健康素养最早是在1974年由Simond提出的^[1]，直到20世纪90年代初，健康素养才逐步得到各国的重视，我国健康素养的相关研究于2007年开始逐步开展并不断深入。Murray^[2]和DeWalt等^[3]研究结果提示居民健康素养知识与健康行为之间有显著的相关性，有研究得到健康技能低的居民住院率、患病率及住院费用等均高于健康技能水平高的居民^[4]。中介效应是多变量分析中，自变量对因变量的作用过程中除了直接作用产生的效应之外，通过中介变量产生的那部分效应。中介效应分析能反映出变量之间影响的具体过程及其作用机制，即能较好的反映出自变量及中介变量分别对于因变量的作用效应，从而为相关策略的提出提供理论依据。目前，居民健康素养知识与行为之间健康素养技能的中介效应分析相对较少。本研究于2012年10—12月，在湖南省12个区(县)36个街道(乡镇)72个居委会(村)抽取的3 600名15~69岁居民进行健康素养调查，分析湖南省居民健康素养状况，探讨居民健康素养知识与行为之间健康素养技能的中介效应。现将结果报告如下。

本次研究以2012年全国居民健康素养监测方案^[5]为依据，基于湖南省各地区的人口数进行概率抽样。具体抽样过程如下：在湖南省共抽取12个区(县、市)，抽取3个街道(乡镇)/县(区、市)，抽取2个居委会(村)/街道(乡镇)，抽取50户/居委会(村)，根据KISH表，每个家庭抽取1名家庭成员作为被调查者，其他人员不参与问卷调查，共抽取研究对象3 600人。本次调查的研究对象为过去一年内在湖南居住时间≥6个月的15~69岁居民，集体居住在医院、学生宿舍、疗养院、军事基地及监狱等地区的相关人员不纳入调查范围内。本次研究发放问卷3 600份，收集有效问卷3 475份，有效率为96.5%。

由经过统一培训的调查员采取入户面访方式进行问卷调查。调查问卷为统一研制的《全国居民健康素养监测调查问卷》^[5]，该问卷包括基本知识和理念、健康生活方式与行为、健康技能3个方面及人口学基本特征相关内容，共80道题，判断、单选题1分/题，多选题2分/题，共计满分100分。健康素养具备标准^[6]：总得分≥80分，可认为具有基本健康素养，某方面得分达到该方面总分≥80%, 者，认为具备该方面健康素养。

Shen等^[7]对调查问卷质量的分析结果提示问卷具有较好的信度和效度，在调查开展前，严格根据抽样方案进行定点抽样，全省统一印发调查培训手册，集中组织规范化培训。在调查过程中调查员不能暗示或引导被调查者。调查结束后调查员当场核对调查表，检查有无漏项、是否符合逻辑等并进行现场纠正、签字，剔除关键指标(问卷编码、性别、年龄、地址)未填写及问卷内容缺失超过10%的无效问卷，保证问卷质量。

采用Epi Data 3.0软件建立数据库并采取双录入核对方式录入数据；利用SPSS 18.0进行统计分析。统计描述：计量资料表示为x±s，计数资料用构成比表示，统计推断：居民健康素养水平比较采用χ²检验，居民健康素养影响因素分析用多因素非条件logistic回归分析。

中介效应分析是在分析自变量X对于因变量Y的效应的过程中，如果X对于Y的效应中部分或者全部通过变量M而实现，则称变量M为中介变量^[8]，假定所有相关变量都进行了中心化或者标准化之后，各变量间的相关关系如路径图(图 1)所示，其中c表示自变量X对因变量Y的总体效应，a、b分别为X对M、M对Y的效应量, c′为X对Y的直接效应。本研究采用的具体的中介效应分析方法为Bootstrap检验^[8-9]，Bootstrap法^[9-10]是目前得到国内外学者广泛认可及应用的中介效应分析方法，具有不需满足先验分布条件，检验效能高，操作简单等优点。具体的检验思路如图 2所示。

图 1

图 1 中介模型路径图

图 2

图 2 中介效应检验流程图

有效调查的3 475人中；男性1 758人(50.6%)，女性1 717人(49.4%)，男女比例为1.03: 1；年龄最大为69岁，最小为15岁，平均年龄(44.7±14.3) 岁；年收入≤10 000元1 446人(41.6%)；汉族居民3 199人(92.1%)；文化程度高中/职高/中专1 351人(38.9%)；职业农民2 413人(69.4%)；城市户籍2 017人(58.0%)，农村居民1 458人(42.0%)，城乡比例为1.38: 1；自评健康状况良好2 046人(58.9%)。

表 1

表 1 不同亚组研究对象健康素养具备情况比较

表 1 不同亚组研究对象健康素养具备情况比较

被调查者中有459人(13.2%)具有基本健康素养(总分≥80分)；不同年龄、民族、职业、文化程度、收入、居住地的居民健康素养水平差异有统计学意义(P＜0.05)；总体上表现为少数民族居民健康素养水平(27.7%)高于汉族(11.8%)，健康素养水平随年龄增加而下降，随着文化程度的升高而上升，高收入人群健康素养水平相对更高，城市居民健康素养水平(14.8%)高于农村(12.0%)。

表 2

表 2 基本知识和理念、健康生活方式与行为及健康技能3个维度健康素养水平比较

表 2 基本知识和理念、健康生活方式与行为及健康技能3个维度健康素养水平比较

湖南省居民基本知识和理念、健康生活方式与行为、健康技能3个维度得分达到80%及以上者分别为647(18.6%)、520(15.0%)和492(14.2%)；3个方面健康素养水平在年龄、民族、文化程度、职业、收入方面差异均有统计学意义(P＜0.05)；基本知识和理念及健康生活方式与行为在城乡方面差异有统计学意义(P＜0.05)。

表 3

表 3 湖南省居民健康素养影响因素多因素非条件logistic回归分析

表 3 湖南省居民健康素养影响因素多因素非条件logistic回归分析

以健康素养具备情况(不具备=0，具备=1) 作为因变量，以性别、年龄、民族、文化程度、职业、收入、居住地及健康自评共8个因素作为自变量进行多因素非条件logistic回归分析，按照α_入=0.05，α_出=0.10的水准，采用向前的似然比法进行变量筛选。结果显示，文化程度、民族、职业及收入是湖南省居民健康素养的影响因素(P＜0.05)。总体上表现为随着文化程度的升高，健康素养水平升高(OR=1.447，95%CI=1.259~1.664)；少数民族的健康素养水平高于汉族(OR=2.926, 95%CI=2.066~4.143)；医务人员健康素养水平高于农民(OR=8.556, 95%CI=4.676~15.658)；年收入在20 001~30 000元的居民健康素养具备可能性高于年收入≤10 000元的居民(OR=2.968，95%CI=1.630~5.403)。

湖南省居民基本知识和理念(28.63±9.19) 分、健康技能(13.08±5.59) 分、健康生活方式与行为(15.51±5.56) 分，将基本知识和理念、健康技能及健康生活方式与行为的得分分别作为自变量、中介变量及因变量进行相关分析。结果显示，三者之间均表现为强关联(P＜0.01)。具体表现：基本知识和理念与健康技能呈明显正相关(r=0.821，P=0.000)，基本知识和理念跟健康生活方式与行为呈明显正相关(r=0.821，P=0.000)，健康技能和健康生活方式与行为呈明显正相关(r=0.836，P=0.000)。

表 4

表 4 中介效应显著性Bootstrap检验分析结果

表 4 中介效应显著性Bootstrap检验分析结果

图 3

注：图中0.500为自变量(基本知识和概念)对中介变量(健康技能)的效应量a，0.273为中介变量(健康技能)对因变量(健康生活方式与行为)的效应量b，0.136为中介变量(健康技能)在自变量(基本知识和概念)与因变量(健康生活方式与行为)中的中介效应量a×b，0.361为自变量(基本知识和概念)对因变量(健康生活方式与行为)的间接效应量c′，0.497为(基本知识和概念)对因变量(健康生活方式与行为)的总效应量0.497；d P＜0.01。 图 3 健康技能在基本知识和理念、健康生活方式与行为间的中介效应

本研究对居民健康素养数据进行5 000次Bootstrap再抽样分析得到中介效应检验，Bootstrap检验分析结果显示，居民健康技能的中介效应值为0.136(0.119，0.154)，中介效应有统计学意义(P＜0.01)，在整个模型中，间接效应占总效应的比例为27.44%，直接效应占总效应的比例为72.56%。健康技能在基本知识和理念、健康生活方式与行为间的中介效应见图 3。

目前，我国国家层面上的健康素养调查自2008年开始逐步开展，监测结果显示居民健康素养水平稳步上升，2012年全国居民健康素养平均水平8.8%^[11]。本研究结果显示，2012年湖南省居民健康素养水平13.2%，高于全国平均水平，不过总体上仍处于较低水平；健康素养基本知识和理念、健康生活方式与行为、健康技能3个维度的水平分别为18.6%、15.0%和14.2%，与全国健康素养3个维度的水平18.96%、11.22%和12.29%^[11]比较，湖南省健康知识水平高于健康生活方式与行为水平，这与涂忆桥等^[12]研究得到的健康知识的掌握不一定能转化成健康行为一致，知识转化成行为需要一定的积累是一个渐进的过程；健康技能水平(14.2%)最低，间接反映了有关研究^[13-14]得到的健康技能水平低，健康行为形成率低的结论。

健康素养影响因素分析得到城市居民健康素养水平(14.8%)高于农村(12.0%)。这在一定程度上与城市经济更发达，卫生资源设备配置更齐全，健康教育等公共卫生宣传活动更容易开展并推广有关。居民健康素养水平随着文化程度的升高而升高(OR=1.447)，这与韩志琰等^[15]研究得到的结论一致。医务人员的健康素养水平高于农民(OR=8.606)，与低文化程度居民相比，文化程度高的居民在对于健康知识的获取、理解、分析掌握方面能力更强，因而能更有效准确的获取健康素养相关知识，掌握健康技能，从而提高健康行为形成率。职业在一定程度上与文化程度相关，一般情况下体力劳动居民，文化程度相对较低，由于工作的性质、文化水平的影响以及经济方面的因素等多方面原因其对健康素养知识、技能的寻求意愿弱，重视程度低，从而健康行为形成率低，整体健康素养水平降低。因此，在今后的健康素养促进过程中，针对居民的具体情况，采取有针对性的教育、促进手段，农村居民、工人，低收入人群应成为健康教育的重点人群。

近年来，中介效应模型不断受到重视，中介效应模型能更深层次的挖掘自变量与因变量之间的作用机制，在心理学领域得到广泛的应用。目前关于中介效应模型在健康素养的相关研究中应用尚少，居民健康素养中的健康技能在健康知识和健康行为之间的中介效应研究对于更好的提高居民健康素养水平意义重大。居民健康知识与健康行为的相关性已得到广泛的认同，健康技能与健康行为之间的正相关关系已有相关报道^{[2, 16]}。本次研究得到健康素养基本知识和理念、健康生活方式与行为及健康技能之间关联系数均为0.821，健康技能和健康生活方式与行为之间关联系数0.836。与既往研究结论一致^[14]，本次研究结果显示居民健康技能的中介效应有统计学意义，为0.136(0.119，0.154)，在整个模型中，间接效应占总效应的比例为27.44%，直接效应为72.56%，符合以健康知识的普及与巩固为基础，健康技能的掌握为支撑，共同促进健康行为形成率的提高的发展模式，表明健康知识在主要直接影响健康行为的同时，还通过对健康技能的影响间接对行为产生影响。为了更好的提高居民健康素养在今后的健康教育过程中，不仅仅要重视健康知识的传授，健康技能的相关培训同样是不容忽视的。

健康素养作为健康教育和健康促进工作的效果评价指标，与社会因素共同作用影响居民的健康状况^[13]。为了更好的提高居民健康素养水平，在今后的工作中应将健康知识的传播、健康技能的培训及健康行为的形成并驾齐驱，政府相关部门应创造支持性环境，加大对于农村卫生资源的投入力度，加强健康教育活动在农村地区宣传和开展，强化对于低文化层次居民的健康教育，提高居民健康素养意识和健康技能，促进良好健康行为习惯的养成。并建立健全健康素养监测体系，全面提高我国居民健康素养水平。