目前，肺癌已经成为世界上大多数国家需要面对的主要公共卫生问题之一。据世界卫生组织预测，到2025年，中国每年新增肺癌病死例数将超过100万，患病人数将居世界之首^[1]。发病和死亡病例数的不断攀升，加之其慢性病特征导致的其治疗周期较长、费用昂贵的现实，使得越来越多的肺癌患者及其家人承受着巨大的经济负担^[2-6]。本研究通过分析黑龙江省哈尔滨市2010—2014年195例不同特征肺癌患者的疾病经济负担，探讨其主要影响因素，为采取合理措施减轻肺癌患者的经济负担提供科学依据。

2015年5—7月，从黑龙江省哈尔滨市南岗区疾病预防控制中心的肿瘤登记信息系统中的19个社区中随机抽取10个社区，其2010—2014年主要诊断为肺癌的国际疾病分类(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems-10th Revision, ICD-10)^[7]编码为C33-C34的存活患者共计396例，剔除失访病例201例，对最后纳入的195例存活肺癌患者或者其主要照料者进行回顾性问卷调查。其中男性122例(62.56%)，女性73例(37.44%)，男女性别比例为1.67:1；患者的年龄最大为89岁，最小为29岁，≥60岁患者129例(66.15%)。

采用自行设计的调查问卷进行回顾性问卷调查。问卷内容主要包括：(1) 患者的社会人口学特征信息，如性别、年龄、家庭收入、医疗保险类型等。(2) 医疗服务利用信息，主要包括门诊、住院和自购药情况。③ 患病期间的费用信息，主要包括直接医疗费用，交通、住宿、营养等直接非医疗费用，患者及其家属误工导致的生产力损失费用和医疗保险的补偿费用等。

(1) 直接经济负担=直接医疗费用+直接非医疗费用；直接医疗费用=门诊费用+住院费用+自购药品费用；直接非医疗费用=交通费+住宿费+营养费+雇工陪护费+其他费用。根据居民价格消费指数将各年费用调整到2014年^[8]。(2) 间接经济负担=(在医疗机构就诊期间)患者生产力损失+家属生产力损失；患者生产力损失=黑龙江省人日均工资性收入^[9]×患者的误工天数；家属生产力损失=黑龙江省人日均工资性收入×家属误工的人天数。不考虑男性≥60周岁、女性≥50周岁的肺癌患者误工导致的生产力损失。运用3%的固定贴现率进行贴现调整^{[3, 10]}。(3) 肺癌总经济负担=直接经济负担+间接经济负担。

将所得到的数据资料进行核查、整理，确认无误后建立Epi Data数据库，进行数据录入和校验。应用SPSS 18.0软件，通过计算、单因素方差分析分析肺癌患者不同特征下的经济负担，应用多重线性回归分析，研究肺癌患者疾病负担的相关影响因素。由于肺癌经济负担(包括直接经济负担、间接经济负担和总经济负担)呈偏态分布，因此，对其进行对数转换，以转换后的对数值作为应变量进行方差分析。

表 1

表 1 直接经济负担对数值方差分析结果(x±s) 因素 分组 例数 负担(元) ln负担 F值 P值 性别 男性 122 152 888.15±164 845.24 11.53±0.94 0.364 0.547 女性 73 149 825.10±124 314.92 11.61±0.84 年龄(岁) 0~49 13 147 724.01±118 792.39 11.71±0.59 1.508 0.215 50~59 53 167 727.22±151 478.07 11.73±0.77 60~69 78 144 395.64±149 762.24 11.53±0.84 ≥70 51 147 387.70±160 793.47 11.37±1.12 婚姻状况 已婚/同居 162 164 045.49±159 969.54 11.64±0.89 8.951 0.003 其他 33 91 339.95±65 246.67 11.14±0.83 教育程度 小学及以下 27 124 258.81±132 796.49 11.39±0.86 5.195 0.002 初中 80 127 935.27±147 756.84 11.33±0.95 高中/技校/中专/中技 63 174 761.16±158 348.99 11.74±0.85 大专及以上 25 199 592.98±145 339.28 12.01±0.64 就业情况 无业或失业 48 110 839.42±88 259.93 11.32±0.83 2.885 0.058 在业 22 186 016.75±173 590.73 11.84±0.73 离退休 125 161 415.41±162 748.64 11.60±0.94 家庭人均收入(元) ＜20 000 50 104 323.35±94 799.06 11.20±0.89 8.090 0.000 20 000~ 74 155 927.09±149 827.55 11.53±1.01 ≥30 000 71 180 772.04±175 195.42 11.84±0.68 医疗保险 无任何保险 38 75 609.93±71 194.98 10.79±1.00 16.189 0.000 城镇职工医疗保险 141 178 810.65±164 820.31 11.79±0.77 城镇居民医疗保险 8 105 156.67±41 042.51 11.49±0.44 其他类型保险 8 82 856.93±53 124.96 11.12±0.72

表 1 直接经济负担对数值方差分析结果(x±s)

不同婚姻状况、教育程度、家庭人均收入及医疗保险类型肺癌患者直接经济负担对数值差异有统计学意义(P < 0.05)。已婚/同居患者的直接经济负担为(164 045.49±159 969.54) 元，明显高于离异、寡居等其他婚姻状况患者的(91 339.95±65 246.67) 元；随着教育程度和家庭收入的提高，患者的直接经济负担也随之增加；医疗保险类型是影响肺癌患者直接经济负担的重要因素之一，参加城镇职工医疗保险的肺癌患者直接经济负担是无医保患者的2.36倍。

表 2

表 2 间接经济负担对数值方差分析结果(x±s) 因素 分组 例数 负担(元) ln负担 F值 P值 性别 男性 122 3 047.94±2 938.57 7.65±0.93 0.539 0.464 女性 73 2 485.48±1 826.64 7.55±0.78 年龄(岁) 0~49 13 3 548.01±1 964.27 8.03±0.55 5.104 0.002 50~59 53 3 588.58±3 304.99 7.91±0.73 60~69 78 2 551.33±2 387.46 7.49±0.89 ≥70 51 2 313.06±1 946.66 7.37±0.96 婚姻状况 已婚/同居 162 3 007.15±2 704.41 7.67±0.88 5.303 0.022 其他 33 2 003.95±1 717.79 7.29±0.81 教育程度 小学及以下 27 2 361.48±1 834.57 7.50±0.74 3.145 0.026 初中 80 2 283.51±1 650.97 7.43±0.89 高中/技校/中专/中技 63 3 481.12±3 570.06 7.76±0.93 大专及以上 25 3 501.46±2 404.04 7.94±0.70 就业情况 无业或失业 47 2 422.79±1 892.61 7.46±0.92 2.164 0.118 在业 22 3 841.90±4 061.83 7.93±0.77 离退休 126 2 819.78±2 466.28 7.61±0.87 家庭人均收入(元) ＜20 000 50 2 862.38±2 488.88 7.52±1.07 0.318 0.728 20 000~ 74 3 000.93±3 050.74 7.63±0.90 ≥30 000 71 2 649.30±2 111.46 7.65±0.70 医疗保险 无任何保险 38 2 088.71±1 963.53 7.14±1.16 4.914 0.003 城镇职工医疗保险 141 3 055.71±2 798.93 7.72±0.77 城镇居民医疗保险 8 2 873.96±1 541.93 7.82±0.60 其他类型保险 8 2 508.85±1 443.60 7.65±0.66

表 2 间接经济负担对数值方差分析结果(x±s)

不同年龄、婚姻状况、教育程度、医疗保险类型的肺癌患者间接经济负担对数值差异有统计学意义。患者年龄超过50岁以后，间接经济负担随着年龄的增长呈下降趋势；已婚/同居患者的间接经济负担高于其他患者；高中及以上教育程度患者的间接经济负担明显高于初中及以下患者的经济负担；随着家庭人均收入的增加，肺癌患者的间接经济负担也随之增加；城镇职工基本医疗保险患者的间接经济负担最高，无医疗保险患者的间接经济负担最低。

表 3

表 3 总经济负担对数值方差分析结果(x±s) 因素 分组 例数 负担(元) ln负担 F值 P值 性别 男性 122 155 936.09±166 143.27 11.56±0.92 0.323 0.571 女性 73 152 310.58±124 904.03 11.63±0.83 年龄(岁) 0~49 13 151 272.02±118 349.62 11.75±0.57 1.544 0.207 50~59 53 171 315.79±153 940.02 11.76±0.77 60~69 78 146 946.97±150 433.78 11.56±0.84 ≥70 51 149 700.75±161 262.27 11.40±1.11 婚姻状况 已婚/同居 162 167 052.63±161 064.79 11.67±0.88 8.990 0.003 其他 33 93 343.90±65 745.69 11.17±0.81 教育程度 小学及以下 27 126 620.29±133 109.46 11.42±0.83 5.228 0.002 初中 80 130 218.78±148 290.42 11.36±0.94 高中/技校/中专/中技 63 178 242.28±160 298.98 11.76±0.84 大专及以上 25 203 094.44±145 800.24 12.03±0.63 就业情况 无业或失业 47 113 262.21±88 612.00 11.35±0.81 2.898 0.058 在业 22 189 858.66±176 785.67 11.86±0.73 离退休 126 164 235.19±163 568.21 11.62±0.92 家庭人均收入(元) ＜20 000 50 107 185.73±95 831.83 11.23±0.87 7.844 0.001 20 000~ 74 158 928.02±151 925.59 11.56±0.99 ≥30 000 71 183 421.34±175 507.18 11.86±0.67 医疗保险 无任何保险 38 77 698.64±72 372.87 10.83±0.99 16.225 0.000 城镇职工医疗保险 141 181 866.35±165 885.28 11.82±0.76 城镇居民医疗保险 8 108 030.62±41 407.30 11.52±0.43 其他类型保险 8 85 365.78±53 914.46 11.15±0.71

表 3 总经济负担对数值方差分析结果(x±s)

不同婚姻状况、教育程度、家庭人均收入及医疗保险类型的肺癌患者总经济负担对数值差异有统计学意义。已婚/同居患者的总经济负担是其他婚姻状况患者的1.79倍；随着患者受教育程度的提高，总经济负担从(126 620.29±133 109.46) 元增加到(203 094.44±145 800.24) 元；高收入组肺癌经济负担为(183 421.34±175 507.18) 元，明显高于低收入组的(107 185.73±95 831.83) 元；参加城镇职工医疗保险的肺癌患者总经济负担是无医保患者的2.34倍。

表 4

表 4 直接经济负担对数值的多因素分析 变量 参照组 b Sb b′ t值 P值 常量 10.829 0.206 52.527 0.000 婚姻状况   其他 已婚/同居 -0.331 0.163 -0.138 -2.026 0.044 教育程度   初中 小学及以下 -0.239 0.183 -0.131 -1.302 0.195   高中/技校/中专/中技 0.049 0.194 0.026 0.252 0.802   大专及以上 0.208 0.235 0.078 0.889 0.375 家庭人均收入(元)   20 000~ < 20 000 0.194 0.152 0.105 1.275 0.204   30 000~ 0.337 0.155 0.181 2.168 0.031 医疗保险   城镇职工医疗保险 无任何保险 0.828 0.150 0.413 5.512 0.000   城镇居民医疗保险 0.724 0.307 0.160 2.360 0.019   其他类型医疗保险 0.338 0.314 0.075 1.079 0.282

表 4 直接经济负担对数值的多因素分析

表 5

表 5 间接经济负担对数值的多因素分析 变量 参照组 b Sb b′ t值 P值 常量 7.637 0.316 24.153 0.000 年龄(岁)   50~59 0~49 -0.060 0.261 -0.030 -0.230 0.818   60~69 -0.414 0.254 -0.232 -1.627 0.105   70~ -0.531 0.272 -0.266 -1.951 0.053 婚姻状况   其他 已婚/同居 -0.226 0.175 -0.097 -1.293 0.198 教育程度   初中 小学及以下 -0.212 0.198 -0.119 -1.075 0.284   高中/技校/中专/中技 -0.084 0.216 -0.045 -0.390 0.697   大专及以上 0.056 0.255 0.022 0.221 0.825 医疗保险   城镇职工医疗保险 无任何保险 0.531 0.153 0.272 3.464 0.001   城镇居民医疗保险 0.687 0.324 0.156 2.123 0.035   其他类型医疗保险 0.617 0.329 0.140 1.873 0.063

表 5 间接经济负担对数值的多因素分析

表 6

表 6 总经济负担对数值的多因素分析 变量 参照组 b Sb b′ t值 P值 常量 10.872 0.203 53.465 0.000 婚姻状况   其他 已婚/同居 -0.328 0.161 -0.139 -2.036 0.043 教育程度   初中 小学及以下 -0.241 0.181 -0.134 -1.331 0.185   高中/技校/中专/中技 0.047 0.191 0.025 0.243 0.808   大专及以上 0.203 0.231 0.077 0.877 0.381 家庭人均收入(元)   20 000~ < 20 000 0.184 0.150 0.101 1.226 0.222   30 000~ 0.322 0.153 0.175 2.102 0.037 医疗保险   城镇职工医疗保险 无任何保险 0.821 0.148 0.415 5.537 0.000   城镇居民医疗保险 0.718 0.303 0.161 2.371 0.019   其他类型医疗保险 0.339 0.309 0.076 1.095 0.275

表 6 总经济负担对数值的多因素分析

由肺癌患者经济负担的方差分析结果可知，年龄、婚姻状况、教育程度、家庭人均收入和医疗保险类型对肺癌经济负担的影响有统计学意义。为了进一步分析肺癌经济负担与多个影响因素之间的关系，分别以直接经济负担、间接经济负担和总经济负担的对数值为应变量，以患者的年龄、婚姻状况、教育程度、家庭人均年收入和医疗保险5个因素作为自变量，分别建立肺癌患者的直接经济负担、间接经济负担和总经济负担对数值的多重线性回归模型。结果显示，婚姻状况、家庭人均收入及医疗保险类型是患者直接经济负担的主要影响因素；医疗保险类型是患者间接经济负担的主要影响因素；婚姻状况、家庭人均收入及医疗保险类型是患者总经济负担的主要影响因素。

本研究对黑龙江省哈尔滨市南岗区疾病预防控制中心肿瘤登记信息系统中的195例存活肺癌患者的疾病经济负担进行分析，结果显示，直接经济负担是患者疾病经济负担的最主要组成部分。肺癌经济负担的影响因素主要是婚姻状况、家庭人均收入和医疗保险类型。处于已婚或同居状态下的患者的肺癌经济负担明显高于未婚、离婚和丧偶婚姻状态下患者的经济负担，发生这一结果的原因可能是已婚/同居患者的家庭总体经济状况高于其他患者，且这部分患者享受到其配偶或伴侣更多的照顾与陪护，与此同时增加了直接非医疗花费和生产力损失。随着患者家庭人均收入的提高，总经济负担也随之增加。家庭人均年收入在≥30 000元的肺癌患者经济负担要高于人均年收入 < 20 000元的肺癌患者经济负担。分析其原因，可能是由于家庭人均收入较高使得患者对进口药物的选择、个性化医疗服务的利用或者患病期间营养调理的要求较高所导致的。此外，不同医疗保险类型的肺癌患者经济负担差距显著。参加城镇职工医疗保险肺癌患者的总经济负担是无医保患者的2.34倍。参加社会基本医疗保险患者，由于享有医疗费用补偿政策，其对医疗服务的利用较为充分，导致这部分患者的经济负担相对于无任何保险患者的经济负担差距显著。

本研究主要针对患者的社会人口学特征进行肺癌经济负担影响因素分析，研究表明患者的婚姻状况、家庭人均收入和医疗保险类型对肺癌患者的直接经济负担和总负担都有显著影响。可见，家庭照顾、家庭的经济水平以及医疗保障水平是影响肺癌患者负担的主要因素。因此，应进一步完善社会基本医疗保险制度、医疗救助制度以及大病保险等多种社会保障制度，提高补偿水平，切实减轻肺癌患者及其家属的经济负担，提高低收入和无医保肺癌患者卫生服务利用的可及性。同时，对于鳏寡孤独者，应进一步通过医养结合等方式为肺癌患者提供照护服务。也有一些研究表明，患者的年龄、职业、不同就诊医院、住院天数、病理类型、治疗方案等对肺癌的费用负担有显著影响^{[6, 11-13]}。因此，在制定减轻肺癌经济负担的卫生政策时，需要综合考虑患者的社会人口学因素和临床特征因素，并且有重点地关注影响肺癌经济负担的因素，在提高肺癌患者卫生服务利用可及性的基础上，进一步减轻患者的疾病经济负担。