卫生政策的制定与实施是一个复杂的过程，是对不同利益相关者权、责、利重新分配和协调的过程，因而引入利益相关者理论进行研究十分必要。“利益相关者”一词首先由斯坦福大学研究所于1963年提出，1984年弗里曼提出利益相关者是能够影响一个组织目标实现，或者受一个组织实现其目标过程影响的所有个体和群体“^[1]。国外Mitchell等^[2]提出从权力性、合法性、紧迫性3个维度区分利益相关者，通过评分将利益相关者分为确定型、预期型及潜在型。我国学者结合国内实际提出一些代表性观点，如万建华等^[3]依据合作性、威胁性2个维度将利益相关者分为4个类型，即支持型、边缘型、不支持型和混合型。本文对该方法在国内外卫生政策领域的应用进行综述。

1 国外研究进展

国外利益相关分析关注的卫生问题，可以分为两大类：一、针对确凿有效的公共卫生干预措施，分析推行相关政策的机遇与挑战。二、对健康保障政策改革进程中所产生的各种问题进行探讨。

1.1 国外利益相关者分析的研究领域

国外利益相关者研究已广泛应用于政治、经济、管理等领域。美国Blair和Whitehead最先将利益相关者理论与方法引入卫生领域, 20世纪90年代之后，利益相关者理论在卫生政策分析中得到广泛应用^[4]，如Amanda^[5]、Sunil^[6]等利用利益相关者方法实证分析了多米尼加共和国、印度等国的卫生政策。进入21世纪，利益相关者分析在国际卫生政策领域的应用逐渐增多，如Perez-Ferrer等分别对控制反式脂肪酸(TFA，trans fatty acids)政策^[7]、抗疟疾治疗政策^[8]、一次性保费支付政策(one-time premium payment policy, OTPP)^[9]等进行了分析。

1.2 国外利益相关者分析的步骤及常用逻辑框架

通过对国外利益相关者分析在卫生政策领域研究进展的总结，可以归纳出利益相关者分析方法在卫生政策领域运用的主要步骤如下：第一步：厘清研究主题的相关概念框架，包括研究主题的背景介绍，以及对利益相关者利益、立场及权力的定义。第二步:根据研究需要，设计利益相关者分析框架图谱，常见的逻辑框架有：优劣势分析法(strengths, weakness, opportunity, abd threats, SWOT)^[8]、投入-过程-产出结构图^[10]、知情人态度-预期产出-实施要点-主要瓶颈^[11]、供方-资源-需方-管理/政策^[12]。第三步：综合运用文献研究、专家咨询及定性访谈等方法，收集信息。结合逻辑框架，进行结构化的归纳总结，展示访谈对象构成(关键知情人的来源、层级、数量，抽样方法、接受/拒绝访谈人数及原因)、访谈形式(关键知情人个体访谈、利益相关者专题小组访谈、利益相关者研讨会等)、访谈内容、访谈资料整理和分析方法、访谈结论，通过完整阐述研究过程，增加研究结果的可信度。第四步：针对研究主题，列表罗列各方利益相关者的特点、观点、立场、权力类型、影响力(高中低、政策实施的预期及挑战)以及对政策目标的潜在影响。第五步：通过列表或图谱，直观地分析不同类型、不同层面利益相关者之间的协作/拮抗关系，主要障碍、关键要素以及潜在解决方案。同时嵌入关键性的访谈原文，凸出研究内容的客观性、真实性，还原关键知情人的核心观点。

1.3 国外利益相关者分析的主要卫生问题 1.3.1 公共卫生政策推行

Perez-Ferrer等^[7]对墨西哥控制反式脂肪酸(TFA)政策进行分析，指出TFA政策在中低收入国家推行面临的机遇是政府已经将营养与慢性疾病控制推上政治日程，障碍是TFA尚未进入政治议程，关键知情人及消费者普遍缺乏认知，缺乏相关的健康教育等。Williams等^[8]对秘鲁1990—2003年期间的抗疟疾治疗政策演变过程进行了回顾性分析，指出秘鲁政府采用的一系列关键策略是政策演变成功的关键因素，这些政策包括：充分利用最新抗疟疾成果；由对抗疟疾有共同关注，且具有完善的社会和专业网络的人员来领导实施抗疟疾项目；积极促进国内外民间协作，这些经验都值得其它国家借鉴。

Artyom Gil等^[13]在俄罗斯联邦的乌拉尔西部地区对酒精政策制定和实施进行了分析，通过人际关系影响力图谱，指出联邦和地方政府、啤酒生产商以及烈性酒生产商对酒精政策产生最强有力且直接的影响。正是由于生产商维持酒精产品销量，政府保持酒类产品税收，相关利益群体多期望酒精政策脱离政府议事日程。所以，推进控酒政策的关键在于普及大众教育，提升公众控酒意识，动员社会保障、计划生育及教育部门等，加强家庭、公众、社区宣教，加强多部门控酒领域的协作是解决关键问题的可行措施。

Sarr^[12]对冈比亚扩大免疫计划(expanded programme of immunization，EPI)实施的可持续性进行分析，发现大多数利益相关者支持EPI实施中的资源配给，但普遍对计划实施中存在的资源浪费问题无法接受，进一步的分析显示，造成资源浪费的原因可归结为人员、资源、客户和管理/政策4个因素。为提高EPI计划实施高效性和可持续性，有必要揭露造成EPI低效运营的诸多原因，并针对这些原因采取有效措施辅助解决其他健康相关问题。Rheinlander等^[14]在越南北部某省对农村医疗卫生宣教(rural hygiene and sanitation promotion，RHSP)进行分析，认为部门间缺乏协作、使用单一、被动的信息推广方法、没有考虑少数民族特殊性是阻碍RHSP有效实施的主要因素，建议政府各部门之间加强协作，支持和参与更多社区活动。

Ancker等^[15]对吉尔吉斯斯坦human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome(HIV/AIDS)政策的制定进行分析，发现绝大多数利益相关者支持HIV/AIDS政策制定，但各利益相关者，国家机构(政府/议会、公共卫生部门、司法部门)、非政府组织(协会、团体、个人，媒体，国际组织)对政策制定的影响水平有很大差异。令人担忧的是，议会/政府、内务部等主要政府机构对政策制定缺乏动力，也缺乏政府领导及清晰的政策发展愿景，这使政策的可持续性受到质疑。研究认为政府及其职能机构应充分应用其法律权威和基础设施，在HIV/AIDS政策规划和实施中发挥主导作用，积极将HIV/AIDS服务纳入卫生服务体系、充分整合利用外部资金支持并提供法律和制度上的配套支持。

Namazzi等^[16]在乌干达东部对孕产妇及新生儿保健项目的实施进行了研究，绝大多数利益相关者认识到项目的积极意义并积极支持，社区支持意愿尤为强烈，但缺乏影响力；国家层面及地区利益相关者认为项目的实施需要高额成本，财政无法负担项目推广实施，建议加强社区动员以及社区资金筹集，以提高项目的可持续性。研究认为不同层面的利益相关者分析，有助于全面展示项目实施的机遇和挑战，对项目实施有合理预期，有助于提出可行性建议。

Hawkes等^[11]利用利益相关者分析方法对英格兰2008—2011年期间的肥胖策略“健康体重, 健康生活”(healthy weight, healthy lives，HWHL)进行了评估，认为HWHL策略对英格兰倡导的减轻肥胖负担行动有积极影响，创新性地获得了政治支持、各方利益相关者的行动支持以及公众知识、态度的转变。主要的欠缺在于未完全激发各政府部门的主导作用，需要努力实现各部门间的综合协作并建立国家层面的策略学习及评估框架。

公共卫生行动的可持续性往往被忽视，内战后为重建医疗保健体系，阿富汗建立基本卫生服务包(basic package of health services, BPHS)计划，但计划实施资金一直主要来源于美国国际开发署(37%)、世界银行(32%)和欧洲委员会(29%)，来自阿富汗卫生部的资金不足2%^[17]，Haidari等^[17]对没有外部技术及资金支持情况下，BPHS计划的可持续性进行探索性分析，分析认为各利益相关者之间并没有在有效协调的基础上，提出外部技术及资金支持的替代方案，权利不均衡及立场多元是BPHS计划可持续的瓶颈，BPHS的可持续性存在问题，需要在BPHS计划设计之初得到解决，而不是在外部援助撤去之后。

1.3.2 健康保障政策改革

Basaza等^[18]对乌干达国家健康保险计划(National Health Insurance Scheme, NHIS)进行回顾性分析，认为NHIS的形成是一个逐渐改变和反复调整的递进过程，早期对NHIS提案进行利益相关者分析可有效避免政策实施过程中可能出现的潜在缺陷及阻碍，此外，Onoka等^[19]也对尼日尼亚国家健康保险政策进程进行了回顾性利益相关者分析，认为要加强政治领袖对全民健康覆盖一体的重视程度，加快政策进程步伐；公职人员要对政策制定过程加以精心指导；研究还强调定期开展回顾性利益相关者分析，有助于了解利益相关者在政策制定和实施不同阶段的立场以及原因，这对未来政策发展有指导意义。Zafar等^[20]针对巴基斯坦计划生育(family planning, FP)计划，对相关人员进行了深度访谈, 认为FP计划实施未达到预期效果与卫生系统各个环节存在的问题密切相关，建议利益相关者加强合作，利用各方优势，填补FP计划各部分的不足，政府要承担起永久性筹资的职责，加快财政部门与FP执行部门之间的资金流动，促进FP计划及时实施，要动员各省制定有效FP实施策略，充分利用筹集的资金实现计划实施效果最大化，此外，政策制定者要致力于提出综合性的卫生人力政策解决农村卫生人力不足问题。

Abiiro GA, McIntyre D等^[9]对加纳一次性保费支付政策(OTPP)制定及实施的可行性进行了分析，指出诸多强有力的利益相关者，如工会、学术机构及其工作人员、医务人员、区域互助医疗保险计划的员工，并不明确自己的政策立场和影响力，对全民保险计划下OTPP政策的意义、可负担性、筹资来源、政策可持续性、政策实施对卫生保健公平可及性的影响等问题表示普遍担忧，研究建议在采取进一步措施之前，政策制定者应对OTPP政策意义及筹资来源做出清楚解释，并就各方利益相关者担忧的问题进行批判性的考虑。

Akinci等^[21]对土耳其健康转型计划(health transformation program, HTP)第一阶段的医疗保障体制改革进行系统分析，以期概括出HTP计划第二阶段实施的战略要点。研究对HTP 5个主要内容：卫生部门管理能力、全民医疗保险、重组卫生服务交付、卫生人力开发、国家卫生信息系统进行考察。研究中各方利益相关者一致认为HTP符合土耳其社会经济发展水平，第一阶段计划实施以来，国家卫生信息系统建设成效显著，但卫生部门管理能力的改善收效胜微，HTP有能力提供具有成本效益的卫生保健服务。研究进一步分析认为在方案不变的情况下，加强政策实施的灵活性将是第二阶段计划成功实施的关键，要重新构建并强化卫生部门管理功能、促进卫生人力开发并探索应用电子病案。

Blanchet等^[22]结合WHO提出的卫生系统模块体系，从投入(卫生服务提供、卫生人力、信息、医学相关产品、疫苗及技术、筹资、领导与管理等六个模块)，过程(可及、覆盖、质量、安全)产出(改善健康、系统应对、社会及资金风险保护、改善效率)方面对单一付款人医疗体系的政治可行性进行前瞻性利益相关者分析。在对各方利益相关者(包括政府、卫生服务提供者、企业、工会和民间组织)进行访谈和分析整合的基础上，研究者提议在权衡各方观点冲突、相对影响力及政策可接受性的基础上，建立通过薪资税融资、与就业脱钩、福利并由公私合营的中介机构来管理的单一付款人医疗体系。

2 国内研究进展

我国卫生领域利益相关者分析方法的应用起步于20世纪90年代晚期，并在21世纪初逐渐推广到卫生政策等多个领域，利益相关研究关注的主要卫生问题集中在公立医院政策、医疗保障政策以及药物政策3个领域。

2.1 医疗体制改革

在医疗体制改革中围绕公立医院一系列热点问题，如筹资补偿机制、公益性、法人治理制度改革等，多方研究者展开了利益相关者分析，包括卫生行政部门、高等院校及医疗机构。方鹏骞等^[23]对公立医院筹资的各方利益相关者(政府、公立医院、私立医院、投资方、病人)的影响及资源动能进行分析后发现, 只有私立医院对公立医院筹资表示反对，认为政府应该在政策上予以支持, 医院在政策允许的范围内可以广开筹资渠道，进行筹资行为。于莉莉等^[24]对公立医院公益性缺失原因进行分析，认为政府投入不足和缺少相关政策支持是公立医院公益性缺失的主要原因，实现公立医院回归公益性，必须完善政府对公立医院的补偿机制和监管机制，改革公立医院法人治理结构，强化公益性。农圣等^[25]采用文献分析法、政策法规分析法和专家访谈法，对公立医院治理制度改革的利益相关者进行了识别，包括政府部门、医学院校、患者、医护人员、医院管理人员、医院供应商。此外，对各方利益相关者的立场，掌握的资源及对资源的动用能力、对改革的影响力进行分析及影响力预判，认为政府首脑的态度对改革具有决定性作用，医院持中立态度的高层管理人员具有成为较强动力相关方的倾向。

2.2 医疗保障政策

医保筹资机制和支付制度是利益相关分析的热点问题，孟宏斌^[26]项莉^[27]等学者分别就新农合制度中的筹资机制、利益相关主体筹资博弈困境、支付方式对主要利益相关者的影响做了研究；徐玮^[28]对医保支付制度改革过程中涉及的利益相关者进行了界定，包括参保人员、医药服务机构、医保基金，并以总额预算管理为例，阐述改革进程中各利益相关者利益兼顾问题。此外，农民工是我国城市社会劳动群体的重要组成部分，其医疗保障一直备受社会关注，王庆川等^[29]结合利益相关者理论, 在描述农民工医疗保障现状基础上，界定核心利益相关者(政府、企业、农民工、市民)的利益诉求及认识上存在的偏差，并对相互之间的利益协调机制进行剖析。

2.3 药物政策

从2009年《关于建立国家基本药物制度的实施意见》^[30]发布以来，诸多学者将利益相关者分析方法引入药物政策领域。彭婧等^[31]界定了基本药物制度实施过程中涉及的利益相关者包括政府及主要管理部门、医疗机构、药品生产流通企业、患者、医生，讨论了各利益相关者的角色、利益诉求、行为模式和实施过程中存在的问题，提出重视并协调利益相关者之间的关系，塑造共赢的利益格局对于基本药物制度的实施有着至关重要的作用；孙慧等^[32]提出要通过正确处理利益相关者之间的关系、建立激励相容的约束措施、充分发挥媒体的作用等手段来协调各方利益相关者。颜丹丹^[33]认为社区基本药物制度应使四大利益相关者(政府、医疗机构、药品生产流通企业、社区居民)利益最大化，强化政府的主导作用、社区卫生服务机构的“托底”作用、药品生产流通企业的生产流通作用，满足社区居民合理安全用药需求。

3 小结

利益相关者理论已被广泛应用于卫生政策领域的研究和实践中。我国卫生政策领域对利益相关者理论的应用在逐渐增多，且研究领域日渐多元化，对社会办医^[34]、医师多点执业^[35]等热点的研究日益增多，凸显了我国卫生政策在制定、实施及评估等多阶段对不同利益群体的重视及权衡考虑。与国际应用相比，国内相关研究存在以下问题：(1) 研究主题有待拓展；国内利益相关者分析集中在医药卫生体制改革，显然与该领域问题的复杂性有关，但同时也提示，公共卫生项目试点与推广进程中的利益相关问题可能没有得到同等的关注度，这可能会影响对公共卫生项目执行环境的全面理解，制约项目集约化、进阶化的水平提升; (2) 需要在利益相关者分析的系统逻辑框架下，分析具体问题，针对实际需求，分析解决问题的路径，增强研究对实践的指导性；(3) 应重视严谨的研究分析步骤，展示利益相关分析的完整步骤，从而提高研究结果的可信性及针对性。