2017, Vol. 33
2. 国家卫生计生委医院管理研究所
抗菌药物是临床用药中应用范围最广、品种最多、消耗量最大的一类药物，包括抗生素类、合成抗菌药物和抗真菌药等[1]。近年来，由于世界各地抗菌药物不合理使用，细菌耐药性在全球范围内都有所增长。据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)在2014年发布的全球114个国家和地区的抗菌药物耐药监测报告显示，全球各地的细菌耐药呈进一步加重趋势，很多地区出现了不同程度的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物、喹诺酮类抗菌药物以及第三代头孢抗菌药物的耐药[2]。我国作为抗菌药物生产和使用大国，在药物使用方面存在诸多不合理问题[3-4]。针对这些问题，我国政府连续颁发一系列抗菌药物临床应用管理政策，尤其从2011年开始，原卫生部在全国启动了为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动，要求对二级以上医疗机构抗菌药物的品种进行严格限制，医疗机构对使用量、金额开展调查。2012年8月1日，正式实施《抗菌药物临床应用管理办法》[5]，进一步加强抗菌药物临床应用管理。随着2016年《遏制细菌耐药国家行动计划(2016—2020)》[6]的颁布、全面公立医院改革的推进和国家对医疗卫生供给侧改革的部署，有必要对医院抗菌药物的使用情况和变化趋势进行阶段性总结，评价政策干预的效果，发现目前面临的问题，为指导下一步政策干预提供方向。为此, 本研究对2011年1月—2015年9月全国183所三级甲等公立医院住院患者的季度抗菌药物使用数量和金额进行分析。结果报告如下。
1 资料与方法 1.1 资料来源2011年前加入国家抗菌药物临床应用监测网(Center for Antibacterial Surveillance，CAS)的监测网中心成员单位有192所三级甲等公立医院，剔除缺失数据的医院9所，剩余183所。主要收集2011年1月—2015年9月住院患者季度抗菌药物种类、规格、用药金额、使用数量等基础信息数据。
1.2 方法综合监测网的数据统计指标，按照第17版《新编药物学》的药物分类方法[7]，将样本医院所涉及到的抗菌药物进行分类。根据解剖-治疗-化学的药物分类体系(The Anatomical Therapeutic Chemical Classification System，ATC)推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)作为度量单位。限定日剂量是指为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量，是药物利用研究中最常用的度量单位[8]。纳入统计的药品DDD值按照2011年4月发布的《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值》[9]进行统一核对，对于个别DDD值缺失的药品，通过网络检索生产厂家、查看使用说明书上的成人建议剂量以及咨询临床药师等途径确定DDD值。运用药物利用研究中的限定日剂量法对抗菌药物使用频度(即累计DDD数，defined daily doses，DDDs)[10]进行分析。结合收集到的药品使用数量和规格数据计算用药频度(DDDs)，各种抗菌药物的规格单位统一换算为g。计算公式为：
DDDs=某药品年消耗总剂量(g)/该药的DDD值[10]
不同的抗菌药物的DDDs可以加总求和进行比较[8]。在本文中，DDDs用以说明抗菌药物使用量，为判断药物实际消耗量及变化趋势的依据，某药DDDs值越大，说明其使用频度越高，配合使用金额能更准确地描述药物使用情况以发现干预效果。计算各年度不同种类的抗菌药物使用金额和DDDs序号比。该比值反映的是使用金额与用药频度是否同比的指标，如果比值接近1，则表明同步情况良好，费用较合理，如果比值＞1，说明药价较低，如果比值＜1，说明用量不大但药价较贵[11]。
1.3 统计分析所有数据通过Excel 2007进行整理和描述性分析，统计指标主要是抗菌药物品种数、抗菌药物消耗金额，抗菌药物消耗量(DDDs)。分析的主要内容是不同年度不同种类抗菌药物品种数量、消耗金额与DDDs变化情况，总体变化情况与不同种类抗菌药物排序情况，金额与DDDs排序比的变化情况。
2 结果 2.1 各类抗菌药物使用类别结构变化情况(表 1)为方便统计，本文将相同化学成分、相同规格剂量、相同剂型的药物归为同一品种。2011—2015年第三季度住院患者抗菌药物使用品种总数下降明显，从349种下降至220种，减少了129种。2012—2014年同比增长率分别为-15.47%、-19.32%和-5.88%。16类药物中有13类逐年减少，减少幅度最大的是喹诺酮类抗菌药物，从2011年的52种减少到了2015年前三季度的14种，占比从14.90%降到6.36%。碳青霉烯类和其他β-内酰胺类(氨曲南)、糖肽类和抗真菌类药物在2015年前三季度的统计中有所增加。头孢菌素类抗菌药物的品种数各年度均居于首位，分别是79种(22.64%)、82种(27.80%)、60种(25.21%)、60种(26.79%)、59种(26.82%)。
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表 1 抗菌药物使用品种结构不同年份变化情况 |
2.2 各类抗菌药物消耗金额变化情况(表 2)
2011—2014年统计医院住院患者抗菌药物年度使用金额呈现先降后升的趋势。其中，2012年的抗菌药物金额环比下降了24.98%，2013年和2014年分别增长了4.59%和13.76%。2011—2014年，头孢菌素类、碳青霉烯类和其他β-内酰胺类(氨曲南)以及β-内酰胺酶抑制剂及复方制剂的使用金额占比各年均处于前三位，三者使用金额总和占各年金额总和的比例分别为71.06%、69.15%、68.55%、68.67%，占全年总金额的三分之二。其中头孢菌素类抗菌药物使用金额占比呈下降趋势，截止到2015年9月，其占比为32.94%，比2011年的47.81%下降了15个百分点左右。与此同时，碳青霉烯类和其他β-内酰胺类(氨曲南)抗菌药物与抗真菌药物的使用金额占比逐年增长，截止2015年9月，前者从2011年的12.20%增加到了22.53%，后者从2011年的3.62%增加到11.53%。
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表 2 抗菌药物消耗金额不同年份变化情况 |
2.3 不同年份消耗金额排列前20位抗菌药物情况(表 3)
按照通用名对药物金额进行统计排列发现，从2012年开始排列前20位的抗菌药物金额占比一直在50%以上，其中头孢菌素类抗菌药物最多，其次是碳青霉烯类药物和糖肽类药物。美罗培南历年稳居榜首，且金额占比逐年升高，2011—2015年分别为4.45%、6.18%、6.76%、7.78%和8.23%。从2013年开始，同属碳青霉烯类药物的亚胺培南/西司他汀钠一直处于第2位。另外，排名前20位的大多是限制使用级与特殊使用级抗菌药物。
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表 3 不同年份消耗金额排列前20位抗菌药物情况 |
2.4 不同年份抗菌药物用药频度(DDDs)(表 4、图 1)
样本医院各年份抗菌药物DDDs呈现先降后升的趋势，不同的是DDDs剧烈下降后缓慢上升(图 1)。2011—2015年的第三季度，各类药物占比变化不大，头孢菌素类和喹诺酮类抗菌药物一直居于第一和第二位。其中，头孢菌素类抗菌药物的DDDs大幅领先于其他各类抗菌药物，各年DDDs占比都在45%以上。碳青霉烯类和其他β-内酰胺类(氨曲南)抗菌药物以及抗真菌药物DDDs占比增加较快，至2015年第三季度，两者分别从2011年的4.87%和2.26%增加到了7.46%和4.41%。氨基苷类抗生素和大环内酯类抗生素的DDDs占比下降幅度较大，至2015年第三季度，分别从2011年的4.29%和7.13%下降至2.73%和4.82%。至2015年前三季度，抗菌药物DDDs占比最多前五类依次是头孢菌素类、喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂及复方制剂、碳青霉烯类和其他β-内酰胺类及硝咪唑类，DDDs加和占总DDDs的79.77%。
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表 4 抗菌药物用药频度(DDDs)各年份变化情况 |
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图 1 各年份样本医院抗菌药物使用金额和DDDs变化趋势图 |
2.5 不同年份用药频度(DDDs)排列前20位抗菌药物情况(表 5)
排名前20位的抗菌药物DDDs占比在50%左右，左氧氟沙星和头孢呋辛一直位居前两位，其中左氧氟沙星增长趋势明显，各年份占比分别为6.88%、7.53%、8.25%、8.63%、9.04%。总体来看，前20位中DDDs占比最多种类的药物依然是头孢菌素类，其次是喹诺酮类和碳青霉烯类抗菌药物。
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表 5 2011—2015年第三季度DDDs排列前20位抗菌药物情况 |
2.6 抗菌药物使用金额和DDDs序号比情况(表 6)
2011—2015年第三季度的各类别抗菌药物中，费用与DDDs同步性较好的是头孢菌素类、四环素类、磷霉素类和β-内酰胺酶抑制剂及复方制剂，至少有3个年度的序号比为1。各年度药物费用与DDDs排序比平均值最大的前3位分别是喹诺酮类抗菌药物(2.40)、大环内酯类(2.01) 和硝咪唑类(1.77)，属于相对比较廉价的药物，最小的前3位分别是碳青霉烯类和其他β-内酰胺类药物(氨曲南)(0.39)、抗真菌药(0.54) 和糖肽类抗菌药物(0.62)，属于相对比较昂贵的药物。
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表 6 抗菌药物使用金额和DDDs序号比不同年份情况比较 |
3 讨论
本研究结果显示，2012年全国183家三级甲等医院住院患者使用抗菌药物品种数量、金额和DDDs较2011年下降幅度分别为15.47%、24.98%和15.92%，与Lin Hai、Sun Jing和Bao Liaobo等在上海及国内其他地区报道的趋势一致[12-14]。2012年后，样本医院住院患者抗菌药物的使用金额和DDDs均出现增长，DDDs增长幅度较小，金额增长幅度较大，但均低于2011年，整体趋势与国内相关研究结果一致[12-13]，表明一系列抗菌药物管理政策对三级医院抗菌药物临床应用有持续干预效果。本研究结果还显示，头孢菌素类抗菌药物一直是三级甲等医院临床应用的主流抗菌药物，其用量和金额都是最多的一类药物，说明临床对其选择倾向性较大，与国内多地文献报道相同[1, 4, 12-21]。另外，喹诺酮类药物虽然品种数量在减少，但是集中度增加，尤其是左氧氟沙星和莫西沙星的使用占比增加，这与上海地区抗菌药物使用情况相同[22]。
与国内某些医院报道情况类似[20-21]，我国三级医院目前对抗菌药物使用金额控制依然显得乏力，尤其是特殊使用级抗菌药物使用增长带来的费用提高。虽然有三级医院危重症病人较多的原因，但在目前公立医院补偿机制没有完全理顺的情况下，医院药物的遴选和购销行为与医院的处方行为很有可能会受到经济利益等非医学因素的影响，可能会出现开大处方、用起点过高的药、增加用药疗程等一些不规范行为，增加患者用药负担。本研究结果的金额和DDDs排序比显示，碳青霉烯类药物的金额占比稳居前二位，代表药物亚胺培南西司他丁钠在年度消耗DDDs中的地位不断攀升，与国内医院报道的关于碳青霉烯类药物采购量不断加大的趋势相同[21]。由于样本医院为三级甲等医院，大多是某个区域的医疗服务中心，日常收治重症病人较多，而碳青霉烯类抗菌药物具有广谱、强效的特点，是治疗危重感染或初始抗生素治疗失败的复杂感染的常用抗菌药物之一和治疗产ESBL酶耐药菌的主要选择[23]，被称为应对耐药菌“最后的杀手锏(last-resort)”[24]。其大量使用一定程度上能够反映目前三级医院临床治疗所面临的耐药菌的数量和强度以及未来可能会发展的耐药情况。
欧洲的相关文献报道，其抗菌药物使用主要是在门诊医疗机构，占抗菌药物消费比例的90%以上，主要类别是青霉素类、四环素类和大环内酯类。而医院是以提供住院为主的，并且是严格控制抗菌药物使用[25]。在我国, 医疗资源主要集中于二三级医院，其承担了大量的住院和门诊服务，抗菌药物在住院患者中使用较多。因此需要加强院外机构监管，院内抗菌药物的管理从而减轻患者负担、院内感染和细菌耐药性的发展，同时还要通过制度层面的建设完善形成合理分级诊疗体系，以进一步优化资源配置。
根据以上分析，三级医院下一步政策干预的重点应是在抗菌药物临床管理框架下积极开展药物经济学的研究。由于临床实际情况复杂，药物合理使用方案的评估、筛选与制定极具专业性，需要感染学医师、临床医师、临床药师、流行病学专家和卫生经济学家积极配合，对不同抗菌药物临床应用方案进行成本-效果、成本-效用和成本-效益的分析，制定兼顾社会效益和经济效益的用药方案，提高临床医师的临床决策能力和用药水平，减少患者用药的不良反应和经济负担，延缓细菌耐药性的发展。
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