狂犬病是由狂犬病毒(rabies virus, RV)感染引起的一种人畜共患传染病，病死率几乎为100%。对于狂犬病暴露者，接种人狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗是预防发病的重要措施^[1-2]。2009年以来，陕西省狂犬病发病率突增，但狂犬病被动免疫制剂使用情况却不得而知。为了解暴露后人群被动免疫制剂使用的影响因素，本研究于2014年9月1日—2015年8月31日以陕西省铜川市为试点开展狂犬病暴露人群狂犬病被动免疫制剂的使用情况，现将结果报告如下。

按照《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》^[2]中将被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物所致单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染定为狂犬病Ⅲ级暴露。2014年9月1日—2015年8月31日陕西省铜川市犬伤门诊有记录的共451人为狂犬病Ⅲ级暴露者。

参照相关文献[3-5]设计调查问卷，经预调查和专家咨询后定稿。调查表内容包括狂犬病暴露人群一般情况(性别、年龄、居住地等)、暴露及被动免疫情况(暴露部位、方式、致伤动物被动免疫史等)、参保情况(经济条件、参保、处置费用支付者等)。由经过统一培训的调查员实施调查，调查均获得调查对象的知情同意，取得其理解与配合，保证数据的真实性。

建立Epi Data 3.0数据库，数据双录入，应用SPSS 13.0统计软件进行χ²检验、二分类logistic回归分析。

共调查到有狂犬病Ⅲ级暴露史451人，问卷回收率为100%, 其中男性271人(60.1%), 女性180人(39.9%)，男女性比例为1.5：1；最小年龄1岁，最大年龄85岁，年龄中位数为40岁，46~60岁组125人(27.7%)，其次为≤15岁组98人(21.7%)；职业以工人为主，为187人(41.5%)。

表 1

表 1 不同特征狂犬病Ⅲ级暴露者被动免疫制剂使用分布

表 1 不同特征狂犬病Ⅲ级暴露者被动免疫制剂使用分布

Ⅲ级暴露者中139人有被动免疫制剂接种史，接种率为30.8%。不同性别、年龄、职业、居住地Ⅲ级暴露者被动免疫制剂使用差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表 2

表 2 狂犬病被动免疫制剂使用与暴露因素关系

表 2 狂犬病被动免疫制剂使用与暴露因素关系

Ⅲ级暴露者是否接种狂犬病被动免疫制剂与不同受伤方式、致伤动物来源、伤口处置机构和是否多部位暴露有关，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表 3

表 3 狂犬病被动免疫制剂使用与经济因素关系

表 3 狂犬病被动免疫制剂使用与经济因素关系

高收入和处置费用由邻居支付的狂犬病Ⅲ级暴露者狂犬病被动免疫制剂接种率较高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表 4

表 4 狂犬病被动免疫制剂接种率多因素分析

表 4 狂犬病被动免疫制剂接种率多因素分析

将上述具有统计学意义的变量作为自变量X，是否接种狂犬病被动免疫制剂作为因变量Y，通过logistic回归Forward方式构建模型，α_入=0.05，α_出=0.1为筛选标准。结果显示，年龄、居住地、多处暴露、致伤动物来源、人均月收入、处置费用支付者6个变量均有统计学意义(P＜0.05)。具有年龄＞15岁、在农村居住、多部位暴露、被流浪犬猫致伤、人均月收入＞1 000元、处置费用由犬主或保险支付等特征的狂犬病Ⅲ级暴露者狂犬病被动免疫制剂接种率较高。

铜川市位于陕西省中部，今年屡有狂犬病例报告，该市仅4个县区，总人口较少，经济状况处于陕西省中游，且各级医疗机构设置完整，因此便于整群获取样本，故选取铜川全市犬伤门诊就诊者进行调查。铜川市犬伤门诊狂犬病Ⅲ级暴露高危人群主要是≤15岁儿童学生和46~60岁中老年人，与有关研究结果一致^[6-7]。从犬伤门诊就诊人群构成来看，就诊者主要居住在城市，男性多于女性，以工人和学生为主，其可能原因除人口构成不同外，还可能是农村人群就医不便、防病意识差、经济水平低，暴露后就诊可能性小；学生和儿童由于年龄特点，外出活动较多，喜欢与犬猫嬉戏，增加暴露机会^[8-9]，且自我防护能力及意识薄弱，易被犬猫抓咬伤。

有文献显示各地区犬伤处置门诊狂犬病Ⅲ级暴露者被动免疫制剂接种率各不相同^[10]。铜川市犬伤处置门诊狂犬病Ⅲ级暴露者被动免疫制剂接种率极低，仅为30.8%^[11]。有研究显示，低的狂犬病被动免疫制剂接种率与被动免疫制剂的接种操作复杂、费用高、人们对狂犬病疫苗和被动免疫制剂的认知等因素有关^[12-13]。logistic回归分析结果显示，年龄、居住地、是否为多部位暴露、致伤动物来源、人均月收入、处置费用支付者等6个因素是铜川市犬伤门诊被动免疫制剂使用的影响因素。一般而言，儿童及学生均有家长教师看管，当被疑似狂犬病动物致伤后很容易被觉察，家长对儿童及学生的身体健康重视程度高，轻微的Ⅲ级暴露就可能前往犬伤门诊进行狂犬病疫苗接种，但认为伤情不重不需要接种狂犬病被动免疫制剂；青壮年可能掌握的狂犬病知识有限并且认为身体素质好接种狂犬疫苗后没必要接种被动免疫制剂，故使得高年龄组被动免疫制剂接种率高于低年龄组。在就诊的暴露者中，农村狂犬病暴露者被动免疫制剂接种率高于城市暴露者，可能是由于城市人群就医方便、健康意识强，对狂犬病关注度高，但对狂犬病Ⅲ级暴露后处置认知不清而放弃狂犬病被动免疫制剂的接种；而农村人群多因伤势较重而就诊，且因对医生信赖度高、依从性好而选择接种狂犬病被动免疫制剂。暴露于流浪犬猫者较暴露于自家犬猫者更易接受注射狂犬病被动免疫制剂；高收入者和暴露后处置费用由他人承担者被动免疫制剂接种率较高。这可能与狂犬病暴露后高的暴露处置费用有关，Ⅲ级暴露者规范接种狂犬疫苗和狂犬病被动免疫制剂需约1500余元^[14]，对于普通暴露者来说属于较大开支，加之暴露后如存有侥幸心理，使用狂犬病被动免疫制剂的比例就低^[15]。建议通过减免低经济收入地区狂犬病暴露者暴露后处置费用或利用新型农村合作医疗和城镇职工医疗保险平台，将狂犬病暴露后处置费用纳入新合疗和医保，降低暴露者经济负担，从而提高狂犬病疫苗和被动免疫制剂的接种率，减少狂犬病发病。