近年来随着人民生活水平的提高、饮食结构的改变、人口老龄化进程的加速，糖尿病发病率正在逐年增加，现已成为仅次于心脑血管疾病和肿瘤之后的第3位威胁人类健康的主要疾病^[1]。2010年中国慢性病及其危险因素监测结果显示，＞18岁人群糖尿病患病率为9.7%^[2]。有研究表明，采用胰岛素注射疗法和口服降糖药物的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者血糖控制率分别为27.4%和43.4%^[3]。为了解江苏省T2DM患者药物治疗方法与血糖控制的关系，为T2DM的预防控制提供参考依据，本研究于2013年12月—2014年1月采用整群随机抽样方法在江苏省常熟市和淮安市淮安区、清河区抽取纳入基本公共卫生服务且采取药物治疗措施的15 037例T2DM患者进行问卷调查、体格检查和实验室检测。结果报告如下。

采用整群随机抽样方法，在江苏省随机抽取常熟市和淮安市淮安区、清河区3个地区共44个乡镇作为样本地区，将样本地区中所有纳入基本公共卫生服务且采取药物治疗措施的T2DM患者作为调查对象进行问卷调查、体格检查和实验室检测。所有T2DM患者均为根据1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准^[4]确诊者，且均签署了知情同意书。本次应调查23 240例T2DM患者，实际调查20 340例，应答率为87.5%。本研究仅对其中采取药物治疗措施的15 037例T2DM患者进行分析。

(1) 问卷调查：采用自行设计调查问卷，由统一培训的调查员进行面访调查。内容包括:性别、年龄、文化程度、婚姻状况、地区、居住地、吸烟、饮酒、糖尿病病程、糖尿病家族史、糖尿病并发症、慢性病患病情况、药物治疗情况等。其中，吸烟指到目前为止已吸烟≥100支^[5]；饮酒指平均饮白酒≥1两/天，且连续≥1年^[6]。(2) 体格检查：由统一培训的体检人员进行身高、体重、腰围和血压的测量。体质指数(body mass index，BMI)=体重(kg)/身高²(m²)。其中，血压的测量采用欧姆龙HBP-1300电子血压计(大连欧姆龙有限公司)测量3次，每次间隔≥1 min，以3次测量均值作为最终血压值。按照中国成人超重和肥胖症预防控制指南^[7]，BMI < 18.5 kg/m²为低体重，18.5~23.9 kg/m²为正常体重，24.0~27.9 kg/m²为超重，≥28.0 kg/m²为肥胖；男性腰围≥90 cm或女性腰围≥85 cm为中心性肥胖。按照中国高血压防治指南(2010修订版)^[8]，高血压指曾被医疗机构诊断为患有高血压或收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)和/或舒张压≥90 mm Hg。(3) 实验室检测：抽取清晨空腹血样送南京金域医学检测中心检测空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇等。空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)采用罗氏C701生化仪(德国Roche公司)应用己糖激酶法测定；糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin, HbAlc)采用伯乐D-10糖化血红蛋白仪(美国Bio-Rad公司)应用高效液相色谱法测定，按照中国2型糖尿病防治指南(2013年版)^[9]，T2DM患者HbA1c < 7%为血糖控制达标。按照中国成人血脂异常防治指南^[10]，血脂异常指曾被医疗机构诊断为患有血脂异常或出现总胆固醇水平≥6.22 mmol/L、甘油三脂水平≥2.26 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇水平≥4.14 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇水平 < 1.04 mmol/L中≥1项者。

采用Epi Data 3.0建立数据库双录入数据，应用SPSS 13.0统计软件进行一般描述性分析、χ²检验和多因素非条件logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

江苏省15 037例T2DM患者中，男性5 926例(39.4%)，女性9 111例(60.6%)；年龄30~94岁，平均年龄(62.9±9.8) 岁，其中 < 50岁1 412例(9.4%), 50岁~3 790例(25.2%), 60岁~6 122例(40.7%)，≥70岁3 713例(24.7%)；未接受正规教育8 061例(53.6%)，小学2 560例(17.0%)，初中2 948例(19.6%)，高中及以上1 424例(9.5%)，不详44例(0.3%)；婚姻状况未婚127例(0.8%)，已婚13 017例(87.0%)，离异60例(0.4%)，丧偶1 759例(11.8%)；苏南地区8 307例(55.2%)，苏北地区6 730例(44.8%)；居住在城市6 486例(43.1%)，农村8 551例(56.9%)；非吸烟者11 653例(77.5%)，吸烟者3 278人(21.8%)，不详106例(0.7%)；非饮酒者12 547例(83.4%)，饮酒者2 441例(16.3%)，不详49例(0.3%)；糖尿病病程 < 2年2 195例(14.6%)，2~4年3 934例(26.2%)，5~8年4 140例(27.5%)，≥9年4 768例(31.7%)；无糖尿病家族史10 511例(69.9%)，有糖尿病家族史3 867例(25.7%)，不清楚659例(4.4%)；无并发症9 891例(65.8%)，1种并发症3 625例(24.1%)，2种并发症1 111例(7.4%)，≥3种并发症410例(2.7%)；BMI < 18.5 kg/m²者206例(1.4%)，18.5~23.9 kg/m² 5 196例(34.6%)，24.0~27.9 kg/m²者6 600例(43.9%)，≥28.0 kg/m²者3 011例(20.0%)，不详24例(0.1%)；非中心性肥胖7 655例(50.9%)，中心性肥胖7 363例(49.0%)，不详19例(0.1%)；非高血压3 309例(22.0%)，高血压11 686例(77.7%)，不详42例(0.3%)；非高血脂7 572人(50.4%)，高血脂7 447例(49.5%)，不详18例(0.1%)。

表 1

表 1 江苏省T2DM患者治疗方法比较 特征 调查 例数 单用口服药 单用胰岛素 口服药联合胰岛素 χ2值 P值 例数 % 例数 % 例数 % 性别 男性 5 926 4 744 80.1 811 13.7 371 6.3 46.7 < 0.01 女性 9 111 7 574 83.1 917 10.1 620 6.8 年龄(岁) < 50 1 412 1 123 79.5 187 13.2 102 7.2 11.7 > 0.05 50~ 3 790 3 139 82.8 410 10.8 241 6.4 60~ 6 122 4 980 81.4 720 11.8 422 6.9 ≥70 3 713 3 076 82.8 411 11.1 226 6.1 文化程度a 未接受正规教育 8 061 6 831 84.7 780 9.7 450 5.6 102.9 < 0.01 小学 2 560 2 066 80.7 338 13.2 156 6.1 初中 2 948 2 312 78.4 395 13.4 241 8.2 高中及以上 1 424 1 072 75.3 212 14.9 140 9.8 婚姻状况 未婚 127 110 86.6 11 8.7 6 4.7 43.8 < 0.01 已婚 13 017 10 565 81.2 1 557 12.0 895 6.9 离异 60 49 81.7 10 16.7 1 1.7 丧偶 1 759 1 534 87.2 141 8.0 84 4.8 地区 苏南 8 307 6 541 78.7 1 197 14.4 569 6.9 162.3 < 0.01 苏北 6 730 5 777 85.8 531 7.9 422 6.3 居住地 城市 6 486 5 023 77.4 927 14.3 536 8.3 154.2 < 0.01 农村 8 551 7 295 85.3 801 9.4 455 5.3 吸烟a 否 11 653 9 486 81.4 1 355 11.6 812 7.0 13.5 < 0.01 是 3 278 2 740 83.6 366 11.2 172 5.2 饮酒a 否 12 547 10 218 81.4 1 485 11.8 844 6.8 12.8 < 0.01 是 2 441 2 062 84.5 240 9.8 139 5.7 糖尿病病程(年) < 2 2 195 1 986 90.5 140 6.4 69 3.1 263.9 < 0.01 2~4 3 934 3 577 90.9 228 5.8 129 3.3 5~8 4 140 3 547 85.7 393 9.5 200 4.8 ≥9 4 768 3 208 67.3 967 20.3 593 12.4 糖尿病家族史 否 10 511 8 776 83.5 1 131 10.8 604 5.7 72.2 < 0.01 是 3 867 3 002 77.6 529 13.7 336 8.7 不清楚 659 540 81.9 68 10.3 51 7.7 糖尿病并发症 无并发症 9 891 8 432 85.2 934 9.4 525 5.3 307.8 < 0.01 1种并发症 3 625 2 809 85.2 548 9.5 268 5.3 2种并发症 1 111 824 77.5 160 15.1 127 7.4 ≥3种并发症 410 253 74.2 86 14.4 71 11.4 BMI(kg/m2)a < 18.5 206 178 86.4 21 10.2 7 3.4 51.5 < 0.01 18.5~23.9 5 196 4 255 81.9 664 12.8 277 5.3 24.0~27.9 6 600 5 375 81.4 764 11.6 461 7.0 ≥28.0 3 011 2 493 82.8 274 9.1 244 8.1 中心性肥胖a 否 7 655 6 325 82.6 918 12.0 412 5.4 38.9 < 0.01 是 7 363 5 976 81.2 809 11.0 578 7.9 高血压a 否 3 309 2 709 81.9 393 11.9 207 6.3 1.3 > 0.05 是 11 686 9 575 81.9 1 329 11.4 782 6.7 高血脂a 否 7 572 6 125 80.9 968 12.8 479 6.3 25.8 < 0.01 是 7 447 6 178 83.0 758 10.2 511 6.9    注：a数据有缺失值。

表 1 江苏省T2DM患者治疗方法比较

江苏省15 037例T2DM患者中，单用口服药者12 318例(81.9%)，单用胰岛素1 728例(11.5%)，口服药联合胰岛素者991例(6.6%)。不同特征T2DM患者药物治疗方法比较，不同性别、文化程度、婚姻状况、地区、居住地、吸烟、饮酒、糖尿病病程、体质指数(BMI)及有无中心性肥胖、高血脂、糖尿病并发症、糖尿病家族史的T2DM患者药物治疗方法差异均有统计学意义(均P < 0.01)。

江苏省T2DM患者血糖控制达标率为32.5%(4 889/15 037)，单用口服药治疗者、单用胰岛素治疗者和口服药联合胰岛素治疗者血糖控制达标率分别为34.7%(4 276/12 318)、25.3%(438/1 728) 和17.7%(175/991)。

在调整了性别、年龄、文化程度、婚姻状况、地区、居住地、吸烟、饮酒、糖尿病病程、BMI及有无中心性肥胖、高血压、高血脂、糖尿病并发症、糖尿病家族史等混杂因素后，多因素非条件logistic回归分析结果显示，单用胰岛素治疗者和口服药联合胰岛素治疗者血糖控制达标率分别为单用口服药治疗者的0.679倍(95%CI=0.599~0.770) 和0.465倍(95%CI=0.388~0.558)。

药物治疗是糖尿病综合治疗的主要措施之一, 糖尿病药物治疗的合理性在较大程度上影响着糖尿病血糖控制率的高低, 进而影响糖尿病的预后。本调查结果显示，江苏省糖尿病患者在治疗方法的选择上，单用口服药治疗者比例最高(81.9%), 提示口服降糖药仍是该地区糖尿病治疗的主要方式，与2008年“中国糖尿病管理模式探索项目”的调查结果一致^[11]。本次调查结果显示，苏北地区单用口服药比例(85.8%)高于苏南地区(78.7%)，苏南地区单用胰岛素比例(14.4%)高于苏北地区(7.9%)；农村单用口服药比例(85.3%)高于城市(77.4%)，城市单用胰岛素比例(14.3%)高于农村(9.4%)。不同地区和居住地T2DM患者药物治疗方法选择的差异可能是由于医疗人力资源、床位和公共财政方面投入不等造成的^[12]。随着文化程度、糖尿病病程、BMI的增加，口服药联合胰岛素治疗的比例也有所升高，而不吸烟、不饮酒及有中心性肥胖、糖尿病家族史和高血脂的患者单用口服药的比例下降，用胰岛素或口服药联合胰岛素治疗的比例升高。本次调查还显示，不同糖尿病病程T2DM患者药物治疗方法不同，随着病程的延长，单用胰岛素和口服药联合胰岛素治疗的比例增加，与上海市社区调查结果一致^[13]。本次调查还发现，半数以上患者至少有1种伴随疾病，以肥胖、中心性肥胖和高血脂最为常见。肥胖的特征为血循环中游离脂肪酸升高，外周组织中甘油三酯聚积和脂蛋白谱的改变^[14]。血清中高水平游离脂肪酸和胰岛细胞脂肪堆积有关，并导致细胞功能障碍，脂毒性和B细胞GLU-2表达减少, 氮氧化物形成增多，β细胞功能损伤和β细胞凋亡有关^[15]。有研究表明, 控制血糖对于血脂有一定的改善作用^[16]。因此糖尿病伴有肥胖、中心性肥胖、高血脂的患者可能胰岛细胞的功能较差，更应倾向于选择口服药联合胰岛素的强化治疗。

血糖控制是糖尿病管理的基础。《中国2型糖尿病防治指南》建议，为降低糖尿病并发症的发生风险，对大多数非妊娠T2DM而言，合理的HbA1c控制目标应为 < 7%^[9]。本次调查结果显示，江苏省T2DM患者HbA1c控制达标率为32.5%。2012年的一项全国调查显示，中国T2DM患者药物治疗后HbA1c控制达标率为30.15%^[17], 表明江苏省T2DM患者的血糖控制情况优于全国调查，但低于上海市HbA1c控制达标率的41.3%^[12]。药物治疗方法中，单用口服药治疗方者血糖控制率最高(34.7%)，其次是单用胰岛素治疗者(25.3%)，口服药联合胰岛素治疗方案的血糖控制率最低(17.7%)，与江苏省2011年的调查结果一致^[18]。虽然胰岛素治疗是一种强大的血糖控制手段，但根据我国和国际上的调查，在接受不同治疗的患者中，胰岛素治疗的患者血糖控制水平最差^[19]。既往研究显示，糖尿病病程越长、治疗方案越复杂，HbAlc控制越差，这可能与患者自身胰岛细胞功能衰竭、血糖调节能力差、控制难度增加有关^[20]。因此在调整了性别、年龄、文化程度、婚姻状况、地区、居住地、吸烟、饮酒、糖尿病病程、BMI及有无中心性肥胖、高血压、高血脂、糖尿病并发症、糖尿病家族史等混杂因素后，多因素非条件logistic回归分析结果显示，单用胰岛素治疗者和口服药联合胰岛素治疗者血糖控制达标率分别为单用口服药治疗者的0.679倍(95%CI=0.599~0.770) 和0.465倍(95%CI=0.388~0.558)，提示单用胰岛素治疗者和胰岛素联合口服药治疗者的血糖控制效果较单用口服药治疗者差。纪立农等^[21]研究表明，在确诊2年内使用胰岛素的患者HbAlc达标率最高，确诊≥5年才开始使用胰岛素的患者HbA1c达标率最低。但周强等^[22]研究表明，单一口服降糖药物仍然不能获得满意的血糖控制时，应尽早联用不同作用机制的口服降糖药或者联合口服降糖药与胰岛素治疗。因此建议糖尿病患者一经确诊就应积极进行药物治疗，如HbA1c控制不理想需及早调整药物治疗方法如使用胰岛素或者联合治疗。