儿童健康是人类持续发展的前提和基础^[1]，孕产期和儿童早期营养对儿童健康成长意义重大^[2-5]。为有效提高儿童健康水平，中国政府逐步规范孕产妇和儿童早期健康管理服务内容，将营养教育纳入孕产妇和儿童早期健康管理服务范畴，给孕产妇及儿童监护人提供孕产妇均衡膳食和营养素补充、婴幼儿母乳喂养和辅食添加等方面知识，取得了较大成就^[6-8]。但目前仍存在婴幼儿母乳喂养比例低、辅食添加不科学、贫困农村相关服务可及性令人担忧情况^[9-11]。本研究基于2013年陕南贫困农村1 765名婴幼儿及家庭调查数据，分析婴幼儿喂养存在的问题及风险因素，以及孕产妇和儿童早期健康管理服务中开展营养教育对婴幼儿喂养行为的影响，为在孕产妇和儿童早期健康管理服务中做好营养教育提出相应建议。

数据来自中国科学院农业政策研究中心2013年在陕南秦巴山区开展的贫困农村婴幼儿喂养行为调研。项目组在陕南商洛、安康和汉中3个市的国家级贫困县中随机选取11个样本县。在每一个样本县，除城关镇以外的所有乡镇均成为本次调研的样本乡镇。在每个样本乡镇，随机选取2个样本村，将全村所有6~12月龄婴幼儿作为对象。本次调研共涵盖174个乡镇、351个行政村的1 802名婴幼儿及其主要监护人。项目组最终获得实际有效问卷1 765份，问卷有效率为98%。

调研采用结构化问卷，由统一培训的调查员入户访谈婴幼儿主要监护人(指主要负责照料和养育婴幼儿的家庭成员)。访谈内容包含家庭基本情况、婴幼儿父母和监护人基本情况、孕产妇和儿童早期健康服务参与情况、婴幼儿基本情况和婴幼儿喂养行为5个模块。在婴幼儿喂养行为模块，参考WHO 2010年版《婴幼儿喂养行为评估指标》^[12]，收集能构建及评价母乳喂养质量(曾经母乳喂养、6个月纯母乳喂养、持续母乳喂养≥6个月、使用配方奶喂养)和辅食添加质量(6月龄按时添加辅食、最小饮食多样性标准、最小进餐频率标准、最小可接受饮食标准)共8个指标所需的详细信息，以及婴幼儿微量营养素补充等信息(给儿童补过铁、锌、维生素A、D或其他维生素及微量元素)。

本研究使用Stata 13.0统计软件对数据进行分析。在变量的描述性统计和单变量相关分析中使用χ²检验，婴幼儿喂养方式的风险因素研究中采用logistic回归模型进行分析。考虑到同一行政村内不同婴幼儿喂养行为间可能存在相关，在logistic模型分析中使用村级聚类(cluster)方法估计稳健标准误。

调查婴幼儿中男性954人，占54.05%；低出生体重(出生体重 < 2 500 g)77人，占4.36%，第一胎1 106人，占62.66%，剖宫产606人，占34.33%。样本婴幼儿母亲为第一监护人的比例为80.68 %(1 424/1 765)，未接受高中及以上教育的比例为83.51%(1 474/1 765)，年龄>25岁的比例为49.69%(877/1 765)。婴幼儿家庭曾享受过农村低保补贴的比例为23.34%(412/1 765)。

调查发现，89.92%(1 587/1 765) 的婴幼儿家庭接受过孕产妇和儿童早期健康管理服务。根据孕产妇及婴幼儿年龄提供的健康管理服务内容会有所差异，主要包括建档、健康检查和评估、基本护理和常见疾病预防，以及营养和喂养指导等几个方面。58.36%(1 030/1 765) 的婴幼儿家庭表示相关工作人员在开展孕产妇和儿童早期健康管理服务过程中会通过营养教育提供营养和婴幼儿喂养方面指导。

表 1

表 1 婴幼儿喂养行为及营养教育状况的单因素分析 变量 合计 是否接受孕产妇和儿童早期营养教育 χ2值 P值 人数 比例(%) 是 否 人数 比例(%) 人数 比例(%) 曾经母乳喂养 1 562 88.50 931 90.39 631 85.85 8.678 0.003 6个月纯母乳喂养 682 38.64 410 39.81 272 37.01 1.417 0.234 持续母乳喂养≥6个月 1 321 74.84 797 77.38 524 71.29 8.439 0.004 使用配方奶喂养 1 167 66.12 665 64.56 502 68.30 2.673 0.102 6月龄添加辅食 1 056 59.83 620 60.19 436 59.32 0.137 0.712 符合最小饮食多样性标准 923 52.29 557 54.08 366 49.80 3.152 0.076 符合最小进餐频率标准 1 008 57.11 575 55.83 433 58.91 1.668 0.197 符合最小可接受食谱标准 459 26.01 273 26.50 186 25.31 0.320 0.571 给儿童补过微量营养素 1 117 63.29 684 66.41 433 58.91 10.374 0.001

表 1 婴幼儿喂养行为及营养教育状况的单因素分析

接受营养教育家庭婴幼儿曾经母乳喂养比例、母乳喂养持续时间≥6个月的比例、给婴幼儿补充微量营养素比例，均高于未接受教育家庭的婴幼儿(均P < 0.01)。但接受营养教育和未接受营养教育家庭婴幼儿在6个月纯母乳喂养、使用配方奶喂养、6月龄按时添加辅食、符合WHO推荐的最小饮食多样性、最小进餐频率以及最小可接受饮食标准等方面差异无统计学意义。

表 2

表 2 婴幼儿母乳喂养行为风险因素分析 因变量 自变量 参照组 β Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 曾经母乳喂养 低出生体重 正常出生体重 -1.458 0.066 26.41 0.000 0.233 0.133~0.406 第一胎 二胎及以上 -0.517 0.112 7.60 0.006 0.596 0.413~0.861 母亲是第一监护人 妈妈不是第一监护人 1.471 0.673 90.31 0.000 4.352 3.213~5.894 6个月纯母乳喂养 低出生体重 正常出生体重 -0.996 0.113 10.66 0.001 0.369 0.203~0.672 妈妈是第一监护人 妈妈不是第一监护人 0.823 0.301 38.65 0.000 2.277 1.757~2.952 妈妈教育年限>9年 妈妈教育年限≤9年 -0.416 0.092 8.85 0.003 0.659 0.501~0.868 持续母乳喂养≥6个月 低出生体重 正常出生体重 -1.190 0.083 19.20 0.000 0.304 0.179~0.518 第一胎 二胎及以上 -0.434 0.089 10.08 0.001 0.648 0.496~0.847 剖宫产 自然分娩 -0.036 0.096 4.27 0.039 0.773 0.606~0.987 妈妈是第一监护人 妈妈不是第一监护人 1.981 0.913 247.61 0.000 7.253 5.667~9.284 使用配方奶喂养 月龄 连续变量 0.123 0.035 15.57 0.000 1.130 1.064~1.201 低出生体重 正常出生体重 0.833 0.693 7.64 0.006 2.300 1.274~4.153 第一胎 二胎及以上 0.370 0.167 10.29 0.001 1.448 1.155~1.816 剖宫产 自然分娩 0.259 0.148 5.20 0.023 1.296 1.037~1.620 妈妈是第一监护人 妈妈不是第一监护人 -2.358 0.024 85.30 0.000 0.095 0.057~0.156 妈妈教育年限>9年 妈妈教育年限≤9年 0.508 0.283 8.91 0.003 1.663 1.191~2.322

表 2 婴幼儿母乳喂养行为风险因素分析

在logistic模型中，将母乳喂养、辅食添加和补充微量营养素等9个指标分别作为因变量(是=1，否=0)，将是否接受孕产妇和儿童早期营养教育，婴幼儿性别和年龄、是否出生低体重、胎次和生产方式，妈妈是否第一监护人、年龄和教育程度以及反映家庭经济情况的是否低保户作为自变量。使用逐步回归方法进行估计，纳入变量标准为10%，剔除变量标准为5%。逐步回归分析结果表明，营养教育与母乳喂养4项指标间没有显著关系。出生低体重是婴幼儿曾经母乳喂养、6个月纯母乳喂养及母乳喂养持续≥6个月的风险因素，但是配方奶喂养的保护因素。和二胎及以上胎次婴幼儿相比，第一胎婴幼儿曾经母乳喂养和母乳喂养持续≥6个月的比例下降，但使用配方奶喂养的比例上升(均P < 0.01)。妈妈作为第一监护人是婴幼儿曾经母乳喂养、6个月纯母乳喂养及母乳喂养持续≥6个月的保护因素，同时降低配方奶喂养的可能性(P < 0.01)。接受高中及以上教育的妈妈使用配方奶喂养婴幼儿的可能性增加，同时6个月纯母乳喂养的可能性下降(P < 0.01)。

表 3

表 3 婴幼儿辅食添加行为风险因素分析 因变量 自变量 参照组 β Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 6月龄按时添加辅食 性别男性 女性 0.241 0.124 6.15 0.013 1.273 1.052~1.540 符合最小饮食多样性标准 月龄 连续变量 0.249 0.037 7.93 0.000 1.283 1.212~1.357 第一胎 二胎及以上 0.221 0.121 5.14 0.023 1.247 1.030~1.509 妈妈教育年限>9年 妈妈教育年限≤9年 0.415 0.203 9.64 0.002 1.515 1.165~1.969 符合最小进餐频率标准 月龄 连续变量 0.088 0.033 8.45 0.004 1.092 1.029~1.159 第一胎 二胎及以上 0.309 0.152 7.71 0.005 1.362 1.095~1.695 妈妈是第一监护人 妈妈不是第一监护人 -1.259 0.046 61.35 0.000 0.284 0.207~0.389 妈妈教育年限>9年 妈妈教育年限≤9年 0.606 0.288 14.90 0.000 1.833 1.347~2.492 符合最小可接受饮食标准 月龄 连续变量 0.093 0.033 9.41 0.002 1.098 1.034~1.165 妈妈教育年限>9年 妈妈教育年限≤9年 0.461 0.225 10.57 0.001 1.586 1.201~2.095 给儿童补过微量营养素 接受孕产妇和儿童早期营养教育 没接受 0.345 0.139 12.39 0.000 1.413 1.165~1.712 性别男性 女性 0.215 0.127 4.40 0.036 1.240 1.014~1.516 月龄 连续变量 0.184 0.032 48.05 0.000 1.203 1.141~1.267 第一胎 二胎及以上 0.553 0.177 29.50 0.000 1.739 1.424~2.123 剖宫产 自然分娩 0.254 0.152 4.60 0.032 1.289 1.022~1.625 妈妈教育年限>9年 妈妈教育年限≤9年 0.678 0.289 21.27 0.000 1.970 1.477~2.627

表 3 婴幼儿辅食添加行为风险因素分析

逐步回归分析结果表明，营养教育与婴幼儿辅食添加4项指标间没有显著关系，但营养教育能显著提高家长给婴幼儿补充微量营养素的可能性(P < 0.01)。随着年龄增加，婴幼儿辅食添加符合WHO推荐最小饮食多样性、最小进餐频率和最小可接受食谱标准的可能性增加、给婴幼儿补充微量营养素的可能性也增大(均P < 0.01)。与未接受高中教育的相比，接受高中及以上教育的在婴幼儿最小饮食多样性、最小进餐频率、最小可接受食谱和微量营养素补充方面表现更好(均P < 0.01)。与女性相比，男性婴幼儿在6月龄时按时添加辅食和补充微量营养素的可能性更高(均P < 0.05)。与二胎及以上婴幼儿相比，第一胎婴幼儿时在最小饮食多样性和最小进餐频率方面符合WHO标准的可能性更高，也更有可能补充微量营养素(均P < 0.01)。

本调查结果表明，陕南贫困农村地区婴幼儿家庭接受孕产妇和儿童早期健康管理服务的比例为89.92%，低于2008年《第四次中国卫生服务调查研究》中93.7%的农村孕妇产前检查率^[13]，以及《2013年中国卫生统计年鉴》中97.2%的陕西省孕妇产前检查率97.2%^[14]。说明需加大对孕产妇和儿童早期健康管理重要性的宣传力度，以促进儿童健康成长，从源头上提高中国未来人口质量。

本调查结果表明，陕南贫困农村地区婴幼儿符合6个月纯母乳喂养的比例仅为38.64%，低于《中国儿童发展纲要(2011—2020)》规定的50%以上^[7]，且有11.50%的婴幼儿从没吃过母乳。从辅食添加的情况看，陕南贫困农村地区婴幼儿喂养方面符合WHO辅食添加时间标准的比例为59.83%，符合WHO最小饮食多样性标准的婴幼儿占比为52.29%。根据WHO对46个发展中国家的调查，这些国家婴幼儿喂养符合WHO辅食添加时间和最小饮食多样性标准的比例分别为84.7%和69.5%^[15]。可见，中国贫困农村婴幼儿科学喂养方面存在严重不足，婴幼儿母乳喂养和辅食添加中存在的问题亟待改进。

本研究结果还表明，接受营养教育和婴幼儿微量营养素补充间存在显著的正相关。表明在贫困农村，接受营养教育的家长更有可能给婴幼儿补充微量营养素，这一发现和前期的研究结果基本类似^[16]。但从婴幼儿母乳喂养和辅食添加行为是否符合世界卫生组织推荐标准来看，接受和没有接受营养教育家庭在婴幼儿是否母乳喂养、纯母乳喂养及母乳喂养持续时间、辅食添加时间、辅食添加多样性和辅食添加频次方面并不存在显著差异。尽管部分研究指出营养教育和婴幼儿是否母乳喂养存在一定相关关系，但本研究的发现和大多数相关研究结果基本类似^[17-18]。考虑到科学喂养对促进儿童健康成长的重要作用，有必要完善营养教育的内容，进一步加大婴幼儿科学母乳喂养和辅食添加方面知识的培训，以确保母婴健康和婴幼儿健康成长。

与相关学者在湖北农村的研究结果类似^[19]，本研究发现母亲是第一监护人时，婴幼儿曾经母乳喂养、纯母乳喂养和持续母乳喂养等指标符合世界卫生组织要求的比例更高。上述发现表明需要更多关注妈妈外出务工导致难以继续给婴幼儿进行母乳喂养的问题。和前期相关研究结果基本类似^[20-22]，本研究也发现贫困农村低出生体重婴幼儿、第一胎婴幼儿和妈妈教育水平低的婴幼儿在母乳喂养和辅食添加方面存在更多问题。可见，在农村营养教育中需要重点关注特殊儿童(如出生低体重儿童)、新妈妈、妈妈外出务工以及妈妈教育水平低的婴幼儿家庭，因为这些家庭在婴幼儿科学喂养方面更需要指导。

综上所述，为提升贫困农村地区妇幼健康管理服务质量，帮助贫困农村家庭理解和掌握婴幼儿母乳喂养和辅食添加方面的科学知识，形成科学的婴幼儿喂养行为，进一步提升儿童营养健康水平，促进儿童健康成长，提出如下建议：(1) 加大农村孕产妇和儿童早期健康管理服务提供体系建设，确保孕产妇和儿童早期健康管理服务能落到实处。(2) 完善孕产妇和儿童早期营养教育的内容，在将婴幼儿科学喂养知识纳入营养教育的同时，狠抓母乳喂养和辅食添加方面知识的培训和指导。(3) 重点关注出生低体重儿童，留守儿童以及第一次生孩子的新妈妈家庭。