近年来，随着人们生活方式、营养结构的改变，各种代谢性疾病如肥胖症、糖尿病、高血脂、高血压等发生率逐年增加^[1]。多项研究表明，零食与体重、血糖、血脂等代谢反应关系密切^[2]。本文利用计算机检索PubMed、EMBASE、中国期刊全文数据库(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)和万方数据库，收集至2016年12月为止公开发表的关于零食与超重肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病和代谢综合征等疾病的关系研究的文献，就零食消费状况与这些代谢性疾病的关系研究进行综述。

零食的定义目前全球还没有统一，主要的争论点在于对正餐和零食的区分。英文中“snack food”是那些富含脂肪或糖且含很少的微量营养素的食物^[3]。但在一些具有全国代表性的研究中，仍会对零食进行严格的定义。中国、英国、意大利等多项研究采用的零食定义为正餐(早、中、晚餐)之外摄入的所有食物^[4-7]。主要通过24 h膳食回顾法收集数据。澳大利亚的研究结合膳食指南将食物被分为核心(core)和非核心(no-core)2种，后者一般被称为零食，主要指不是提供营养素所必需的，且会摄入更多的脂肪、糖、盐以及更少的膳食纤维^[8]。美国全国健康和营养检查调查(National Health and Nutrition Examination Surveys，NHANES)项目的相关研究中也会将零食定义为提供膳食总能量不足15%的食物(包括饮料)^{[6, 9]}，膳食数据的收集方法为24 h膳食回顾法。研究表明，当饮食频率增加，伴随的更多的是零食的增加而不是正餐^[10]。因此饮食频率可能作为一个替代的零食定义^[11]。研究显示，零食的消费率在全球范围内均很普遍。美国1977—2006年2~18岁儿童青少年零食消费率由74%增长到98%^[12]，≥19岁成人的零食消费率由71%增长到97%^[13]。美国NHANES 1999—2002年数据显示，≥65岁成人的零食消费率为84%^[14]。美国食物调查研究组(Food Survey Research Group)分析美国成年人2007—2008年膳食数据表明，美国零食消费率在与过去30年间翻了一番^[15]。地中海地区国家如意大利儿童青少年的零食消费已经十分普遍^[16]，过去10年中，零食消费上升了57%^[17]。墨西哥2012年≥2岁儿童和居民的零食消费率达到73%^[18]，巴西2008—2009年≥10岁儿童和居民的零食消费率达到74%^[19]，挪威18~70岁男性零食消费率(两次膳食调查中吃过至少1次零食即视为消费者)达到93%，女性达到97%^[20]。我国学者于冬梅等^[7]利用1991—2004年中国健康与营养调查的数据分析表明，12省城乡3~17岁儿童青少年零食消费率由1991年的13.2%上升到2004年的19.3%，零食消费率呈总体上升的趋势，且所有年龄组都呈现出增高趋势。到2011年，4~17岁儿童青少年的零食消费率达到65%~75%^[21]。2009年营养与健康所与美国北卡合作开展的“中国居民健康与营养调查”数据显示，成人零食消费率为35.0%^[22]。

表 1

表 1 国外部分文献关于零食与体重管理的研究比较

表 1 国外部分文献关于零食与体重管理的研究比较

WHO报告显示，过去30多年间全球超重肥胖的发病率翻倍增长，而膳食和身体活动是影响肥胖的主要因素^[23]。目前的研究证据表明，零食主要通过零食摄入频率、供能比和食物种类而对体脂产生影响。零食摄入频率对于不同人群的超重肥胖影响不同。Murakami等^[5]利用NHANES 2003—2012年横断面研究数据分析零食频率与超重肥胖和中心性肥胖的关系。对4 346名6~19岁儿童青少年与18 696名美国≥20岁成年人进行膳食回顾法研究结果显示，调整能量摄入量与能量需要量之比后，6~11岁儿童零食频率与超重和中心性肥胖呈正相关；但12~19岁青少年零食频率与超重和中心性肥胖不相关；而≥20岁成年人零食频率与超重和中心性肥胖均呈正相关^[9]。Keller等^[24]对20~79岁的西班牙成年人的横断面研究表明，零食与腹型肥胖呈正相关(OR=1.39)。Bo等^[25]对11~13岁的意大利青少年进行横断面研究结果显示，零食频率增加会增加超重肥胖的风险；其中晚间吃零食与意大利中学生超重肥胖独立相关。国内学者赵晓田等^[4]对11~40岁女性进行膳食调查结果表明，是否消费零食(OR=1.354)、零食占每日膳食总能量的比例(OR=1.327) 均肥胖呈正相关。选择不同的零食种类也对超重肥胖有重要影响。O′Connor等^[26]对10 092名英国成年人进行的横断面调查，结果显示由于零食种类和体质指数(body mass index，BMI)水平的不同，零食频率对肥胖的影响也不同。正常体重的男性零食频率与肥胖和腰围呈负相关，而超重肥胖的女性，零食频率与肥胖和腰围呈正相关，超重肥胖的男性，零食频率仅与腰围呈正相关。因为超重肥胖的人摄入更多的薯条、甜点、巧克力、冰激凌和更少的酸奶、坚果。调整以上食物后，关联变得没有意义。伊朗学者Payab等^[27]对14 880名6~18岁儿童青少年进行横断面调查，垃圾食品(含盐零食、甜品、甜饮料和快餐)会增加肥胖和腹型肥胖的风险，其中含盐零食与身高、臀围和腰臀比密切相关。Gonzalez-Suarez等^[28]对菲律宾小学生队列研究结果表明，摄入零食频率较高者的超重风险RR=2.12，零食供能高的肥胖风险RR=2.08。研究建议限制儿童夜间零食和低质量零食的消费。

一些干预研究也表明，不同零食种类的干预效果截然不同。Wansink等^[29]研究高营养素密度的零食如奶酪和蔬菜和低营养素密度的零食对儿童能量的影响，为3~4年级的儿童提供4种零食干预，结果显示，吃奶酪和蔬菜的儿童比吃薯条的儿童少摄入72%的能量(P＜0.001)，且达到饱腹感所需的能量也更低(P＜0.001)。表明蔬菜和奶酪可以有效减少吃零食儿童的能量摄入。Renault等^[30]对一项随机对照试验进行分析表明限制零食、甜品、软饮料的摄入可以有效控制肥胖孕妇的体重。目前国内也有部分学者对零食与超重肥胖关系展开局部地区的研究。刘爱玲等^[31]学者采用随机整群抽样法从哈尔滨、北京、济南、上海、重庆、广州6个城市的小学生结果表明，与常吃“可经常食用”类零食组相比，限量零食组的肥胖率OR=1.09，腹型肥胖率OR=1.25，高甘油三酯检出率OR=1.34。因此，经常吃不健康零食会增加儿童患肥胖及代谢异常的风险^[32]。但美国发布的成人零食模式报告指出，无论是男性还是女性，平均每天的零食消费频率与超重肥胖无关^[15]。美国NHANES 1999—2004年数据显示，零食与超重和腹型肥胖呈负相关^[33]。Berg等^[34]研究发现，饮食频率与肥胖并无相关。Scholten等^[35]对荷兰1 377名10~12岁的儿童开展为期2年的队列研究，膳食调查采用食物频率法，将不健康的零食定义为正餐之间的含盐零食、含糖零食、糕点和饼干。结果表明，不健康零食摄入均与BMIZ评分低有关(相关系数0.09)；但对于超重肥胖者，不健康零食和Z评分无关。

就零食与高血压的关系而言，Ponzo等^[36]对1 200名11~13岁的青少年进行横断面研究，结果表明收缩压和舒张压均随着零食提供钠的量及含盐零食的消费频率的增加而增加，血压最高组与零食供钠量(收缩压OR=1.48;舒张压OR=2.17)、消费频率超过2次/天(收缩压OR=1.86;舒张压OR=2.38)、BMI(收缩压OR=1.26;舒张压OR=1.14) 均相关，但与年龄、性别和体力活动水平无关。Khalesi等^[37]对407名澳大利亚成人进行横断面研究，采用聚类分析获得零食模式(包括酒类)。调整了营养认知与生活方式因素后，零食与酒类模式人群患高血压的风险是其他人的2.76倍。研究均表明控制零食摄入对高血压防控有积极意义。

零食对血脂的影响随零食种类不同而不同。Njike等^[38]招募34名超重者进行随机单盲对照试验，设2个实验组，1组12周摄入以坚果为主的零食棒，1组12周摄入传统零食，即高能量密度且含很少营养素的零食。与传统零食相比，每天摄入零食棒的人群体脂(P=0.04) 和内脏脂肪(P=0.03) 均有所下降，但组间的血压、血脂的差异没有统计学意义(P＞0.05)。可见零食种类的选择对健康效应影响很大，以坚果为主的零食对于减少体脂有积极意义，同时对血压、血脂没有副作用。国内学者利用2008年哈尔滨居民健康调查的国内队列研究，纳入4 515名20~74岁成人，调整年龄、性别、文化程度、BMI、吸烟、饮酒、能量摄入、锻炼和基线血脂之后，零食膳食模式得分与总胆固醇、LDL-C、和甘油三酯呈正相关^[39]。国外对零食与血糖的相关研究表明，血糖及糖尿病也受到零食种类的影响。Shin等^[40]利用美国2007—2008年的NHANES数据通过因子分析得到零食模式，研究表明男性的全脂奶类和含糖零食摄入量较高会增加糖代谢生物标志物升高的风险。Bauer等^[41]利用癌症与营养欧洲调查研究的数据，对20 835名荷兰超重肥胖者进行FFQ收集膳食数据，结果显示以软饮料、薯条和零食为主的模型与更高的2型糖尿病风险相关(HR=1.70, P≤0.000 1)，表明以软饮料、薯条和零食为主且水果蔬菜低的饮食模式与2型糖尿病风险关系很大。

在零食与代谢综合征研究方面，Pimenta等^[42]在一项对西班牙大学生随访8.3年的动态队列研究中发现，有零食习惯的人患代谢综合征(采用国际联合定义)的风险增大(RR=1.44)，其中零食定义为正餐之间的饮食。Thorp等^[8]对澳大利亚>35岁健康成年人(其中女性3 110名，男性2 572名)进行横断面研究，结果显示零食消费频率高与代谢综合征风险独立相关(OR=1.94, P＜0.001)，与女性高血压独立相关(OR=1.43, P=0.05)。研究建议将减少零食摄入作为预防代谢综合征的策略。

近年来国外大部分前瞻性队列研究、干预研究和横断面研究均表明了零食消费会增加人群超重肥胖、高血压、2型糖尿病、血脂异常、代谢综合征等代谢性疾病的风险，但也有些研究结果不支持这些结论，发现零食与这些疾病的发生风险无相关性。分析来看，目前的证据还不能明确说明零食与代谢性疾病的关系的原因可能有3点(1) 研究对象方面由于各项研究采用的零食定义不完全一致，零食对健康造成的影响就很难有统一的结论；零食与代谢性疾病(包括超重肥胖、2型糖尿病、高血压、血脂异常和代谢综合征等)的关系不仅取决于摄入量、摄入频率、零食模式，更取决于零食摄入的种类；(2) 研究设计方面横断面研究的证据强度相对较弱，前瞻性队列研究和干预研究更具说服力；前瞻性队列研究随访时间较长，零食消费行为可能会受到多种主客观因素的影响而改变；(3) 研究方法方面不同的研究采用的膳食数据收集方法不同，FFQ(food frequency questionnaire)通常采用半定量的方法，收集的数据很难准确估计食物，尤其是油盐等调味品的消费量，而且存在的回忆偏倚也很大。采用日记法记录零食消费数据的研究，由于零食的定义具有一定的主观性，也可能导致各个研究之间不可比。

虽然本综述能为零食与代谢性疾病之间可能存在的相关性提供一些科学证据，但由于国内外对零食的定义和分类不一，且缺乏长期纵向调查和前瞻性队列研究，因此在零食种类、零食模式、零食与代谢性疾病之间的剂量反应关系尚缺乏有力证据。建议国内和国际权威机构尽快统一零食定义和分类，同时还需要针对零食的专项研究，建立针对零食与代谢性疾病剂量反应关系的研究队列，为居民零食消费的个体化建议提供科学依据。