贫血是全球性的营养缺乏性疾病^[1]，婴幼儿是贫血患病高危人群，贫血影响婴幼儿认知发育及生长发育，降低婴幼儿智力及体质发育水平^[2-3]，进而影响经济和社会发展^[4]。婴幼儿贫血受多种因素影响，包括营养缺乏、不良孕产史、疾病等^[1]，贫困农村地区相对落后，婴幼儿贫血患病率高，有研究报道贫困农村地区6~23月龄婴幼儿贫血患病率接近60%^[5]。本研究利用2015年湖南省卫生计生委和湖南省妇幼保健院联合实施的“贫困地区儿童营养改善试点项目”督导资料，分析2015年湖南省贫困农村地区6~23月龄婴幼儿贫血状况及影响因素，为制定针对性的干预措施提供依据。

为湖南省辖区内武陵山区、罗霄山区25个贫困县农村6~23月龄婴幼儿，按乡级概率规模抽样方法进行抽样，综合考虑全国贫困地区婴幼儿的贫血患病率及待研究地区的实际情况，每个县约抽取300名研究对象，合计约7 500人。本次实际参加研究人数为7 481人，经处理后合格人数7 221人，合格率为96.5%。

2015年8月在25个县同步进行问卷调查及检测血红蛋白(hemoglobin, Hb)。采用“贫困地区儿童营养改善试点项目”统一编制的调查问卷对纳入的研究对象看护人进行面对面询问调查，调查的主要内容包括婴幼儿个人、家庭、过去24 h喂养及辅食添加情况以及营养包服用情况等。使用微量化学反应(血片)采集研究对象指尖末梢血，应用hemocue 301型血红蛋白便携式分析仪(瑞典HemoCue AB公司)测量所有调查婴幼儿的血红蛋白含量。婴幼儿贫血评价采用儿科学(第7版)标准^[6]：Hb≥110 g/L为正常，Hb < 110 g/L为贫血，其中90 g/L≤Hb < 110 g/L为轻度贫血，60 g/L≤Hb < 90 g/L为中度贫血，30 g/L≤Hb < 60 g/L为重度贫血，Hb < 30 g/L为极重度贫血。

营养包有效服用：根据《2014年贫困地区儿童营养改善项目技术方案》^[7]及湖南湖南省妇幼保健院专业医师建议，营养包有效服用指过去1周服用营养包≥4包，并持续服用≥3个月，反之为无效服用；最少膳食种类、最低膳食频率和最低可接受膳食3个指标见于WHO 2008年发布的《婴幼儿喂养评估指标》，这3个指标用于评估婴幼儿喂养状况^[8]。

所有调查人员经统一培训，考核合格后方可进行现场调查。调查过程中，质量控制人员对调查表和体检表进行审核，对填写不合理的数据或异常数据及时追查原因并进行纠正。调查完成后随机抽取5%的调查表进行重复问卷调查和测试，误差率不超过10%。

全部数据用Epi Data 3.1进行双份录入，使用SPSS 18.0软件进行分析。不同影响因素分组间贫血患病率比较采用χ²检验，P界值取0.05；贫血患病影响因素的多因素分析采用多因素非条件logistic回归模型，变量筛选方法为向前Wald法，α_入=0.05，α_出=0.10。

7 221名研究对象中，男性占51.0%(3 680/7 221)，女性占49.0%(3 541/7 221)；6~11、12~17和18~23月龄婴幼儿分别占34.1%(2 465/7 221)、32.3%(2 331/7 221) 和33.6%(2 425/7 221)；汉族占61.5%(4 443/7 221)、苗族占16.8%(1 216/7 221)、土家族占13.4%(967/7 221)、侗族占6.0%(432/7 221)，其他少数民族占2.3%(163/7 221)。

表 1

表 1 6~23月龄婴幼儿贫血患病情况 性别 月龄 调查例数 贫血合计 轻度贫血 中度贫血 重度贫血 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 男童 6~11 1 251 444 35.5 427 96.2 17 3.8 0 0.0 12~17 1 181 283 24.0 273 96.5 10 3.5 0 0.0 18~23 1 248 225 18.0 215 95.6 10 4.4 0 0.0 小计 3 680 952 915 96.1 37 3.9 0 0.0 女童 6~11 1 214 370 30.5 350 94.6 20 5.4 0 0.0 12~17 1 150 298 25.9 284 95.3 13 4.4 1 0.3 18~23 1 177 201 17.1 198 98.5 3 1.5 0 0.0 小计 3 541 869 24.5 832 95.7 36 4.1 1 0.1 合计 6~11 2 465 814 33.0 777 95.5 37 4.5 0 0.0 12~17 2 331 581 24.9 557 95.9 23 4.0 1 0.2 18~23 2 425 426 17.6 413 96.9 13 3.1 0 0.0 小计 7 221 1 821 25.2 1 747 95.9 73 4.0 1 0.1

表 1 6~23月龄婴幼儿贫血患病情况

25.2%(1 821/7 221) 的6~23月龄婴幼儿贫血，其中轻度贫血占95.9%(1 747/1 821)，中度贫血占4.0%(73/1 821)，重度贫血占0.1%(1/1 821)；男女婴幼儿贫血患病率差异无统计学意义；不同月龄婴幼儿贫血患病率差异有统计学意义(χ²=154.991，P < 0.05)，随月龄增加，贫血患病率有一定的下降趋势。

表 2

表 2 6~23月龄婴幼儿贫血影响因素单因素分析 特征 调查人数 贫血 χ2值 P值 例数 % 月龄   6~11 2 465 814 33.0 154.991 < 0.001   12~17 2 331 581 24.9   18~23 7 221 1 821 25.2 民族   汉族 4 443 1 109 25.0 12.498 0.014   苗族 1 216 307 25.2   土家族 967 278 28.7   侗族 432 87 20.1   其他少数民族 163 40 24.5   母亲职业   农民 5 061 1 336 26.4 14.719 0.001   工人/干部 664 163 24.5   商业服务人员 1 496 322 21.5 父亲职业   农民 3 705 949 25.6 10.886 0.004   工人/干部 1 473 406 27.6   商业服务人员 2 043 466 22.8 看护人   母亲/父亲 4 107 1 140 27.8 32.565 < 0.001   祖父母/外祖父母 3 114 681 21.9 母乳喂养   是 1 825 635 34.8 118.764 < 0.001   否 5 396 1 186 22.0 营养包服用   无效 3 297 988 30.0 72.543 < 0.001   有效 3 924 833 21.2 最少膳食种类   满足 5 283 1 266 24.0 16.426 < 0.001   不满足 1 938 555 28.6

表 2 6~23月龄婴幼儿贫血影响因素单因素分析

不同月龄、民族、母亲职业、父亲职业、看护人、母乳喂养、营养包服用以及最少膳食种类分组的婴幼儿贫血患病率差异均有统计学意义(均P < 0.05)，不同性别、是否早产、是否低出生体重、母亲妊娠年龄、母亲学历、父亲学历、最低膳食频率以及最低可接受膳食分组的婴幼儿贫血患病率差异无统计学意义(均P>0.05)。

表 3

表 3 6~23月龄婴幼儿贫血影响因素多因素非条件logistic回归分析 变量 参照组 β Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 月龄 6~11 62.764 < 0.001 12~17 -0.208 0.069 8.993 0.003 0.812 0.709~0.931 18~23 -0.595 0.076 61.546 <0.001 0.552 0.475~0.640 民族 汉族 12.173 0.016 苗族 -0.027 0.078 0.120 0.729 0.973 0.835~1.134 土家族 0.159 0.082 3.779 0.052 1.172 0.999~1.375 侗族 -0.333 0.128 6.709 0.010 0.717 0.558~0.922 其他少数民族 -0.013 0.189 0.005 0.946 0.987 0.682~1.430 父亲职业 农民 9.491 0.009 工人/干部 0.095 0.073 1.719 0.190 1.100 0.954~1.268 商业服务人员 -0.147 0.068 4.669 0.031 0.864 0.756~0.986 母乳喂养 是 否 0.377 0.066 32.614 < 0.001 1.459 1.281~1.660 营养包服用 有效服用 无效服用 -0.299 0.058 26.915 < 0.001 0.742 0.663~0.830 常数项 -0.772 0.073 112.346 < 0.001 0.462

表 3 6~23月龄婴幼儿贫血影响因素多因素非条件logistic回归分析

以婴幼儿是否贫血为因变量(1=贫血，0=正常)，将进行单因素分析的16个变量作为自变量，拟合logistic回归模型。结果表明，12~17月龄和18~23月龄婴幼儿的贫血患病率分别为6~11月龄婴幼儿的0.812倍和0.552倍；侗族婴幼儿的贫血患病率是汉族婴幼儿的0.717倍；父亲职业为商业服务人员的婴幼儿贫血患病率为父亲职业为农民婴幼儿的0.864倍；母乳喂养的婴幼儿贫血患病率为非母乳喂养婴幼儿的1.459倍；营养包有效服用的婴幼儿贫血患病率为营养包无效服用婴幼儿的0.742倍。

婴幼儿贫血是全球性的公共卫生问题，其贫血类型主要为缺铁性贫血^[1]，贫血问题不仅危害健康，也影响经济和社会发展。相关研究显示，中国中西部贫困地区6~23月龄婴幼儿贫血患病率大多超过30%，贫困农村地区婴幼儿贫血患病率更高^[9-12]。本研究结果显示，湖南省贫困农村地区6~23月龄婴幼儿贫血患病率为25.2%，相对而言处于较低水平，且主要为轻度贫血(95.6%)，但贫血患病率仍高于20%，仍属于WHO确定的中度公共卫生问题^[13]，且贫血患病率明显高于经济相对发达的东部地区^[14]。一方面说明湖南省的贫困农村地区儿童营养改善项目实施取得一定效果，另一方面也说明湖南省贫困农村地区的婴幼儿贫血患病形势依然十分严峻，需继续采取措施进行改善。

婴幼儿贫血受多种因素影响，包括孕产因素、喂养、疾病、家庭和社会等多种因素^{[12, 15-16]}。本研究结果显示，婴幼儿月龄、民族、父亲职业、是否母乳喂养以及营养包服用是婴幼儿贫血的影响因素。

辅食喂养对婴幼儿贫血具有重要影响^[17]，相关研究表明，婴幼儿6个月后与贫血密切相关的铁元素几乎全部来源于辅食^[18]。本研究发现低月龄的婴幼儿贫血患病率明显高于高月龄的婴幼儿，这与低月龄婴幼儿生长发育旺盛致使营养需求高有关，更主要的原因可能是辅食添加不及时。母乳喂养也可能是婴幼儿辅食添加不及时或质量不合格的影响因素，尽管母乳营养丰富且易于吸收，但随着婴幼儿月龄增加，一方面母乳喂养无法满足需要，另一方面，低月龄母乳喂养的婴幼儿辅食喂养质量明显劣于非母乳喂养的婴幼儿^[19]，故WHO指出婴幼儿在坚持母乳喂养的同时应及时、充分、安全、适当添加辅食^[20]。贫困农村地区因文化素质相对落后，喂养知识匮乏，母乳喂养的婴幼儿的家长主观认为不会发生营养素缺乏，故易忽视辅食添加。在贫困农村地区，家庭收入水平对营养供应具有重要影响，进而影响婴幼儿贫血患病率^[5]，而家庭收入水平的主要影响因素为婴幼儿父母职业。本研究结果显示，父亲职业为商业服务人员的婴幼儿贫血患病率低于父亲职业为农民的婴幼儿，这可能与父亲职业为商业服务人员家庭收入水平相对更高有关。

本研究的一个特色是民族差异对婴幼儿贫血患病率的影响。湖南是苗族、土家族和侗族等少数民族的重要聚居区，各民族居住环境、风俗习惯和社会经济发展程度等方面仍有一定差距。本研究显示，侗族婴幼儿贫血患病率低于汉族婴幼儿，而苗族、土家族等少数民族婴幼儿贫血患病率与汉族相近，崔颢等^[10]研究发现的少数民族婴幼儿贫血患病率高于汉族，这与本研究结果不同，究其原因，一方面部分少数民族与汉族的差异逐渐减少，另一方面部分少数民族的居住环境和风俗习惯与汉族仍有较大差别，其中可能涉及文化、经济、饮食、居住环境等多种因素，相关原因有待进一步研究。

营养包作为预防婴幼儿贫血的营养补充剂，其中含有丰富的矿物质及维生素等营养素，相关研究表明营养包具有改善婴幼儿贫血和促进生长发育等多种功能^[21-22]，本研究结果也显示，营养包有效服用的婴幼儿贫血患病率低于营养包无效服用的婴幼儿。自2012年开始，湖南省贫困地区开始陆续实施“贫困地区儿童营养改善试点项目”，被调查的25个贫困县农村婴幼儿贫血患病率相对其他中西部贫困地区处于较低水平也可能主要与提供营养包有关。但目前的营养包有效服用率仅54.4%，需采取有效措施提高营养包的有效服用率。

本研究存在的主要问题是贫血影响因素只限于表明关联，而未对其内在机制进行深入研究，故部分结果的解释需要进一步的研究。