健康是一项基本人权，自世界卫生组织(World Health Organization，WHO)于1977年提出“2000年人人享有卫生保健”全球战略目标以来，健康公平已经日益成为人们关注的焦点之一^[1-2]。卫生服务利用的公平性是实现健康公平的基础^[3]。卫生服务利用公平即按需分配卫生资源，人们均等受益，具有相同卫生服务需要的人，获得相同的卫生服务；具有不同卫生服务需要的人，获得不同的卫生服务^[4]。本研究利用2013年8—12月开展的第五次国家卫生服务调查河南省数据，对居民健康、卫生服务利用状况及其公平性进行分析，为优化卫生资源配置，改善卫生服务利用公平性，实现全民健康提供参考。现将结果报告如下。

资料来源于第五次国家卫生服务调查河南省数据。调查采用多阶段分层整群随机抽样方法，对河南省18个县(区)，10 831户共33 426人进行调查。由于＜15岁被调查者没有关于行为及健康(如婚姻状况、文化程度、职业状况、吸烟状况、饮酒状况等问题)的相关调查，且无感知疾病及自主就医的选择权，因此，本研究对≥15岁的27 140人进行分析。

采用统一的第五次国家卫生服务调查表，通过入户询问的方法收集数据，由经过培训合格的调查员按调查项目对调查户所有成员逐一进行询问，内容包括居民家庭一般情况；个人年龄、婚姻、医保、就业、收入等情况；居民两周患病、慢性病患病等卫生服务需要情况；以及居民两周患病就诊、一年内住院等卫生服务利用情况等。

采用Epi Data3.1建立数据库并进行双录入，运用集中指数(concentration index，CI)法及收入五分组法对居民卫生服务利用公平性进行分析。集中指数是世界银行推荐的用于衡量与经济水平相关的健康及卫生服务利用公平性的研究方法，取值范围[-1,1]^[5]。首先运用收入五分组法对调查对象按照收入水平由低到高排序后等分为5组，每组各占20%^[6]，运用CI对不同收入水平的居民卫生服务利用公平性进行分析。若CI为正值，表示分析指标主要集中在高收入阶层；CI为负值，表示指标集中在低收入阶层，CI绝对值越大，表示不平等程度越高^[7]。

纳入分析的≥15岁居民27 140人，其中男性13 136人，占48.40%，女性14 004人，占51.6%；最小15岁，最大100岁，平均年龄47岁，45~54岁组比例最高为20.78%(5 640人)；文化程度初中及高中比例最高为53.36%(14 482人)；就业状况以在业为主占58.31%(15 818人)；婚姻状况已婚比例最高为79.23%(21 495人)。

表 1

表 1 河南省居民两周患病情况

表 1 河南省居民两周患病情况

调查地区居民两周患病7 428例，两周患病率为27.37%。不同城乡分布、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、就业状况、人均年收入、医保情况的居民两周患病率差异均有统计学意义。农村居民两周患病率为21.15%，低于城市的33.43%；男性两周患病率为25.65%，低于女性的28.98%；居民两周患病率随着年龄增长而上升，15~24岁年龄组最低，为2.71%，≥65岁人群最高，为58.22%；丧偶者两周患病率最高为58.93%，未婚者最低为4.71%；两周患病率随着文化程度提高而降低，小学及以下为38.32%；大专及以上为11.66%；离退休者两周患病率最高为63.99%，在校学生最低为3.19%(P＜0.001)；最高与最低收入组人群两周患病率分别为31.37%、30.36%，高于其他收入组(P＜0.001)；参加城镇职工医保者两周患病率最高为41.57%，参加合作医疗医保者最低为15.70%。

表 2

表 2 河南省居民慢性病患病情况

表 2 河南省居民慢性病患病情况

调查地区慢性病患者8 549例，慢性病患病率为31.50%。不同城乡分布、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、就业状况、人均年收入、医保情况的人群慢性病患病率差异均有统计学意义。农村居民慢性病患病率为27.72%，低于城市的35.19%；男性慢性病患病率为29.03%，低于女性的33.82%；慢性病患病率随着年龄增长而上升，15~24岁年龄组最低为1.18%，≥65岁年龄组最高为75.79%；丧偶者慢性病患病率最高为74.10%，未婚者最低为4.49%；慢性病患病率随着文化程度提高而降低，小学及以下最高为49.94%，大专及以上最低为11.55%；离退休者慢性病患病率最高为73.73%，在校学生最低为1.35%；最低收入组慢性病患病率最高为39.80%，高于其他收入组(P＜0.001)；城镇职工医保者慢性病患病率最高为45.84%，商业医保者最低为26.08%。

表 3

表 3 河南省城乡居民卫生服务需要公平性

表 3 河南省城乡居民卫生服务需要公平性

运用CI计算不同收入水平城乡居民卫生服务需要状况。城市居民两周患病率、慢性病患病率CI值分别为-0.01、0.01，反映不同收入水平城市居民卫生服务需要分布较为公平。农村居民两周患病率、慢性病患病率CI值分别为-0.05、-0.10，反映卫生服务需要分布倾向于低收入农村居民，低收入农村居民卫生服务需要更高。

表 4

表 4 河南省居民两周患病就诊情况

表 4 河南省居民两周患病就诊情况

调查地区不同城乡分布、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、就业、人均年收入、医保情况的人群两周患病就诊率差异均有统计学意义。城市居民两周患病就诊率为25.64%，低于农村的51.49%；男性两周患病就诊率为36.64%，高于女性的34.57%；15~24岁年龄组两周患病就诊率最高为75.53%，55~64岁年龄组最低为27.79%；未婚者两周患病就诊率最高为54.34%，离婚者最低为27.78%；技工至中专学历两周患病就诊率最高为36.88%，大专及以上最低为26.89%；在校学生两周患病就诊率最高为68.89%，离退休最低为22.00%；最低及较低收入组两周患病就诊率较高分别为37.79%、40.83%，最高收入组最低为30.72%；城镇职工医保者两周患病就诊率最低为22.90%，其他医保者最高为61.64%。进一步对城乡居民两周患病未就诊原因进行分析发现，城市居民两周患病未就诊排名前三位原因为遵医嘱治疗、自感病轻、经济困难，分别占79.35%(2 686/3 385)、13.41%(454/3 385)、1.42%(48/3 385)；农村居民两周患病未就诊排名前三位原因为遵医嘱治疗、自感病轻、经济困难，分别占71.18%(926/1 301)、13.30%(173/1 301)、4.53%(59/1 301)。

表 5

表 5 河南省居民住院情况

表 5 河南省居民住院情况

调查地区不同年龄、人均年收入水平人群应住院而未住院率差异有统计学意义。城乡居民应住院而未住院率分别为22.31%、21.69%；男性应住院而未住院率为23.18%，女性为21.17%；25~34岁年龄组应住院而未住院率最低为6.39%，45~54岁年龄组最高为28.36%(P＜0.001)；未婚者应住院而未住院率最低为20.51%，离婚者最高为30.43%；小学及以下文化水平应住院而未住院率最高为23.77%，技工至中专最低为13.01%；在校学生应住院而未住院率最低为16.67%，失业人群最高为28.00%；应住院而未住院率随着收入水平降低而增高，最高收入组为18.43%；最低收入组为26.54%(P＜0.001)；居民合作医疗医保者应住院而未住院率最高为35.29%，商业医保者最低为20.41%。对应住院而未住院原因进行分析发现，城乡居民应住院而未住院的首要原因均为经济困难。城市居民应住院而未住院排名前三位原因为经济困难、没必要、无时间，分别占45.83%(121/264)、29.92%(79/264)、5.30%(14/264)；农村居民应住院而未住院排名前三位原因为经济困难、没必要、无时间，分别占54.98%(138/251)、14.74%(37/251)、10.36%(26/251)。

表 6

表 6 河南省城乡居民卫生服务利用公平性

表 6 河南省城乡居民卫生服务利用公平性

以两周患病未就诊率、应住院而未住院率作为评价居民卫生服务利用公平性的指标。两周患病未就诊率是反映就诊情况的负向指标，体现居民应该利用卫生服务而未利用情况。应住院而未住院率是反映住院情况的负向指标，体现居民因某种原因应住院而未能住院的情况。结果显示，城乡居民两周患病未就诊率CI值分别为-0.01、0.02，反映城乡居民门诊卫生服务利用不公平性较弱，相对公平。城乡居民应住院而未住院率CI值分别为-0.05、-0.09，反映城乡居民住院服务利用均存在不公平性，高收入人群利用了更多的住院服务。

本研究对≥15岁河南省城乡居民27 140人的两周患病、慢性病患病情况，以及两周患病就诊、住院服务利用情况进行了分析。结果显示，≥15岁居民两周患病率为27.37%，高于刘芳等^[8]的调查结果25.50%。本研究中两周患病率随着年龄增长而上升，≥65岁年龄组最高为58.22%，可能与老年人患慢性病较多，健康意识薄弱有关。两周患病率随着文化程度提高而降低，小学及以下最高为38.32%，可能与高文化水平人群健康素养高，对健康较为重视有关。最高与最低收入组人群两周患病率分别为31.37%、30.36%，高于其他收入组，可能是由于经济收入对健康的多方面影响导致的。低收入居民身体、心理健康及社会适应能力相对较差，健康意识薄弱，故而两周患病率较高；高收入者保健意识强，更为重视自身健康需求，更倾向于发现身体疾患^[9]。调查对象慢性病患病率为31.50%。慢性病患病率随着年龄增长而上升，随着文化程度提高而降低，与两周患病率情况一致。最低收入组人群慢性病患病率最高为39.80%，可能与低收入人群无法负担医疗费用，拖延加重病情，甚至放弃诊疗有关^[10]。

本研究结果显示，城市居民最低到最高收入组应住院而未住院率分别为24.45%、25.83%、20.20%、17.89%、21.59%，CI值为-0.05，反映城市居民应住院而未住院情况集中于低收入居民。农村居民最低到最高收入组应住院而未住院率分别为27.04%、24.23%、13.55%、21.05%、17.31%，CI值为-0.09，反映农村居民应住院而未住院情况集中于低收入居民。城乡居民住院服务利用均存在不公平性，高收入人群利用了更多的住院服务。政府部门应深入落实医药卫生体制改革，实行“三医”联动；优化医疗卫生机构布局，整合医疗卫生服务资源^[11]；破除公立医院逐利机制，坚持公益属性等医疗卫生领域“供给侧”改革。同时，进一步完善医保制度设计，加大对低收入人群的保障力度，释放卫生服务需求，不断改善居民住院服务利用公平性^[12]。

本研究结果还显示，农村居民最低到最高收入组两周患病率分别为21.43%、14.69%、15.35%、14.16%、16.33%，CI值为-0.05；农村居民最低到最高收入组慢性病患病率分别为40.62%、25.18%、22.76%、24.32%、23.78%，CI值为-0.10；反映低收入农村居民卫生服务需要更高，而在住院服务利用上却较低，表现出“需要高、利用低”的特点。由于低收入人群的卫生服务需要得不到满足，可能会加重病情，进一步导致健康状况恶化，本研究结果与伊雅德等^[10]和高建民等^[13]研究结果一致。

本研究结果还显示，城市居民应住院而未住院排名前三位原因为经济困难、没必要、无时间，分别占45.83%、29.92%、5.30%；农村居民应住院而未住院排名前三位原因为经济困难、没必要、无时间，分别占54.98%、14.74%、10.36%。城乡居民应住院而未住院的首要原因均为经济困难，经济困难是造成城乡居民住院服务利用障碍的主要因素。相关研究显示，经济收入对卫生服务利用的公平性存在显著影响。在其他条件不变的情况下，卫生服务的利用很大程度上受收入水平的影响，特别是住院服务医疗负担较高，低收入人群会更少利用，本研究结论与高建民、杨晓光^[13-15]等研究相一致。政府部门在大力发展经济建设的同时更要关注社会公平，缩小贫富差距。落实精准扶贫，实现健康扶贫，保障低收入人群共享医疗卫生服务资源。同时要加强群众，特别是贫困人群的健康促进与健康教育工作，提高群众的健康意识和自我保健能力。