预防保健服务的利用可以预防疾病的发生，及时发现疾病防止疾病的恶化，由于其成本远低于疾病的治疗成本，所以能显著降低使用者的医疗卫生费用和疾病负担^[1]。相对于其他医疗服务具有独特性，其成本是发生在当期，而收益是发生在以后，具有一定的时滞性^[2]。所以预防保健服务容易被居民忽视，尤其在收入较低的农村地区，其预防保健服务利用率明显低于城市地区^[3]。目前对于预防保健服务利用的研究主要集中在其影响因素方面^[4]，对服务利用的公平性分析较少^[5-6]，而且现有研究极少分析服务利用不平等性的来源。为此，本研究利用2012年8月在山东省济南市的章丘市、长清区和平阴县入户调查6 525人的数据，分析农村地区预防保健服务利用情况及其公平性，并探讨影响不公平的因素，为提高农村地区预防保健服务利用的公平性提供参考。现将结果报告如下。

采用分层随机抽样方法，根据经济发展水平，将济南市的市(县、区)按家庭人均纯收入由高到低排序并分为3层，每层次随机抽取1个市(县、区)，分别为经济相对发达的章丘市、经济中等发达的长清区和经济相对欠发达的平阴县，每个样本县按经济状况抽取6个乡镇，每个乡镇随机抽取6个村，根据每个村的户主花名册进行等距抽样，每村抽取约20户农村居民，每户所有家庭成员均为调查对象，若某调查对象不在现场，则由其家人代答。数据经删除缺失值或存在逻辑错误的记录后，共得到有效样本6 525人，为本研究对象。

问卷调查采用自行设计调查问卷，由经过统一培训的调查员在调查对象知情同意的前提下进行入户面访调查。问卷内容包括调查对象社会人口学特征(性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、职业)，经济状况，医疗保险参加情况，医疗服务需要状况(慢性病患病情况、健康自评状况)，个人行为生活方式(吸烟、饮酒)、过去4周卫生保健服务利用情况等。其中经济状况按照家庭人均收入进行排序，平均分成5组，依次为低收入组、中低收入组、中等收入组、中高收入组和高收入组。

本研究采用Data Easy 3.32建立数据库，应用R语言3.2.3进行统计分析，采用集中指数(concentration index，CI)及其分解法分析预防保健服务利用的公平性及其影响因素对不公平性的贡献^[7]。(1) 集中指数：计算公式^[8]：C=，其中，r为按家庭人均纯收入排序，h为是否利用预防保健服务，μ是它的均值。集中指数的取值范围为-1~+1之间。集中指数为0，表示绝对公平，集中指数为正值，表明高收入人群利用了更多的预防保健服务，反之亦然。(2) 集中指数分解法：假设预防保健服务利用和收入、性别、年龄等因素具有如下的关系：，Pi表示个体i利用预防保健服务的概率；x_k表示影响其利用的相关变量，如收入、性别、年龄等因素；α为常数项；ε_i为残差项。根据Wagstaff的研究^[9]，采用集中指数分解法将预防保健服务利用的不公平性分解为各影响因素对不公平性的贡献，估计各影响因素在不公平中所占的比例：，其中m_k、、C_k、分别为第k个影响因素的边际效应、均值、集中指数和对不公平的贡献，GC_s为误差项的集中指数。

调查前4周利用过预防保健服务者共452人，利用率为6.93%。居民利用最多的服务是一般健康检查，共209人，占利用人群的46.34%；其次是高血压筛查和查血，分别为106和57人，各占23.50%和12.64%；妇科检查利用人数45人，占9.98%。单因素分析显示，不同性别、年龄、受教育程度、职业、自评健康状况、是否吸烟、是否饮酒、是否患有慢性病和收入水平的居民预防保健服务利用率差异有统计学意义(P＜0.05)。婚姻状况在预防保健服务利用率的差异无统计学意义。

表 1

表 1 调查人群基本情况及其预防保健服务利用情况 变量 人数 构成比(%) 利用人数 利用率(%) χ2值 P值 性别 24.225 0.000  男性 3 291 50.44 177 5.38  女性 3 234 49.56 275 8.50 年龄(岁) 242.055 0.000  18~ 1 135 17.39 16 1.41  30~ 1 771 27.14 68 3.84  45~ 1 970 30.19 123 6.24  60~ 1 649 25.27 245 14.86 婚姻状况 3.484 0.062  未婚 1 016 15.57 56 5.51  已婚 5 509 84.43 396 7.19 受教育程度 98.337 0.000  小学及以下 2 245 34.41 252 11.22  初中 2 929 44.89 141 4.81  高中及以上 1 351 20.70 59 4.37 职业 53.501 0.000  农民 3 953 60.58 332 8.40  打工 1 007 15.43 19 1.89  其他 1 565 23.98 101 6.45 自评健康状况 77.417 0.000  非常好 2 703 41.43 121 4.48  比较好 2 482 38.04 171 6.89  一般 1 340 20.54 160 11.94 是否吸烟 8.271 0.004  否 5 273 80.81 389 7.38  是 1 252 19.19 63 5.03 是否饮酒 4.887 0.027  否 5 061 77.56 370 7.31  是 1 464 22.44 82 5.60 是否患有慢性病 112.664 0.000  否 5 145 78.85 267 5.19  是 1 380 21.15 185 13.41 收入 10.639 0.031  低收入组 1 304 19.99 78 5.98  中低收入组 1 305 20.00 92 7.05  中等收入组 1 305 20.00 77 5.90  中高收入组 1 306 20.02 91 6.97  高收入组 1 304 19.99 114 8.74

表 1 调查人群基本情况及其预防保健服务利用情况

调查人群预防保健服务利用的集中指数为0.062，存在亲富人的利用不平等现象。本研究以是否利用预防保健服务为因变量拟合logistic模型，用回归模型中的变量边际效应替代一般线性模型中的系数来反映解释变量影响预防保健服务利用的能力，而各变量的贡献率则度量了其对预防保健服务利用不平等的重要程度。结果显示，女性利用更多的预防保健服务；预防保健服务的利用与年龄呈正比；相对于农民，打工者的利用率较低，而其他职业者预防保健服务利用率较高；过去一年患有慢性病的个体利用更多的预防保健服务；收入与预防保健服务的利用呈正比；婚姻状况、受教育程度、自评健康状况和吸烟饮酒对预防保健服务利用的影响无统计学意义。通过对集中指数的分解，预防保健服务利用的不平等主要是由于收入的作用，收入对不平等的总贡献约为158%，其次是其他职业者，贡献约为9%；而对不平等起到降低作用的主要因素是年龄，其总贡献率约为-73%，其次是自评健康状况和患有慢性病，贡献率分别约为-9%和-7%，另外打工也对不平等有一定的降低作用，贡献率约为-6%。

表 2

表 2 预防保健服务利用集中指数分解结果 变量 β Marginal effects Elasticities CI Contributions (%) 女性 0.388b 0.018 0.130 -0.006 -1.164 年龄(岁) -73.311  30~ 0.958b 0.056 0.217 0.046 16.196  45~ 1.281b 0.078 0.340 0.022 12.020  60~ 2.152b 0.175 0.639 -0.098 -101.527 婚姻状况  已婚 0.251 0.011 0.132 -0.003 -0.634 受教育程度 -1.864  初中 -0.158 -0.007 -0.047 0.024 -1.821  高中及以上 -0.002 0.000 0.000 0.087 -0.043 职业 3.004  打工 -0.598a -0.023 -0.052 0.071 -5.955  其他 0.270a 0.013 0.046 0.120 8.959 自评健康状况 -9.242  比较好 0.132 0.006 0.034 0.000 -0.013  一般 0.245 0.012 0.036 -0.158 -9.229  吸烟 -0.153 -0.007 -0.019 -0.009 0.275  饮酒 0.019 0.001 0.003 0.007 0.032  慢性病患病 0.334b 0.017 0.052 -0.087 -7.286 收入 158.328  中低收入组 0.213 0.011 0.030 -0.400 -19.694  中等收入组 0.166 0.008 0.023 0.000 -0.006  中高收入组 0.344a 0.018 0.051 0.400 32.928  高收入组 0.686b 0.039 0.112 0.800 145.100  注：a P＜0.05，b P＜0.01。

表 2 预防保健服务利用集中指数分解结果

本研究结果显示，济南市3个县区农村居民预防保健服务利用率为6.93%，略高于其他调查结果，如中国健康与营养调查2011年数据中居民过去四周预防保健服务利用率为5.42%^[5]。这主要是由于本研究的样本地区选择所致，有研究显示，山东省的预防保健服务率在中国健康与营养调查调查地区属于较高水平^[5]，而且济南作为山东省省会城市，其经济和社会保障水平要领先于山东其他地区。另外，对于具体服务项目的利用情况，利用最多的是一般健康检查，随后依次是高血压筛查、查血和妇科检查，与其他研究一致。

多因素分析结果显示，预防保健服务利用的影响因素主要为性别、年龄、职业、患病和收入，而婚姻状况、受教育水平、自评健康和生活习性并无统计学意义，与其他研究的发现一致^[10]。女性由于其生理原因通常比男性利用更多的预防保健服务。年龄对预防服务利用的影响在理论上是双向的，一方面随着年龄增加发生健康风险的概率增加会增加对服务的利用，另一方面年龄增加后其利用服务的回报减少会降低服务利用的概率，在本研究中年龄的升高会显著增加服务的利用，可能居民利用的服务多数是回报周期较短的项目，如体检、筛查等项目，而非疫苗接种等项目^[11]。打工者利用服务的时间成本较高，可能是导致其利用率较低的原因。患有慢性病和自评健康状况都从一定程度上反应了居民的健康水平，健康水平低的可能更加担心自己健康，导致利用更多的预防保健服务。高收入组人群如果患病其机会成本较高，所以其对预防服务的需求就会增加。受教育程度和生活行为方式虽然理论上会对预防保健服务的需求有影响，但在本研究中并无明显差异。

本研究结果还显示，农村地区居民预防保健服务的利用存在经济水平相关的不平等现象，经济水平高的人群利用更多的预防保健服务，并且不平等主要是由于收入的不平等和职业因素造成，而年龄因素和健康水平对不平等起到缓解作用。收入对服务利用不平等的贡献是由于收入分布的不平等和收入增加会促进预防保健服务的利用二者一起导致的。而高年龄组中低收入人群，同时高年龄组相对于低年龄组利用了较多的预防保健服务，所以这在一定程度上会降低服务利用的不平等性。虽然打工者和其他职业组均是高收入人群，但是打工者相对于农民利用较少的服务，而其他职业相对于农民利用较多的服务，所以二者对不平等性的贡献是相反的。健康状况一般和患有慢性病人群主要集中在低收入组，健康水平降低会增加服务利用，所以会降低不平等性。

经济因素仍然是导致农村地区预防保健服务利用不平等的主要因素，因此增加收入和降低收入差距能够改善不平等现象。另外鉴于高龄组和患慢性病组对不平等的贡献，应该关注低收入的高龄人群和慢性病患病人群，以改善预防保健服务利用的不平等。