世界卫生组织已经正式提出，儿童肥胖是全球性公共健康问题，并将延续至数代人^[1]。1993—2009年6次调查显示，中国7~18岁学龄儿童超重肥胖发生率呈逐年增加趋势，超重肥胖率从1993年的8.1%增至2009年的18.0%^[2]。目前，中国儿童肥胖发展速度快于欧美发达国家^[3]，且呈现城市高于农村的特点, 尤其是在经济发展快的大城市，儿童肥胖已成为影响儿童健康的主要公共卫生问题^[4-6]。儿童时期肥胖不但增加多种疾病的发病风险、影响心理健康和学习能力，80%肥胖儿童还可延续至成人肥胖，与成年期许多慢性疾病如高血压、高血脂症、糖尿病、动脉粥样硬化性心脑血管疾病及成人期癌症有密切关系^[7-9]。2013年12月—2014年6月，我们以武汉、上海、兰州、深圳、石家庄5个城市8~12岁学龄儿童为研究对象，了解中国城市学龄儿童超重肥胖流行现状。并进一步分析中国城市学龄儿童超重肥胖危险因素，为今后制定学龄儿童超重肥胖干预策略提供依据。

采用多阶段整群抽样方法，依据地域分布特点(地理位置东、西、南、北、中)和经济水平(沿海城市、特区城市、中西部城市)，选取石家庄、上海、深圳、兰州、武汉共5个城市，每个城市选取1~3所公立小学，每个年级分别随机抽取1个班进行调查。学生纳入标准：来自目标学校1~6年级，无肝肾疾病、先天性心脏病等重大疾病或慢性消耗性疾病，父母同意参加并提交知情同意书。共发放问卷4 500份，回收问卷4 166份。回收问卷中，如果有2/3以上的内容未填写视为废卷，剔除，最后获得有效问卷3 896份，问卷有效率为86.6%。

采用自行制定的调查问卷，调查内容包括了3个方面：(1) 学龄儿童的社会人口学特征、饮食行为及态度、体力活动、静态行为。(2) 父母的社会人口学特征、身高、体重、饮食行为及态度、父母对儿童饮食和体力活动的态度。(3) 教师对儿童饮食和体力活动的态度等等。本调查按照儿童(或家长)自我感觉将儿童进食速度分为快、一般、慢3个等级；饮食结构分为多肉少菜，荤素搭配和素食为主三类，按照1个苹果、梨，切好约1碗的水果为1份的标准，每天水果份数分为 < 1份，1~3份和≥4份。填写问卷前，家长均收到知情同意书，并签字以示同意。问卷发放后，要求1~2年级学生由家长协助儿童共同填写，3年级及以上学生由本人填写，由经过统一培训的调查员检查合格后统一回收。

严格按照全国学生体质与健康调研工作手册，对学生进行身高、体重的测量。身高精确至0.1 cm，体重精确至0.1 kg。体质指数(body mass index, BMI)=体重(kg)/身高²(m²)。

根据国家学生体质健康标准(2014年修订)^[10]将儿童的体重状态划分为低体重、正常体重、超重、肥胖四类。本研究在进行数据分析时，将低体重与正常体重的学龄儿童合为非超重肥胖组，超重和肥胖儿童合并为超重肥胖组。

本研究采用具有较高信度和效度的CLASS-C问卷中文改良版对学龄儿童体力活动进行测量^[11]。该问卷调查过去1周内日常生活中包括学习和休息期间各种体力活动(包含走路、跑步、篮球、足球、羽毛球等，广播体操、踢毽子、垫上运动、跳跃、投掷等常见体育项目)的次数、持续时间、自我感觉以及组织类型；静态生活项目中包含接电话、听音乐、艺术制作等。按照国内外对儿童青少年体力活动的要求^[12]，将体力活动水平分为2组：体力活跃组和体力不足组。体力活跃的定义是每天60 min中等强度体力活动，每周至少3 d以上，即每周参加中等强度体力活动≥180 min；而每周参加中等强度体力活动时间 < 180 min定义为体力不足。

严格按照纳入和排除标准进行研究对象的选择；盲法调查；对常见的选择性偏倚、信息偏倚和混杂偏倚进行有效控制。对录入的数据利用人工和计算机程序作逻辑检查质量控制，确保记录数据资料明确无误。

所有数据经Epi Data 3.1录入建库，数据分析采用SPSS 17.0软件进行，描述性分析包括频数的描述，计量资料的组间比较采用独立样本t检验，配对四格表资料的比较采用配对χ²检验。采用非条件logistic回归模型对儿童超重肥胖危险因素进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

表 1

表 1 调查学生地区和性别分布情况(n=3 896) 城市 男生 女生 合计 人数 % 人数 % 人数 % 兰州 567 14.5 470 12.1 1 037 26.6 上海 221 5.7 239 6.1 460 11.8 深圳 323 8.3 260 6.7 583 15.0 石家庄 435 11.1 407 10.5 842 21.6 武汉 532 13.7 442 11.3 974 25.0 合计 2 078 53.3 1 818 46.7 3 896 100.0

表 1 调查学生地区和性别分布情况(n=3 896)

调查对象年龄为8~12岁，平均年龄(10.1±0.9) 岁。男童2 078人(53.3%)，女童1 818人(46.7%)。

表 2

表 2 不同地区学龄儿童超重肥胖检出情况(n=3896) 城市 超重 肥胖 合计 人数 % 人数 % 人数 % 兰州 117 11.3 81 7.8 198 19.1 上海 50 10.9 20 4.3 70 15.2 深圳 67 11.5 40 6.9 107 18.4 石家庄 79 9.4 77 9.1 156 18.5 武汉 102 10.5 140 14.4 242 24.8 合计 415 10.6 358 9.2 773 19.8

表 2 不同地区学龄儿童超重肥胖检出情况(n=3896)

3 896名调查对象中，超重肥胖儿童773人，占19.84%。其中超重415人，占10.65%；肥胖358人，占9.19%。不同性别儿童超重肥胖检出率差异有统计学意义(χ²=27.609，P=0.000)，男童超重肥胖率为22.81%(474/2 078)，高于女童的16.5%(299/1 818)。不同年龄组儿童超重肥胖检出率差异有统计学意义(χ²=33.252，P=0.004)，9岁~组最高，为22.08%(117/530)，13岁~组最低，为18.51%(112/605)。不同城市学龄儿童超重肥胖检出率差异有统计学意义(χ²=59.657，P=0.000)，武汉市最高，上海市最低。

表 3

表 3 学龄儿童超重肥胖单因素分析(n=3 896) 因素 调查人数 超重肥胖 χ2值 P值 人数 % 老师鼓励我吃健康食物   从不或偶尔 1 108 246 22.2 5.428 0.020   经常 2 788 527 18.9 饮食结构   多肉少菜 898 210 23.4 12.907 0.005   荤素均匀 2 353 441 18.7   素菜居多 639 119 18.6 不爱吃的食物中包含肉类   是 548 84 15.3 8.164 0.004   否 3 348 689 20.6 不爱吃的食物中包括零食类(花生/瓜子/薯片等)   是 477 113 23.7 5.063 0.024   否 3 417 660 19.3 进食速度快   快 887 242 27.3 49.052 0.000   一般 2 369 445 18.8   慢 640 86 13.43 儿童体力活动水平   体力不足 964 371 38.49 279.979 0.000   体力活跃 2 932 402 13.71 性别   男童 2 078 657 31.6 9.201 0.002   女童 1 818 494 27.2

表 3 学龄儿童超重肥胖单因素分析(n=3 896)

有24个因素在超重肥胖和非超重肥胖儿童中分布有差异。除儿童年龄、性别和地域外，还包括父亲和母亲关于孩子体重的行为和态度，家长是否鼓励儿童进行体育锻炼；儿童饮食行为习惯，儿童体力活动态度，儿童体力活动水平；老师关于体重的行为态度如鼓励吃健康食物等。超重肥胖儿童饮食结构为多肉少菜，进食速度快，每天吃水果≥4份，即使不饿也吃完食物，爱吃油炸食品，不爱吃的食物中包含薯片等零食，早餐以油条等油炸类食物为主，体力活动水平不足及“如果别的同学看到我参加体育活动，我会很尴尬”等行为和态度的比例高于非超重肥胖儿童。而喜爱的食物中包含蔬菜水果，不爱的食物中包含肉类的比例低于非超重肥胖儿童。超重肥胖儿童的母亲选择“通过节食减肥或控体重”，“鼓励儿童节食”，“谈论自己和他人的体重”，“鼓励儿童参加体育活动”，“父亲选择鼓励儿童节食”，“谈论自己和他人的体重”，“鼓励儿童参加体育活动”的比例高于非超重肥胖儿童。老师鼓励儿童吃健康食物有助于降低儿童超重肥胖的发生率。而儿童超重肥胖检出率在父母文化程度和父母职业分布差异无统计学意义。

表 4

表 4 学龄儿童超重肥胖危险因素的logistics分析 变量 参照组 β Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 体力活动水平不足 体力活跃 1.430 0.910 243.125 0.000 4.179 3.492~5.002 进食速度慢 快 -1.045 0.261 16.061 0.000 0.352 0.211~0.586 老师经常鼓励吃健康食物 否 0.744 0.297 6.295 0.012 2.105 1.177~3.765 进食速度一般 快 -0.630 0.236 7.159 0.007 0.532 0.335~0.845 饮食结构为荤素搭配 否 -0.586 0.276 4.510 0.034 0.556 0.324~0.965 不爱吃肉类 否 -0.325 0.141 5.325 0.021 0.723 0.549~0.952 不爱吃零食 否 0.297 0.128 5.371 0.020 1.346 1.047~1.731 男童 女童 0.197 0.091 4.713 0.030 1.218 1.019~1.456

表 4 学龄儿童超重肥胖危险因素的logistics分析

对上述24个因素进行logistic回归分析，回归分析前将所有变量哑变量化，模型拟合时以P=0.10对变量进行纳入和剔除。校正地域和年龄后，共筛选出8个对学龄儿童超重肥胖产生影响的因素。这些因素中，儿童体力活动水平不足、不爱吃零食、男童是儿童超重肥胖的危险因素。进食速度一般和进食速度慢、饮食结构为荤素搭配、不爱吃肉类食物是儿童超重肥胖的保护因素。其中体力活动不足对儿童超重肥胖的影响最大。老师经常鼓励健康饮食在超重肥胖和非超重肥胖儿童之间分布差异有统计学意义，提示儿童超重肥胖已经引起教师的关注，并给予一些建议。

体质指数是衡量人体营养状况的主要指标，也是最常用的儿童青少年肥胖评价指标^[13]。故本研究采用体质指数作为超重肥胖的评价指标。马军等^[6]研究显示，2010年全国7~18岁城市及乡村学生超重肥胖检出数据中，小学生(7~12岁年龄组)超重及肥胖检出率最高，为17.14%。本研究结果显示，5个城市3 896名8~12岁学龄儿童超重肥胖检出率为19.8%，其中超重为10.6%，肥胖为9.2%，高于2010年全国水平。提示我国城市学龄超重及肥胖检出率持续上升，形势严峻，应引起高度重视。

此次调查选取了沿海经济发达的一线城市，如上海和深圳，也选取了中西部二线城市，如武汉、石家庄和兰州。本研究结果显示，我国城市学龄儿童超重肥胖分布存在地区差异，不同城市学龄儿童超重肥胖检出率不同，其中以武汉市儿童超重肥胖检出率为最高，为24.8%，上海市最低，为15.2%。其原因可能与经济发达的一线城市已开始关注儿童超重肥胖，开始选择健康生活方式有关。

本研究结果还显示，不同性别学龄儿童超重肥胖检出率不同，男童超重肥胖率高于女童，这和许多研究结果一致^{[2, 14]}。可能是由于女童容易受电视等媒体影响，对体重和体形的意识较强，以及饮食习惯上和行为方式上的特征有关。

城市学龄儿童在饮食行为方面，进食速度一般或进食速度慢，饮食结构为荤素搭配，不爱吃肉类食物有助于降低超重肥胖的发病风险，而不爱吃零食则增加了超重肥胖的发病风险。此外，本研究显示，“老师经常鼓励吃健康食物”这一选项在超重肥胖儿童中的比率较高，提示城市儿童超重肥胖已引起了学校老师的关注。

不良饮食行为与儿童青少年超重肥胖有密切关系，爱吃甜食和油炸食物。高能量零食、西式快餐、含糖软饮料、经常在外就餐加重了儿童超重肥胖的发病风险^[15-16]。本次研究没有发现西式快餐、在外就餐、软饮料、多肉少菜的膳食结构、零食等饮食行为与超重肥胖的关联，可能由于本次调查涉及的因素复杂，需要今后进一步分析研究。

体育锻炼对健康的效益已被研究证实，比如提高心肺机能，身体成分，心理上良好状态。体育锻炼是预防和干预肥胖的重要途径，可以通过主动地改善身体成分、增强机体代谢、减轻肥胖的并发症。而包含了体育锻炼在内的体力活动水平和肥胖发生呈负性相关^[17]，尤其在生命早期阶段更为明显。本研究结果显示，体力活动不足是城市学龄儿童超重肥胖的最重要危险因素。韩国一项针对小学生的调查显示，体力活动和电视/电脑使用情况与小学生体质指数有显著相关性^[18]。国内对5个城市的调查显示, 城市儿童青少年体力活动时间不足和静态活动时间过多已成为中小学生超重和体质下降的关键因素之一^[19]。应鼓励儿童多进行体育锻炼，以提高体力活动水平，降低儿童超重肥胖的发生率。