国家基本药物制度一定程度上影响了慢性病患者正常用药需求的实现，影响了他们对基层医疗机构药物服务的信任感，造成他们不良用药选择取向与依从性现象，给慢性病患者带来健康隐患并加重他们的用药负担，也给以慢性病为突破点的分级诊疗制度的正常推进带来负面影响^[1-2]。因此，本研究于2016年7—10月对山东省1 200名慢性病患者进行现场调查，了解慢性病患者用药偏好与依从性现状，深入分析相关影响因素并提出改进对策，为提高指导慢性病患者用药依从性与分级诊疗制度优化提供现实参考。现将结果报告如下。

采用分层随机抽样原则确定研究对象，将山东省地级市按经济水平分为3层，每层随机抽取1个市；将已抽取市中的县按经济发展水平分3层，每层随机抽取1个县；然后在已确定的县中随机抽取500户居民，共抽取1 500户居民，以家庭为单位发放问卷1 500份，回收有效问卷1 358份，有效问卷回收率为90.5%。共调查≥15岁家庭成员3 571人，其中≥18岁慢性病患者1 200例。

由经过统一培训的调查员进行面访问卷调查。调查问卷包括：(1) Morisky患者用药依从性问卷^[3]：内容为“在日常服药时，您是否发生忘记服用现象；在日常服药时，您是否会不注意及时服药；如果感觉疾病出现好转，您是否会决定停止服用药物；如果在服用药物后发现疾病出现恶化迹象，您是否会立即停药”4个问题。各条目回答“是”者赋予1分，“否”者赋予0分，计算结果≥3分本研究认为慢性病患者用药依从性差，≤2分认为用药依从性好。该问卷Cronbachα系数为0.75，信度较好。(2) 一般情况问卷：自行编制。内容包括一般人口学特征、患病情况与医疗服务利用、基本药物制度知晓与评价、用药态度与习惯、用药依从性等。

收集资料在Excel 2010整理后导入SPSS 21.0软件建立数据库，通过χ²检验与多因素logistic回归模型进行数据统计分析。

本次调查慢性病患者中，男性610例(50.8%)，是女性590例(49.2%)；城市345例(28.8%)，农村855例(71.2%)；年龄18~90岁，平均年龄(50.4±12.8) 岁；自认为健康状况良好768例(64.0%), 中等343例(28.6%)，较差8例(7.4%)；文化程度初中及以下765例(63.8%)，高中/中专228例(19.0%)，大专及以上207例(17.3%)；参加医疗保险1 190例(99.2%)，未参保10例(0.8%)；2015年家庭经济水平在当地的自我评价，1 007例(83.9%)认为是中等及以下，193例(16.1%)认为是中等以上等次；50.7%(608/1 200) 的患者表示知道国家基本药物制度。

本次调查居民中慢性病患病率为32.3%(1 200/3 714)；农村居民慢性病患病率为33.5%(855/2 556)，高于城市居民的29.8%(345/1 158), 差异有统计学意义(χ²=4.88，P=0.03)；41.0%(492/1 200) 的农村居民表示近3个月内接受过医务人员慢性病防治指导。

在药物属性选择方面，16.7%(200/1 200) 喜欢选择价格高的药物，城市为22.6%(78/345)，高于农村的14.3%(122/855), 差异有统计学意义(χ²=12.31，P＜0.01)；14.3%(171/1 200) 喜欢选择新药，城市为18.6%(64/345)，高于农村的12.5%(107/855), 差异有统计学意义(χ²=7.33，P＜0.05)；14.4%(173/1 200) 喜欢国外进口药，城市为21.2%(73/345)，高于农村的11.7%(100/855), 差异有统计学意义(χ²=17.84，P＜0.05)；46.5%(558/1 200) 喜欢大厂家品牌药，城市为56.2%(194/345)，高于农村的42.6%(364/855), 差异有统计学意义(χ²=18.43，P＜0.01)。在用药方式选择方面，36.4%(437/1 200) 倾向输液用药方式，农村为37.7%(322/855)，高于城市的33.3%(115/345)，差异无统计学意义。在用药信息选择方面，66.2%(794/1200) 主要依据既往用药经验，城市为70.7%(244/345)，高于农村的64.3%(550/855), 差异有统计学意义(χ²=4.49，P＜0.05)；67.8%(814/1 200) 习惯听从医生建议，城市为71.0%(245/345)，高于农村的66.5%(569/855), 差异无统计学意义；21.4%(257/1 200) 主要来自广告宣传，城市为26.1%(90/345)，高于农村的19.5%(167/855), 差异有统计学意义(χ²=6.28，P＜0.05)；45.8%(549/1 200) 喜欢咨询病友，农村为46.0%(393/855)，高于城市的45.2%(156/345), 差异无统计学意义。

调查对象中63.8%(765/1 200) 用药依从性表现较好，其中城市为64.3%(222/345)，好于农村的63.5%(543/855), 差异无统计学意义；不发达地区为66.1%(517/782)，好于经济发达地区的59.3%(248/418)，差异有统计学意义(χ²=5.42，P＜0.05)；＜40岁人群为71.6%(96/134)，好于40~59岁的64.9%(529/815) 与≥60岁人群的55.8%(140/251)，差异有统计学意义(χ²=10.99，P＜0.01)。

以慢性病患者用药依从性好坏为因变量(好=1，差=0)，将经过χ²检验有统计学意义的二分类(是=1，否=0) 与多分类升序变量(自然数值编码)作为自变量并引入logistic回归模型进行分析。结果显示，慢性病患者用药依从性的影响因素为地区经济发展水平、患者的年龄、能否参与医生治疗方案以及对输液用药、经验用药、咨询病友用药与服药前阅读说明书的习惯程度、“花了钱，病未好”的担忧程度、对基本药物信任程度、基层医院技术水平、急需药品供应、用药指导的满意程度。

表 1

表 1 慢性病患者用药依从性多因素logistic回归分析 变量 β Sx χ2值 P值 OR值 95%CI 地区经济发展水平 -0.17 0.08 4.20 0.04 1.18 1.01~1.39 年龄 -0.36 0.14 6.85 0.01 0.70 0.53~0.91 输液用药偏好程度 -0.32 0.09 12.79 0.00 1.37 1.15~1.63 经验用药偏好程度 -0.28 0.11 6.74 0.01 1.32 1.07~1.63 咨询病友用药偏好程度 -0.22 0.10 4.68 0.03 1.25 1.02~1.52 基本药物信任程度 0.38 0.13 8.01 0.00 1.46 1.12~1.90 阅读说明书习惯程度 0.47 0.23 4.17 0.04 1.60 1.02~2.52 患者参与医生治疗方案程度 0.43 0.11 15.14 0.00 1.53 1.24~1.90 “花了钱，病未好”担心程度 -0.33 0.16 4.35 0.04 0.72 0.53~0.98 基层医院技术水平 0.38 0.13 8.12 0.00 0.68 0.52~0.89 基层医院急需药品供应水平 0.35 0.15 5.21 0.02 0.70 0.52~0.95 基层医院用药指导水平 0.33 0.13 6.35 0.01 1.39 1.08~1.81 常数项 -6.57 2.16 9.24 0.00 0.08

表 1 慢性病患者用药依从性多因素logistic回归分析

本研究结果显示，山东省1 200例≥18岁慢性病患者中，36.2%慢性病患者用药依从性不好。多因素分析结果显示，地方经济发展水平、基层医疗机构服务能力与患者年龄成为影响因素，其中经济不发达地区与≥60岁年龄组人群表现尤为突出，这主要因为经济不发达地区财政投入不足以及基本药物制度顶层设计缺陷限制了基层医疗机构的药物供应质量以及服务能力的提供水平，慢性病患者用药要求难以得到满足而产生用药不顺从问题；而≥60岁慢性病老年群体固有的用药习惯短时间内难以改善，部分人群在基本药物使用过程中因疗效不佳或未达到预期而采取停药或者换药方式，出现用药不依从现象。多因素分析结果还显示，基本药物制度、患者用药信念与偏好也成为了慢性病患者用药依从性的影响因素。这主要是因为慢性病患者对基本药物制度了解日益加深，更加认同与信任慢性病基本药物并获得了良好的用药体验，就会更加顺从医生用药医嘱并不断改善用药不依从性行为。调查发现慢性病患者对基本药物制度认知(50.7%)远高于胡金伟等^[4]2012年的37.6%。另外，不合理用药信念与偏好对慢性病患者用药依从性产生了重要的影响，习惯输液用药、凭经验用药以及轻信病友用药经验是其主要表现方式。这主要是因为慢性病患者缺乏足够的用药知识，追求短效快，不能够对用药过程中出现的问题进行科学的认知与理解，担心白花钱或者耽误病情而寻求病友建议而停止服药或者寻找替代药物，用药依从性难以维持^[5]。

因此，当前工作在继续完善优化基本药物制度顶层设计，逐步解除对基层医疗机构用药限制，满足慢性病患者用药需求的基础上^[6-7]，应将重点放在经济水平不发达地区的基层医疗机构财政投入、医疗与药事服务能力提升、药师专业队伍建设、≥60岁慢性病患者合理用药与用药依从性知识健康干预，增加科学用药信息来源与途径，以此改善用药不依从性现象与行为^[8-9]。另外建立患者参与治疗模式和熟练使用药品说明书的重要性也应得到足够重视，这就需要明确慢性病患者就医用药价值观并构建医患双方共同决策模式，强调服药前使用阅读说明书的重要性，增加患者对药物与用药过程的了解，提升慢性病患者用药积极性与主动性，改善用药不依从问题^[10-11]。