幼儿园主要接收3~6岁适龄儿童，由于该年龄段儿童免疫系统尚未发育完全，抵抗力较弱，加之幼儿园内人口密集，空气流通较差，儿童之间相互接触频繁，极易引起手足口病等肠道疾病和流感等呼吸道疾病的暴发与流行^[1-2]。手在接触性传染病的传播中扮演着极其重要的角色，如手足口病、红眼病等, 手部卫生依从性的高低直接影响到疾病的发生与流行。世界各国医务人员手部卫生依从性较为常见。荷兰、非洲等国也有一些学者开展了儿童手部卫生依从性的研究^[3-4]，但国内目前相关报道较少。为了解深圳市幼儿园儿童手部卫生依从性现状及其影响因素，2015年4月在深圳市南山区和宝安区随机抽取18家幼儿园2 461名儿童，现场观察儿童的手部卫生依从性，同时记录手部卫生相关环境因素。结果报告如下。

采用分层整群随机抽样方法，从深圳市特区内和特区外各抽1个行政区，抽取了南山区和宝安区。按照不同幼儿园的举办主体和所在地区进行分层，共抽取18家幼儿园。每家幼儿园调查4个班级，按照大班(5~6岁)、中班(4~5岁)、小班(3~4岁)3个年级各随机抽取1个班级的原则，余下的1个班级也是随机抽取，抽取班级的所有儿童均纳入调查。共调查72个班级2 461名儿童。

由经过统一培训的9名观察员采用手机APP直接对班级里的儿童进行手部卫生行为观察。在以下5个重要洗手时刻：吃饭前、上厕所后、户外活动之后、手明显脏时、接触食物之前观察正确洗手情况。正确洗手标准^[5]：儿童在上述5个手部卫生时刻，使用水和肥皂/洗手液洗手，并用纸巾/毛巾擦干。以手部卫生时刻总数(上述5个时刻发生洗手行为的总次数)和其中正确的洗手次数来推算手部卫生依从率。观察员在观察儿童手部卫生行为的同时，记录教室内与手部卫生相关的环境因素，主要包括教室内教师数、教室内儿童数、用于洗手的水龙头数、洗手液分配器数、擦手设施类型、教师是否提醒儿童洗手等。9名观察员统一培训后观察一致性达到75%方可进行观察。每个观察员连续观察每个班级的教师和儿童手部卫生行为2 h，观察结束后将手机记录的数据上传。观察员使用手机观察时，尽量保持隐蔽性，避免引起教师和儿童的注意，以减少偏倚。

采用Epi Data 3.0录入数据，采用Excel表进行数据的整理，导入SPSS 20.0软件进行统计分析。对18家幼儿园不同特征(幼儿园类型、级别、年级、分区、重要手部卫生时刻)手部卫生依从性进行描述性分析，然后采用广义线性回归模型分析环境单因素对儿童手部卫生依从性的影响，再纳入多因素分析，校正各变量之间的相互作用，从而得出对儿童手部卫生依从性影响显著的因素，P < 0.05为差异有统计学意义。

本次观察共计纳入18家幼儿园，按幼儿园类型分为公立、私立、流动人口私立各6家；按级别分为省级8家、市级4家、区级4家、无级别2家；按年级分为小班23个(32.4%)、中班27个(38.0%)、大班21个(29.6%)；年龄为3~8岁，平均年龄为(4.98±1.00) 岁；儿童数在31~40名班级居多，有48个班，占67.6%，9~30名儿童班级13个，占13%，10个班级内有41~46名儿童，占14.1%；配备了2名教师的有20个班级(28.2%)，配备3名教师的班级49个(69.0%)，另外有2个班级(2.8%)配备了4名教师。共观察71个班级，4 449个儿童洗手时刻。

表 1

表 1 幼儿园教室内手部卫生相关环境因素

表 1 幼儿园教室内手部卫生相关环境因素

3种类型幼儿园教室里以拥有1~3个洗手液分配器、4~6个水龙头、31~40个擦手设施(均以棉质毛巾为主)为主。除擦手设施类型外，其他环境因素在不同性质幼儿园中分布差异均有统计学意义(P < 0.05)。

表 2

表 2 深圳市幼儿园儿童手部卫生依从性情况

表 2 深圳市幼儿园儿童手部卫生依从性情况

18家观察幼儿园儿童手部卫生总体依从性为29%(1 289/4 449)。按举办主体不同，私立幼儿园依从性最高，流动人口幼儿园最低；市级幼儿园依从性最高，无级别幼儿园儿童最差，无一规范洗手；小班儿童手部卫生依从性明显高于中班和大班；南山区幼儿园儿童手部卫生依从性高于宝安区；对于不同手部卫生时刻，幼儿园儿童手部卫生依从性最高的是吃饭前洗手，最低的是接触食物之前，几乎无儿童在此场景下规范洗手。

水龙头数和洗手液分配器数的增加，以及使用毛巾擦手，可显著提高儿童手部卫生依从性(P < 0.05)。除此之外，分析发现儿童年龄越小，手部卫生依从性越高；教师提醒儿童洗手可增加儿童洗手频次；私立幼儿园性相对于流动人口幼儿园，可以提高儿童手部卫生依从性，以上各组依从性差异均有统计学意义(P < 0.05)。

表 3

表 3 深圳市手部卫生依从性相关环境因素多因素分析

表 3 深圳市手部卫生依从性相关环境因素多因素分析

在单因素分析结果的基础上，以儿童在应该洗手的手部卫生时刻是否洗手作为因变量Y(正确洗手=1，未洗手或未正确洗手=0)，教师提醒洗手、幼儿园分区等为自变量进行二元logistic回归分析，多分类变量以哑变量引入(自变量纳入标准α=0.05，剔除标准β=0.10)。结果显示，洗手液分配器数、幼儿园类型、年级、擦手设施类型、教师提醒洗手以及幼儿园分区是幼儿园儿童手部卫生依从性的影响因素。

本研究结果显示，深圳市幼儿园儿童总体手部卫生依从性为29%。越南有报道称，儿童上厕所后洗手依从性仅有11.5%，在其北方农村地区依从性更低^[6]。非洲埃塞俄比亚的横断面研究发现，只有36.2%的儿童会在饭前使用肥皂洗手，14.8%的儿童上厕所后洗手^[7]。综上可以看出，各国儿童手部卫生依从性均不容乐观，有必要发展一系列有效干预措施提高儿童洗手意识，改善手部卫生依从性。

本次研究结果表明，不同特征幼儿园儿童手部卫生依从性存在较大差异。最主要的原因可能是不同幼儿园在硬件设施、服务提供者以及监护人等方面存在明显差异。如深圳市、厦门市等多个地区公立与私立幼儿园的卫生质量调查研究均显示，公立幼儿园中儿童手、幼教手等卫生合格率均明显高于私立幼儿园^[8-9]，这与本研究结果相符。省市级公立以及较高收入私立幼儿园各设施配置、卫生条件、教师(包括保洁人员)素质均优于流动人口以及其他区级、无级别幼儿园。部分流动人口私立幼儿园无专用保健室，卫生保健设备不健全等^[10]。另外，幼师和保育员素质较低，保健知识缺乏，不重视或无能力关注手部卫生，以及监护人普遍经济条件不好，卫生知识相对不足，也是造成儿童依从率下降的重要原因。

儿童手部卫生依从性受多种因素影响。目前国内关于医务人员手部卫生影响因素的研究较为常见。国内有研究发现，洗手设施不方便，即无方便快捷的洗手设施、洗手池不够、无擦手设施等是降低医务人员手部卫生依从性的主要因素^[11]，与本次调查结果相似。国外多个国家对手部卫生影响因素也进行了调查，如美国一篇研究发现，水龙头数量以及洗手液分配器数量对手部卫生依从性影响显著^[12]，与本次研究单因素分析结果一致，而多因素分析并未发现水龙头数对儿童手部卫生依从性有影响，这可能是多种因素相互制约的结果，水龙头数增加，而洗手液分配器不够或其可及性不足，可能导致儿童未使用洗手液而致洗手规范性下降。综上可以看出，不论在医疗卫生服务机构，还是在幼儿园中，影响依从性的因素大同小异。除此之外，本研究还显示，私立幼儿园儿童手部卫生依从性高于公立幼儿园、高于流动人口幼儿园，主要原因在于三者之间基础设施条件不同，即在教室内人均面积、空气流通、教师及保健人员素质方面的差异。

本研究可能存在的局限是观察儿童手部卫生依从性时的Hawthorne效应，即当观察对象意识到他们正在被观察时，行为可能发生改变^[3]，这可能对数据的收集造成偏倚。

手部卫生是多种传染性疾病的重要危险因素，对此我们提出以下建议：(1) 政府部门应针对手部卫生关键影响因素(教师儿童数、水龙头数、洗手液等)制定出台相关的托幼机构手部卫生标准。(2) 针对托幼机构教师及家长进行团队培训，帮助自身及儿童了解更多疾病预防知识；在洗手设施处张贴正确的洗手示意图，即使在没有老师监督的情况下，也能提醒儿童独立正确地完成洗手行为，有效提高洗手规范性。(3) 特别要加强对流动人口私立幼儿园的管理，严格审批办园资格，不具备者坚决取缔。同时可加强私立与公立幼儿园之间的联系，相互促进，共同提高，为儿童的身心健康共同进步。