宫颈癌和乳腺癌(以下简称两癌)是女性常见的恶性肿瘤。中国两癌发病率和死亡率呈上升趋势，为妇女带来了较大的疾病负担，成为危害女性健康的重要原因之一^[1]。两癌筛查是对无症状妇女开展的活动，以期实现对癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗。近年来国家开始关注乳腺癌、宫颈癌防治体系的构建^[2]，为减少农村地区妇女两癌疾病负担，2009年开始的新一轮深化医药卫生体制改革决定将农村地区两癌筛查项目纳入国家重大公共服务项目^[3]，为农村地区适龄妇女免费提供两癌筛查服务。为了解吉林省育龄妇女两癌筛查利用现状和影响因素，利用2013年国家卫生服务调查吉林省数据对吉林省15~64岁女性两癌筛查情况进行分析，为进一步提高两癌筛查利用水平，有效开展农村妇女两癌筛查国家重大公共卫生项目提供依据。

第五次国家卫生服务调查采用多阶段分层次整群随机抽样方法，调查涉及吉林省9个市(州)的10个县(市、区)、50个乡镇(街道)、100个行政村(居委会)。在100个行政村(居委会)中采取机械抽样方式抽取60个样本户及10个备选户，共计调查6 000户居民，其中15~64岁女性共5 496人。

第五次国家卫生服务调查采用国家统一下发的家庭健康询问调查表，由当地乡镇卫生院、社区卫生服务中心的医生于2013年9月入户进行调查。问卷包括宫颈癌和乳腺癌筛查情况、自评健康状况、居民社会经济状况等。其中，宫颈癌和乳腺癌筛查情况为患者自报数据且并未对筛查原因进行区分，问题为“近12个月内，您是否做过宫颈涂片检查？”和“近12个月内，您是否做过乳腺检查？”。收入方面，根据全体居民收入按0~6 000元，6 001~10 000元，10 001~12 840元，12 841~20 000元，≥20 001元分为最低、较低、中等、较高和最高收入组5组。自评健康水平方面，根据居民对自身健康状况的评分将其按0~79、80~91、92~100分为较差、中等和较好3组。

所有调查个案均采用国家统一下发的录入软件进行双录入，使用Stata 13.0进行分析。主要分析方法为描述性分析、χ²检验及logistic回归分析。

本次共调查15~64岁育龄女性5 496人，其中城市3 153人，占57.4%，农村2 343人，占42.6%。年龄15~24、25~34、35~44、45~54、55~64岁分别占9.6%(527/5 496)、17.4%(954/5 496)、22.3%(1 223/5 496)、26.4%(1 450/5 496) 和24.4%(1 342/5 496)。受教育程度小学、初中、高中/技校比例较高，分别占22.67%(1 251/5 496)、36.63%(2 013/5 496) 和17.65%(970/5 496)；就业情况以在业为主，占81.06%(4 455/5 496)，离退休和在校学生分别占15.07%(828/5 496) 和3.88%(213/5 496)；收入方面，最低、较低、中等、较高和最高收入组分别占21.56%(1 185/5 496)、30.80%(1 693/5 496)、7.64%(420/5 496)、25.11%(1 380/5 496) 和14.88%(818/5 496)。婚姻状况以已婚为主，占84.72%(4 656/5 496)。

表 1

表 1 吉林省不同特征育龄妇女两癌筛查情况 特征 宫颈癌筛查 乳腺癌筛查 人数 占比(%) χ2值 P值 人数 占比(%) χ2值 P值 年龄(岁) 15~24 23 4.36 88.767 0.000 23 4.36 96.531 0.000 25~34 140 14.68 174 18.24 35~44 199 16.27 237 19.38 45~54 193 13.31 231 15.93 55~64 97 7.23 141 10.51 居住地 农村 175 7.47 75.419 0.000 213 9.09 101.406 0.000 城市 477 15.13 593 18.81 受教育程度 文盲 5 2.06 151.056 0.000 11 4.53 266.254 0.000 小学 85 6.79 87 6.95 初中 208 10.33 232 11.53 中专 49 16.90 72 24.83 高中/技校 146 15.05 189 19.48 大专 69 18.50 105 28.15 本科及以上 90 25.28 110 30.90 距离最近医疗机构距离(km) 1 431 13.12 19.220 0.002 553 16.83 41.515 0.000 2 94 12.24 110 14.32 3 36 8.20 53 12.07 4 32 7.86 36 8.85 5 27 9.57 29 10.28 ≥6 32 10.16 25 7.94 就业状况 在业 545 12.23 27.727 0.000 663 14.88 35.932 0.000 离退休 106 12.80 141 17.03 在校学生 1 0.47 2 0.94 收入 最低 90 7.59 75.401 0.000 107 9.03 157.736 0.000 较低 166 9.81 183 10.81 中等 49 11.67 60 14.29 较高 189 13.70 234 16.96 最高 158 19.32 222 27.14 5年内曾经分娩 否 574 11.48 8.003 0.005 720 14.39 3.265 0.071 是 78 15.79 86 17.41 自评健康 较差 109 8.59 20.224 0.000 140 11.03 18.308 0.000 中等 411 13.40 493 16.07 较好 131 11.36 172 14.92 婚姻状况 未婚 10 1.83 67.042 0.000 19 3.48 69.562 0.000 已婚 606 13.02 747 16.04 丧偶 12 7.41 14 8.64 离婚 23 18.70 25 20.33 其他 1 11.11 1 11.11

表 1 吉林省不同特征育龄妇女两癌筛查情况

过去1年乳腺癌筛查率为14.7%(806/5 496)，宫颈癌筛查率为11.9%(641/5 496)。两癌城市筛查比例均高于农村，均为35~44岁女性筛查比例最高。不同年龄、教育水平、最近医疗机构距离、职业、收入、自评健康得分和婚姻状况的女性两癌筛查比例差异均有统计学意义(均P < 0.01)，而5年内是否曾经分娩女性乳腺癌筛查率差异无统计学意义。

表 2

表 2 吉林省2013年不同特征育龄妇女两癌筛多因素logistic回归分析 自变量 比较组 参照组 β Sx Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 年龄(岁) 25~34 15~24 0.504 0.231 4.75 0.029 1.655 1.052~2.605 35~44 0.536 0.239 5.01 0.025 1.710 1.069~2.734 45~54 0.334 0.246 1.85 0.174 1.396 0.863~2.261 55~64 -0.233 0.269 0.75 0.386 0.792 0.467~1.342 居住地 城市 农村 0.236 0.102 5.39 0.020 1.266 1.038~1.546 受教育程度 小学 文盲 0.235 0.297 0.63 0.428 1.265 0.707~2.262 初中 0.528 0.294 3.24 0.072 1.696 0.954~3.016 中专 1.134 0.325 12.14 0.000 3.108 1.642~5.881 高中/技校 1.047 0.304 11.84 0.001 2.850 1.570~5.176 大专 1.313 0.320 16.82 0.000 3.717 1.985~6.963 本科及以上 1.583 0.326 23.58 0.000 4.868 2.570~9.220 就业状况 离退休 在业 0.126 0.143 0.78 0.376 1.135 0.858~1.501 在校学生 -1.762 0.757 5.43 0.020 0.172 0.039~0.756 收入 较低组 最低组 0.018 0.123 0.02 0.883 1.018 0.800~1.296 中等组 0.242 0.169 2.05 0.152 1.274 0.915~1.774 较高组 0.238 0.125 3.63 0.057 1.268 0.993~1.620 最高组 0.644 0.135 22.85 0.000 1.904 1.462~2.479 婚姻状况 已婚 未婚 1.672 0.269 38.58 0.000 5.323 3.141~9.021 丧偶 1.280 0.390 10.80 0.001 3.597 1.676~7.720 离婚 1.613 0.351 21.13 0.000 5.017 2.522~9.981 其他 0.960 1.126 0.73 0.394 2.612 0.287~23.76 常数项 -4.620 0.419 121.67 0.000 0.010

表 2 吉林省2013年不同特征育龄妇女两癌筛多因素logistic回归分析

将是否利用两癌筛查作为因变量(0=未利用筛查，1=利用任一种筛查)，在调整年龄因素后，以上述单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量，采用一次进入法进行多因素logistic回归分析。结果显示，居住在城市地区、教育程度较高更易利用两癌筛查，未婚女性不易利用两癌筛查。最高收入组相比最低收入组利用两癌筛查比例明显增加，但其他收入组间筛查比例差异无统计学意义(P > 0.05)。最近医疗机构距离、自评健康得分和5年内是否分娩与利用两癌筛查无关(P > 0.05)。

本研究发现，吉林省两癌筛查利用率处于较低水平，2013年15~64岁妇女宫颈癌筛查率仅为11.9%，乳腺癌筛查率仅为14.7%。两癌筛查率略低于广东省调查结果^[4]，而与北京市存在较大差距^[5]。吉林省筛查人群中以25~54岁女性两癌筛查率较高，与乳腺癌和宫颈癌的好发年龄相一致^[2]。同时，已婚女性两癌筛查率高于未婚女性，与宫颈癌的危险因素相一致^[6]。相对而言，两癌筛查在年龄和婚姻方面与高危因素具有较高的一致性，有利于筛查早期病变，提高筛查效果。

农村地区是中国宫颈癌防治重点地区^[6]。2009年卫生部、财政部、国家人口计生委联合印发《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，其中将农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查列入重大公共卫生服务项目^[6]。但本研究结果表明，吉林省在实施两癌筛查项目4年后，农村地区乳腺癌和宫颈癌筛查率均仍不及城市地区一半，两癌筛查率城乡差异较大。针对农村地区妇女的两癌筛查项目效果不理想。

一直以来，中国农村地区妇女乳腺癌、宫颈癌一般发现年龄较晚，被认为与农村地区医疗卫生资源匮乏、就医不及时有关^[2]。既往研究也表明，减少患者门诊成本可能会提高居民对基本公共卫生服务的利用水平^[7]。而本研究发现，收入水平对两癌筛查利用有显著影响，最高收入组两癌筛查率为最低收入组1.904倍。提示经济原因可能限制了两癌筛查服务的利用。尽管随着医药卫生体制改革的不断深入，目前已实现基本医疗保险制度全覆盖^[8-10]，但目前中国社会医疗保险制度设计与公共卫生服务提供体系相脱节，基本医疗保险并不覆盖妇女健康体检的费用，体检费用仍需个人全部承担，负担相对较重，限制了妇女主动利用两癌筛查^[11]。同时国家为农村妇女提供的免费两癌筛查项目，也受到项目经费和当地政府财政实力限制，名额有限，也难以满足需求。导致妇女，特别是农村地区妇女，由于经济原因难以利用两癌筛查服务。

分析发现，距离最近医疗机构的距离与两癌筛查率无统计学关联，提示基层医疗机构的可及性并非两癌筛查率的限制因素。国家在新一轮深化医药卫生体制改革中加强了基层医疗卫生机构的建设，基本卫生服务可及性大幅提高^[12]。但目前基层医疗机构和县级以上医院之间信息系统断裂、经营分散^[13]，卫生服务体系的碎片化问题突出。两癌筛查等公共卫生服务技术要求相对较高，基层医疗机构难以满足要求。县级以上医院与基层医疗机构脱节可能一定程度限制了公共卫生服务的可及性，从而影响妇女利用两癌筛查，加大了城乡差异。

本研究还发现，妇女的受教育程度是两癌筛查最为重要的影响因素之一，受过更高教育的妇女更容易利用两癌筛查。Damiani等^[14]利用包含5个国家的荟萃分析研究也得到了相似结果。原因在于低文化程度的妇女可能对癌症的症状和筛查缺乏了解，因此对两癌筛查的重要性缺乏认识^[15-16]，对保健不够重视^[17]，导致居民对两癌筛查积极性不高。此外，一些妇女因为检查部位相对隐私^[18-19]或其与文化的冲突^[20]会给她们带来不适感，也导致其不愿接受两癌筛查。因此采取更有针对性的健康教育手段积极引导妇女利用两癌筛查十分必要。在强调两癌筛查重要性的同时，还应该从心理角度入手缓解筛查对象检查时不适感，并在检查时提供相对放松、私密的环境，以减少不适和紧张感，以提高筛查的利用水平。

本研究存在以下局限性。研究仅利用二手数据对妇女利用两癌筛查原因进行定量分析，缺乏定性研究，对医疗机构供给侧的影响因素也缺乏更深入的探讨。研究采用横截面数据且受数据限制，并未对利用两癌筛查的具体原因进行区分和讨论，因此不能评价两癌筛查项目的效果。

为解决两癌筛查利用水平较低问题，建议相关部门一方面在政策设计上实现基本公共卫生制度与基本医疗保险制度的有效衔接，建立健全基层医疗机构和县级以上医疗机构的沟通协作机制，积极引导居民利用基本公共卫生服务。另一方面，针对两癌筛查的具体项目特点从健康教育入手，强调两癌筛查的重要性，并提供私密环境减少妇女筛查时的不适感以提高妇女的两癌筛查意识。