征^[21-23]、糖尿病^[24-25]、高血压^[26]、脂代谢紊乱^[26]等方面并不优于WC和BMI，甚至比它们要弱。目前关于ABSI与脑卒中的研究相对较少。Abete等^[27]在其EPIC研究中，纳入41 020名年龄在29~69岁的西班牙人，经过平均13.8年的随访研究，结果发现只有在男性中ABSI才与脑卒中发病率有显著相关性，其HR为1.54(95%CI=1.06~2.23)。Thomas等^[7]最初构建BRI用于预测评估身体脂肪和腹部脂肪百分比从而用于评估个人的身体健康情况。有研究表明，BRI能够预测疾病比如心血管疾病和心血管疾病的危险因素，但并不优于传统的人体测量指标BMI和WC^{[22, 28]}。本研究结果显示，在调整了年龄、民族、文化程度、家庭年均收入、吸烟、饮酒、收缩压、舒张压、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血脂、血尿酸等混杂因素后，在男性人群中，对脑卒中患病均无预测意义(均P＞0.05)；在女性人群中，BRI预测能力较强(OR=1.81，95%CI=1.36~2.42)，其次为WHR(OR=1.75，95%CI=1.31~2.34)，再次为WC(OR=1.55，95%CI=1.16~2.07) 和BMI(OR=1.47，95%CI=1.09~1.98)，ABSI预测能力最弱(OR=1.42，95%CI=1.08~1.87)。但相对于BMI和WC，BRI由于其计算公式复杂，并不适合用于临床评估或日常生活。而在未来，由于手机等设备的普及，相关的软件能够计算BRI，或许能够弥补其计算复杂的缺点。

综上所述，ABSI、BRI、BMI、WC、WHR等5种肥胖相关人体测量指数在辽宁省农村居民中对脑卒中的预测能力不一致，其中BRI在女性中显示出较好的预测能力。但由于本研究是横断面研究，无法确定指标间的因果关系，而ABSI最初是基于西方国家人口数据构建起来的，且在随访研究中用来预测死亡率，而本次用在横断面研究中用来研究其与脑卒中的关系，可能使得ABSI未能展示出其优越的预测能力。且由于脑卒中的发生本次横断面研究之前，不能排除部分脑卒中患者在患病之后身体形态发生变化。此外，由于ABSI和BRI这2个新的人体测量指数最初是在基于西方人群数据构建推导出来，或许应该像BMI那样，在亚洲甚至中国人群中应用时进行一些参数的适当调整^[29-30]。