第二类疫苗包括2种，即普通的第二类疫苗(如流感疫苗)和替代第二类疫苗(surrogate vaccines for National Immunization Program vaccines，SV) ^[1]。目前中国社会对SV的看法及其服务颇有争议。一方面，基于儿童享有同等免疫规划的权利以及担心SV服务可能影响第一类疫苗接种等的忧虑，国家卫生计生委不主张，甚至不允许接种单位开展SV服务^[2]；另一方面，由于儿童对疫苗的多样化需求^[3]，部分疾病预防控制机构和接种单位期望开展SV服务以减轻创收压力或减少第一类疫苗接种后发生的疑似预防接种异常反应(adverse events following immunization, AEFI)^[4]，SV服务普遍存在。因此，SV服务对儿童完成国家免疫规划疫苗系列(National Immunization Program vaccines series, NIPVS)接种的影响亟待研究。为了解SV对儿童完成NIPVS接种的影响，进而为有效完成儿童免疫规划工作提供参考，本研究于2013年10月采用按比例概率抽样方法从福建省1 004个合并后的乡镇中抽取34个乡镇(街道)，按批质量保证抽样方法抽取其中1 428名2~4岁儿童进行疫苗接种情况调查，评估SV的覆盖范围及其对儿童完成NIPVS的影响。结果报告如下。

采用按容量比例概率抽样方法，从福建省经就近合并后人口≥1万的1 004个乡镇中抽取34个乡镇(街道)，在每个抽中的乡镇(街道)抽取5个村级(乡镇政府所在村级单位1个及随机抽取其他村级单位4个)为村级调查单位，采用按批质量保证抽样方法抽取其中1 428名2~4岁儿童进行疫苗接种情况调查。所有调查对象均为在2009年9月1日—2011年8月31日出生，且在被调查地区居住≥3个月的儿童。儿童父母或监护人均签署了知情同意书。

采用自行编制调查表，由经统一培训的调查员对儿童父母或监护人进行面访调查，内容包括儿童性别、出生日期、民族、出生地点、居住地区、父亲和母亲文化程度以及儿童疫苗接种情况。其中，儿童疫苗接种以接种证/接种卡记录为准，两者均无判定为未接种。完成NIPVS接种指2岁~组(2010年9月1日—2011年8月31日出生)儿童接种1剂卡介苗、3剂乙肝疫苗、3剂脊灰减毒疫苗、4剂无细胞百白破疫苗、2剂含麻疹疫苗、2剂A群流脑多糖疫苗、1剂乙脑减毒疫苗和1剂甲肝减毒疫苗；3~4岁组(2009年9月1日—2010年8月31日出生)儿童在已接种上述疫苗基础上，再接种第2剂乙脑减毒活疫苗或乙脑灭活疫苗第3剂(基础免疫接种乙脑灭活疫苗的儿童)、甲肝灭活疫苗第2剂(基础免疫接种甲肝灭活疫苗的儿童)；儿童接种SV且完成序贯免疫的视为完成该地区第一类疫苗接种。本次应调查1 428人，实际调查1 428人，应答率为100%。通过询问该地区县级疾病预防控制中心、接种单位免疫规划负责人员确定并经辖区调查儿童接种记录确认SV供应情况。SV指自费的、家长自愿接种且能替代扩大国家免疫规划第一类疫苗的第二类疫苗，本研究涉及的SV主要有脊灰灭活疫苗、甲肝灭活疫苗、AC流脑结合疫苗等。

采用Epi Data 3.1建立数据库双录入数据，应用SPSS 17.0统计软件进行一般描述性分析、χ²检验和多因素非条件logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

本次调查的1 428名2~4岁儿童中，男童771人(54.0%)，女童657人(46.0%)；年龄2岁~772人(54.1%)，3~4岁656人(45.9%)；汉族1 397人(97.8%)，少数民族31人(2.2%)；父亲文化程度初中及以下994人(69.6%)，高中/中专268人(18.8%)，大专及以上166人(11.6%)；母亲文化程度初中及以下1 035人(72.5%)，高中/中专248人(17.4%)，大专及以上145人(10.1%)；出生地点为县级及以上医院1 214人(85.0%)，乡镇卫生院209人(14.6%)，家中5人(0.4%)；居住地区为山区783人(54.8%)，丘陵181人(12.7%)，平原464人(32.5%)。调查的34个乡级(街道)中，有24个开展SV服务，占70.6%；1 428名2~4岁儿童中，接种点SV未供应未接种者420人(29.4%)，接种点SV供应未接种者726人(50.8%)，接种点SV供应接种者282人(19.8%)。

表 1

表 1 不同特征儿童完成NIPVS接种情况比较

表 1 不同特征儿童完成NIPVS接种情况比较

1 428名2~4岁儿童中，NIPVS完成接种者1 350人，NIPVS完成接种率为94.5%。不同特征儿童完成NIPVS接种情况比较，不同年龄、民族、父亲文化程度、母亲文化程度、居住地区和接种点SV供应与接种情况儿童完成NIPVS接种率差异均有统计学意义(均P＜0.01)。

表 2

表 2 儿童完成NIPVS接种影响因素多因素非条件logistic回归分析

表 2 儿童完成NIPVS接种影响因素多因素非条件logistic回归分析

以儿童是否完成NIPVS接种为因变量(0=未完成，1=完成)，以儿童年龄、民族、父亲文化程度、母亲文化程度、居住地区和接种点SV供应与接种情况为自变量进行多因素非条件logistic回归分析。结果显示，年龄3~4岁、父亲文化程度高中/中专和居住在丘陵地区均有利于儿童完成NIPVS接种；少数民族和SV供应地区未接种SV均不利于儿童完成NIPVS接种。

本研究首次就SV服务对儿童完成NIPVS接种的影响进行了分析，结果显示，接种点未供应SV的儿童NIPVS完成接种率(96.4%)高于接种点供应SV但未接种的儿童(92.1%)，但低于接种点供应SV且接种的儿童(97.9%)。提示接种点供应SV整体而言不利于儿童完成NIPVS接种，特别是对于未接种SV的儿童。这可能是因为：一方面，接种SV尚需承担不菲的费用(以厦门为例，第二类疫苗每剂18~630元，平均约156元/剂次^[5])，经济承受能力较差家庭的儿童通常不可能接种SV，经济状况进一步限制了儿童完成NIPVS接种^[6-8]；另一方面ꎬ出于单位创收或减少AEFI等麻烦^[9]，接种点工作人员可能更倾向于宣传与推荐SV，遭到拒绝后的儿童有可能会受到区别对待，甚至歧视，从而阻碍了未接种SV儿童完成NIPVS接种的积极性^[10-11]。对于未供应SV的地区，通常流动儿童比例较低，更便于辖区内儿童的免疫规划管理，且接种点工作人员未受创收等因素干扰，免疫规划政策执行力度强；儿童家长不会受是否选择SV受到困扰，因此增加了第一类疫苗的接种规范和儿童疫苗接种的依从性，从而使得辖区内儿童更好地完成了NIPVS接种^[1]。

此外，本研究结果还显示，年龄3~4岁、父亲文化程度高中/中专和居住在丘陵地区的儿童较易完成NIPVS接种；少数民族儿童不易完成NIPVS接种。相对于2岁~组儿童，3~4岁组儿童有较多的时间能完成NIPVS的接种；而托幼机构按照相关要求对入托儿童(通常为3~4岁组儿童)开展接种证查验也有助于其完成NIPVS接种^[12]。相对于汉族儿童，少数民族儿童更不易完成NIPVS接种，这可能与少数民族的某些风俗习惯有关^[13]。在中国，父亲通常是一个家庭最重要的经济来源，父亲文化程度较高意味着较高的家庭收入，从而可提高儿童的接种依从性^[14-15]并具有更好的接种意识^[16]，有助于其子女完成NIPVS接种。相对于居住在山区的儿童，居住在丘陵地区的儿童更易完成NIPVS接种，这可能与其地区经济差异以及预防接种的可及性和便利性有关^[17]。

综上所述，接种单位供应SV是否有利于儿童完成NIPVS接种，应看到SV服务过程中对儿童完成NIPVS的“双刃剑”作用。因此，卫生行政部门不能对SV服务一刀切，而应分类指导；疾病预防控制机构应做好SV接种的技术指导，如颁布具体的替代疫苗种类以及第二类疫苗序贯免疫程序等，并加强弱势群体(供应SV地区未接种SV儿童和少数民族儿童等)的查漏补种工作；接种单位应在保证儿童家长知情同意的前提下，理性宣传SV的利弊，以最大化保障儿童健康。由于本研究只纳入了SV，未涉及其他第二类疫苗，因此对于研究结果可能存在一定的选择偏倚，但考虑到非替代第二类疫苗的起始接种时间较晚，这种偏倚应不足以影响研究结果。此外，疫苗政策对疫苗接种影响较大^[18]，地区的经济发展水平和疫苗的可及性及疫苗管理等也均会影响儿童完成NIPVS的接种，在今后的研究中将纳入此类信息做进一步分析。