中国公共卫生  2017, Vol. 33 Issue (7): 1141-1144   PDF    
引用本文
平萍, 巴春贺, 张洪霞, 王义围. 急性脑梗死患者低频重复经颅磁刺激疗效分析[J]. 中国公共卫生, 2017, 33(7): 1141-1144.
PING Ping, BA Chun-he, ZHANG Hong-xia, et al. Therapeutic effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on acute cerebral infarction[J]. Chinese Journal of Public Health, 2017, 33(7): 1141-1144.
急性脑梗死患者低频重复经颅磁刺激疗效分析
平萍, 巴春贺, 张洪霞, 王义围    
承德医学院附属医院老年病科, 河北 承德 067000
收稿日期: 2017-02-10; 数字出版日期: 2017-7-4.
作者简介: 平萍(1981-), 女, 河北承德人, 主管护师, 硕士, 主要从事老年病临床护理工作。
摘要：目的 分析低频重复经颅磁刺激（rTMS）对急性脑梗死患者的疗效，为急性脑梗死的治疗提供科学依据。方法 整群抽取2016年1-11月在河北承德医学院附属医院接受治疗的200例急性脑梗死伴有偏瘫患者，将其随机分为rTMS组和常规组各100例，2组均给予常规康复治疗，rTMS组同时给予rTMS治疗，比较2组患者的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、巴氏指数（BI）、Fugl-Meyer评分、运动诱发电位（MEP）潜伏期、MEP波幅、中枢运动传导时间（CMCT）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分等指标，以评价rTMS对急性脑梗死患者的疗效。结果 rTMS组与常规组患者治疗前比较，2组患者NIHSS评分、BI指数、Fugl-Meyer评分、MEP潜伏期、MEP波幅、CMCT、HAMA评分等指标差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗2周后，rTMS组患者的BI指数[（69.43±7.85）%]、Fugl-Meyer评分[（65.20±6.84）分]和MEP波幅[（1.04±0.19）mv]均高于常规组患者的[（63.18±8.40）%]、[（60.88±7.47）分]和[（0.91±0.15）mv]，NIHSS评分[（5.13±1.96）分]、MEP潜伏期[（23.72±0.43）ms]和CMCT[（10.11±0.49）ms]均低于常规组患者的[（5.72±1.88）分]、[（24.10±0.38）ms]和[（10.67±0.43）ms]，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；治疗4周后，rTMS组患者的BI指数[（83.20±8.17）%]、Fugl-Meyer评分[（74.12±6.65）分]和MEP波幅[（1.15±0.16）mv]均高于常规组患者的[（76.94±9.35）%]、[（69.36±7.17）分]和[（0.96±0.18）mv]，NIHSS评分[（3.27±1.05）分]、MEP潜伏期[（23.12±0.36）ms]、CMCT[（9.62±0.51）ms]和HAMA评分[（7.53±1.86）分]均低于常规组患者的[（4.06±1.13）分]、[（23.70±0.47）ms]、[（10.01±0.64）ms]和[（8.96±1.97）分]，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。结论 rTMS可明显改善急性脑梗死患者的运动功能及焦虑状态。
关键词：低频重复经颅磁刺激(rTMS)     急性脑梗死     疗效    
Therapeutic effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on acute cerebral infarction
PING Ping, BA Chun-he, ZHANG Hong-xia, et al     
Geriatrics Department, Affiliated Hospital of Chengde Medical University, Chengde, Hebei Province 067000, China
Abstract: Objective To evaluate the effect of low frequency repeated transcranial magnetic stimulation (rTMS) on patients with acute cerebral infarction (ACI), and to provide a basis for the treatment of ACI. Methods A total of 200 ACI patients complicated with hemiplegia were recruited in Affiliated Hospital of Chengde Medical College from January through November 2016 and then randomly divided into a rTMS group and a routine treatment group (100 patients in each group).All the patients received routine rehabilitation treatment while the patients of rTMS group accepted rTMS at the same time.We analyzed differences in scores of National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and Fugl-Meyer, Barthel Index (BI), latency and amplitude of motor evoked potential (MEP), central motor conduction time (CMCT), and score of Hamilton Anxiety Scale (HAMA)between the two groups after 2 and 4 weeks' treatments. Results There were no statistically significant differences between the two groups in NIHSS score, BI index, Fugl-Meyer score, MEP latency, MEP amplitude, CMCT, and HAMA score before the treatments (P>0.05 for all).Compared to those of the routine treatment group, significantly higher BI index (69.43±7.85% vs.63.18±8.40%), Fugl-Meyer score (65.20±6.84 vs.60.88±7.47), and MEP amplitude (1.04±0.19 mv vs.0.91±0.15 mv)and lower NIHSS score (5.13±1.96 vs.5.72±1.88), MEP latency (23.72±0.43 ms vs.24.10±0.38 ms), and CMCT (10.11±0.49 ms vs.10.67±0.43 ms)were observed in the rTMS group (all P < 0.05) after 2 weeks' treatments; by the end of 4 weeks' treatments, the rTMS group showed significantly higher BI index (83.20±8.17% vs.76.94±9.35%), Fugl-Meyer score (74.12±6.65 vs.69.36±7.17), and the MEP amplitude (1.15±0.16 mv vs.0.96±0.18 mv) and lower NIHSS score (3.27±1.05 vs.4.06±1.13), MEP latency (23.12±0.36 ms vs.23.70±0.47 ms), CMCT (9.62±0.51 ms vs.10.01±0.64 ms), and HAMA score (7.53±1.86 vs.8.96±1.97) compared to the routine treatment group (all P < 0.05). Conclusion rTMS could significantly improve motor function and anxiety in patients with acute cerebral infarction.
Key words: repeated transcranial magnetic stimulation     acute cerebral infarction     therapeutic effect    

脑梗死是临床常见的脑血管疾病之一，其发病率及致残率较高，可造成神经功能缺损如偏瘫、语言及认知障碍、共济失调等，给家庭和社会带来极大的负担。低频重复经颅磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS)为一种新型神经刺激技术，对神经损伤具有一定康复作用[1]，近年研究表明，rTMS可促进脑梗死患者瘫痪肢体的功能性康复[2]。为分析rTMS对急性脑梗死患者的疗效，为急性脑梗死的治疗提供科学依据，本研究整群抽取2016年1—11月在河北承德医学院附属医院接受治疗的200例急性脑梗死伴有偏瘫患者，将其随机分为rTMS组和常规组各100例，2组均给予常规康复治疗，rTMS组同时给予rTMS治疗，比较2组患者的美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分、巴氏指数(Barthel index，BI)、Fugl-Meyer评分、运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)潜伏期、MEP波幅、中枢运动传导时间(central motor conduction time，CMCT)和汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)评分等指标，以评价rTMS对急性脑梗死患者的疗效。结果报告如下。

1 对象与方法 1.1 对象

整群抽取2016年1—11月在河北承德医学院附属医院接受治疗的200例急性脑梗死伴有偏瘫患者，随机分为rTMS组和常规组各100例进行康复治疗。所有患者均为根据1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[3]，经过电子计算机断层扫描和核磁共振确诊为急性脑梗死的年龄≤79岁、入院时NIHSS评分为5~20分的首发患者，且经过院内救治后病情稳定，但脑梗死病灶累及患者单侧大脑引起患者单侧肢体功能运动障碍者；排除合并肿瘤、既往植入心脏起搏器等植入器材、既往精神疾病、癫痫病史、认知功能障碍、既往肢体功能残疾及出血性脑卒中患者。本研究实施前经过医学伦理委员会批准，且均与患者家属签订了知情同意书。

1.2 方法

(1) 康复治疗措施：rTMS组和常规组患者均给予常规康复治疗，rTMS组同时给予rTMS治疗。常规康复治疗包括脱水、降压、保护脑细胞、抗血小板聚集、改善微循环、控制血糖及营养支持等常规治疗以及康复训练、主动及被动关节活动、翻身训练，针灸、推拿等治疗，并根据病情逐渐进行坐站平衡训练及治疗性步态训练。rTMS治疗采用NK-IC02电脑型经颅磁刺激仪(石家庄渡康医疗器械有限公司)进行治疗。治疗时患者侧卧，线圈对准左前额叶背外侧区，距离头皮切面适当距离防止烫伤，频率为1Hz，刺激强度80%MT，20个序列，每个序列30个脉冲，每个序列刺激5s，序列间隔10s，每日1次，每周5次，治疗8周。(2) 观察指标：收集2组患者治疗前以及治疗2周、4周后NIHSS评分[4]、BI、Fugl-Meyer评分[5]、MEP潜伏期、MEP波幅、CMCT和HAMA评分[4]等临床资料。

1.3 统计分析

应用SPSS 16.0统计软件进行一般描述性分析、χ2检验和t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

常规组100例急性脑梗死患者中，男性54例(54.00%)，女性46(46.00%)；年龄53~79岁，平均年龄(64.0±11.4) 岁；脑梗死后病程为(39.5±12.8) d；康复治疗前患者NIHSS得分为(8.11±2.29) 分，BI指数为(53.01±7.85)%，Fugl-Meyer得分为(55.26±7.33) 分。rTMS组100例急性脑梗死患者中，男性58例(58.00%)，女性42例(42.00%)；年龄55~78岁，平均年龄(65.2±9.6) 岁；康复治疗前患者NIHSS得分为(8.28±2.56) 分，BI指数为(51.14±6.29)%，Fugl-Meyer得分为(54.21±7.69) 分。常规组与rTMS组患者一般情况比较，2组患者在性别、年龄、病程及康复治疗前NIHSS评分、BI指数、Fugl-Meyer评分方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

2.2 2组患者康复治疗前后NIHSS评分、BI指数、Fugl-Meyer评分比较(表 1)
表 1 2组患者康复治疗前后NIHSS评分、BI指数、Fugl-Meyer评分比较(x± s)

治疗前rTMS组与常规组患者比较，2组患者NIHSS评分、BI指数和Fugl-Meyer评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗2周后，rTMS组患者的BI指数和Fugl-Meyer评分均高于常规组患者，NIHSS评分低于常规组患者，差异均有统计学意义(均P < 0.05)；治疗4周后，rTMS组患者的BI指数和Fugl-Meyer评分均高于常规组患者，NIHSS评分低于常规组患者，差异均有统计学意义(均P < 0.05)。与治疗前比较，2组患者治疗2周、4周后BI指数和Fugl-Meyer评分均高于治疗前，NIHSS评分均低于治疗前，差异均有统计学意义(均P < 0.05)。

2.3 2组患者康复治疗前后MEP潜伏期、MEP波幅、CMCT比较(表 2)
表 2 2组患者康复治疗前后MEP潜伏期、MEP波幅、CMCT比较(x± s)

治疗前rTMS组与常规组患者比较，2组患者MEP潜伏期、MEP波幅、CMCT差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗2周后，rTMS组患者的MEP波幅高于常规组患者，MEP潜伏期和CMCT均低于常规组患者，差异均有统计学意义(均P < 0.05)；治疗4周后，rTMS组患者的MEP波幅高于常规组患者，MEP潜伏期和CMCT均低于常规组患者，差异均有统计学意义(均P < 0.05)。与治疗前比较，2组患者治疗2周、4周后MEP波幅高于治疗前，MEP潜伏期和CMCT均低于治疗前，差异均有统计学意义(均P < 0.05)。

2.4 2组患者康复治疗前后HAMA评分比较

治疗前、治疗2周和4周后常规组患者HAMA量表得分分别为(14.42±3.80)、(11.68±2.27) 和(8.96±1.97) 分，rTMS组患者分别为(14.83±3.29)、(11.09±2.10) 和(7.53±1.86) 分。rTMS组与常规组患者比较，治疗前和治疗2周后2组患者HAMA评分差异均无统计学意义(均P>0.05)，治疗4周后rTMS组患者的HAMA评分低于常规组患者，差异有统计学意义(t=3.491，P < 0.001)。与治疗前比较，2组患者治疗2周、4周后HAMA评分均低于治疗前，差异均有统计学意义(均P < 0.05)。

3 讨论

脑梗死又称缺血性脑卒中，虽然随着医疗技术的提高，对该病的诊断及抢救水平已进一步提高，但其致残率仍然较高[6]。脑梗死可导致脑缺血缺氧，短时间脑血流中断可导致脑代谢改变、神经功能停止，长时间脑血流中断则可造成神经元及胶质细胞的死亡[7]。当脑组织发生缺血性损伤时，双侧大脑半球兴奋性失衡，患侧大脑兴奋性下降，导致运动功能异常[8]。脑梗死病灶由坏死区及周围缺血半暗带组成[9]，坏死区神经细胞已经死亡，但缺血区尚有大量存活神经元，该区组织的损伤是可逆的[10]。若得到及时治疗，该区神经组织仍可恢复功能。经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)可透过颅骨刺激大脑皮层作用于中枢神经系统，改变神经细胞膜电位，刺激组织兴奋，使大脑皮质产生反向感应电流，当感应电流超过组织兴奋阈值时，引起脑组织细胞兴奋或抑制等系列生理生化反应[11]。rTMS是在TMS基础上发展的一种新的神经电生理技术，两者原理相同，而rTMS可兴奋更多数量的神经元，实现皮层功能区域性重建，且在停止刺激后，其生物学效应还将持续一段时间[12]。为此，评价rTMS对急性脑梗死患者的疗效对于急性脑梗死的临床治疗具有重要意义。

BI指数可评估患者日常生活能力，较好地反应患者生活自理能力及一般运动功能[13]；MEP是指重复经颅磁刺激头部M1区，记录运动诱发电位，检查运动神经从皮质到肌肉通路的完整性及同步性，较神经功能评分更具可靠性[14]；CMCT是从脑皮质到脊髓α前角神经元传导时间，若皮质脊髓束受损则可导致CMCT延长，当运动传导通路发生脑梗死时，皮质脊髓束遭到破坏，表现为MEP潜伏期延长，CMCT波幅降低[15]。本研究结果显示，rTMS组与常规组患者治疗前比较，2组患者NIHSS评分、BI指数、Fugl-Meyer评分、MEP潜伏期、MEP波幅、CMCT、HAMA评分等指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗2周、4周后，rTMS组患者的BI指数、Fugl-Meyer评分和MEP波幅均高于常规组患者，NIHSS评分、MEP潜伏期和CMCT均低于常规组患者；治疗4周后，rTMS组患者的HAMA评分低于常规组患者，差异均有统计学意义(均P < 0.05)。提示rTMS可明显改善急性脑梗死患者的运动功能及焦虑状态。其可能作用机制为：磁刺激可兴奋神经元，降低突触传导阈值，从而激活抑制状态的神经元，修复受损神经传导通路，还可上调梗死区神经生长因子表达，促进神经细胞生长，改善突触功能。rTMS作用于患侧大脑M1区后，可增强患侧大脑半球兴奋性，调节梗死双侧大脑半球之间抑制与兴奋失衡，从而改善运动功能；其改善焦虑抑郁状态则可能与促进5-羟色胺分泌及改善脑缺血区域血流供应有关[16]。

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