肠道病毒71型(enterovirus 71，EV71) 感染有不同的临床表现，可呈隐性感染、显性感染，其中显性感染以手足口病、疱疹性咽峡炎和神经系统感染最常见^[1]。目前，手足口病已成西太平洋地区严重的公共卫生问题，2008—2015年中国共报告病例约1 380万例，其中死亡病例约3 300例^[1]。由于手足口病主要通过接触传播且传播途径多样，儿童普遍易感且隐性感染比例高，常规卫生学预防措施实施难度大且防控效果差，故而使用疫苗是该病防控的主要手段^[1]。而EV71是引起手足口病最常见的病原体之一，且是引起重症及死亡病例最主要的病原体^[2]。因此，随着中国自主研发的全球首个EV71灭活疫苗(EV71疫苗)于2015年12月获得国家食品药品监督管理总局批准率先上市^[3]，上市后的使用情况成为业内高度关注的问题。目前仅有该疫苗上市前的临床试验效果及家长接种意愿方面的研究报道^[4-7]，接种后调查较少，为此，我们于2016年6—12月在广东省广州市海珠区对儿童家长进行接种前后调查，结果报告如下。

根据海珠区实际情况将18个街道分为城区和城乡结合部2层，按比例分别随机抽取城区3个、城乡结合部2个街道，以这5个街道的社区卫生服务中心预防接种门诊为调查单位，于2016年6月在调查单位每周各1个接种日各随机选取60名6~35月龄儿童，以儿童的家长(父亲或母亲)为调查对象，共1 483名儿童家长有效完成基线调查。2016年8月开始使用EV71疫苗后，于11—12月进行随访调查，共1 281名(86.4%)完成随访。随访调查的排除标准：(1) 因儿童有禁忌症或缓种症而致儿童未接种EV71疫苗者。(2) 因不知道有EV71疫苗而致儿童未接种EV71疫苗者。最终1 113名有效完成随访并纳入研究。其中，近期已有接种EV71疫苗的安排但暂未带儿童前去接种者视为已接种。接种EV71疫苗≥1剂即为已接种。

采用自行设计的结构式调查问卷，内容主要包括：(1) 调查对象基本情况：如性别、年龄、文化程度、户籍、家庭收入、孩子数量等。(2) 儿童手足口病既往史、二类菌疫苗接种史。(3) 对手足口病的知识(含传染源、传播途径、易感人群、预防措施)以及认知(含疾病严重程度、孩子感染风险的判断，手足口病与EV71的关系)。(4) 对EV71疫苗的认知：如安全性、有效性。(5) 接种意愿。其中，二类疫苗接种史以水痘减毒活疫苗或b型流感嗜血杆菌疫苗的接种史为代表，因这2种疫苗均不是一类疫苗的替代疫苗，所预防的疾病均较为常见，且接种年龄亦与EV71疫苗较为相近。随访调查时增加EV71疫苗接种现状及接种相关因素和原因(疫苗价格、接种方便性、他人影响等)内容。所有调查人员均经过统一培训，并有专责质控人员。

使用Epi Data 3.1建立数据库，应用SPSS 19.0软件进行统计分析。社会人口学特征比较以及接种意愿与实际接种行为的比较均采用χ²检验，接种的影响因素分析采用多因素条件logistic回归(向前逐步法)，检验水准α=0.05。

表 1

表 1 调查对象社会人口特征情况

表 1 调查对象社会人口特征情况

基线调查1 483名儿童家长中，1 113人(75.05%)有效完成随访调查。2次调查对象的社会人口特征差异无统计学意义。与完成2次调查者相比，370名失访者中农村户籍比例(47.57%)稍大(χ²=13.146，P=0.000)，其余社会人口特征差异均无统计学意义。

1 483名基线调查对象中，愿意接种率为81.39%(1 207/1 483), 其中有效完成随访调查的1 113名调查对象愿意接种率为83.47%(929/1 113)，两者差异无统计学意义(χ²=1.885，P=0.177)。为了解接种意愿与实际接种行为的差异，仅对1 113名完成2次调查者进行分析。其接种率为67.30%(749/1 113)；接种意愿与实际接种行为差异有统计学意义(χ²=78.433，P=0.000)。基线调查时表示愿意接种EV71疫苗的929名(83.47%)调查者中，仅681名(73.30%)实际接种EV71疫苗；不愿意接种者中，有36.96%(68/184) 实际进行了接种；两者RR=4.684，95%CI=3.358~6.534，P=0.000。

表 2

表 2 接种影响因素单因素分析

表 2 接种影响因素单因素分析

对1 113名完成2次调查者根据EV71疫苗实际接种情况分为已种组和未种组，对2组的社会人口学特征以及其他调查因素进行单因素分析，有统计学意义的结果见表 2。另外，二类疫苗接种史(有、无)、手足口病知识得分(高、中、低)、孩子手足口病感染风险自评(高、中、低)、手足口病严重程度自评(严重、一般、不严重、不清楚)和接种方便性(方便、一般、不方便)等因素差异均无统计学意义。

表 3

表 3 疫苗接种影响因素多因素分析

表 3 疫苗接种影响因素多因素分析

以儿童是否接种EV71疫苗为因变量(1=已种，0=未种)，将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，在α_入=0.05、α_出=0.10标准下进行多因素条件logistic回归分析，结果显示，家长认为疫苗安全或不清楚是否安全、认为疫苗可以≥70%或不确定多大概率预防手足口病以及听从接种医生的安排或建议是家长让儿童接种EV71疫苗的有利因素；而儿童有手足口病史、较清楚EV71病毒与手足口病关系的家长，则倾向于不让儿童接种EV71疫苗。

表 4

表 4 愿意接种者接种行为影响因素多因素分析

表 4 愿意接种者接种行为影响因素多因素分析

根据基线调查的接种意愿，将1 113名调查者分为愿意接种者和不愿接种者2层，在α_入=0.05、α_出=0.10标准下进行多因素条件logistic回归分析。对愿意接种者而言，认为疫苗安全或不清楚是否安全是促使其将意愿转变为实际接种的因素，而较清楚EV71病毒与手足口病关系、认为疫苗价格较贵则是阻碍其将意愿付诸行动的因素。

表 5

表 5 不愿意接种者接种行为影响因素多因素分析

表 5 不愿意接种者接种行为影响因素多因素分析

对不愿接种者而言，听从接种医生的安排或建议以及受朋友等其他人的影响较大是促使其意愿转变并最终接种疫苗的因素，而清楚EV71病毒与手足口病关系则是使其坚持意愿不接种疫苗的因素。

本研究基线调查显示，81.39%家长愿意让子女接种EV71疫苗，在有效完成随访调查的1 113名家长中则占83.47%，两者差异无统计学意义，均与上海松江区(87.15%)^[4]、江苏省滨海县(82.12%)^[7]相似，而略高于北京顺义区(74.14%)^[5]。但是，实际接种率仅为67.30%，远低于意愿接种率。由此可见，尽管愿意接种者最终实际接种疫苗的可能性是不愿接种者的4.684倍，但肯定还有其他因素影响家长将意愿付诸行动。

儿童有手足口病史的家长，倾向于不让儿童接种EV71疫苗，这与疫苗上市前家长接种意愿调查的结果相一致^[4,6-7]，可见这一因素既影响接种意愿亦影响接种行动。而在根据接种意愿而进行的分层分析中，该因素并未进入方程，亦从另一个角度反映了该因素与接种意愿高度相关。一般而言，手足口病症状较轻，这可能使曾患该病的家长觉得无必要为儿童接种疫苗，或者认为不会再患该病。2008—2015年中国共报告57万例手足口病实验室诊断病例，仅占所有报告病例的4%，且其中EV71阳性比例仅约44%^[1]。可见，有手足口病史的儿童，实际上仍有必要接种。

作为中国自主研发且是全球最先上市使用的新疫苗，其安全性肯定是各方高度关注的焦点。本次调查中，已种组有39.3%认为EV71疫苗很安全，而未种组仅23.1%，可见家长对疫苗安全性认识的分歧较大。分层分析显示，在愿意接种者中此认识分歧仍然较大，是导致其最终未能将接种意愿转化为最终接种行动的原因之一。调查中了解到，家长对疫苗安全性产生怀疑的原因，与近年来山东非法疫苗、新生儿疑似乙肝疫苗致死，甚至甲型H1N1流感疫苗不良反应等事件有关^[8-11]。尽管研究显示EV71疫苗有很高的安全性^[1]，但随着疫苗的使用，可能无法避免地出现一些严重的疑似预防接种异常反应，如果媒体将对此疫苗的关注“转移”到此类疑似预防接种异常反应的报道上，则很可能使更多的家长认为该疫苗不安全^{[8, 11]}，从而影响接种。

在疫苗效果方面，已种者认为接种EV71疫苗能≥70%概率预防孩子患手足口病的比例高于未种者。这种分歧可能与两者对EV71与手足口病之间关系清楚程度的差异有关。已种组、未种组清楚两者间关系的分别占23.5%、37.1%，而不清楚两者间关系的分别占39.4%、28.3%；且分层分析显示，无论是愿意接种者还是不愿接种者，对两者关系的认识程度同样是影响其将接种意愿转化为接种行动的因素。一直以来，大众媒体报道EV71疫苗时，甚至诸多上市前的接种意愿调查^{[4-5, 7]}，多是用“手足口疫苗”或者“预防手足口病”此类的用词或角度，因此大部分群众可能认为该疫苗就是预防手足口病的。但实际上，EV71只是手足口病的其中一种病原体，且如前所述，EV71只占手足口病实验室确诊病例的44%，在总病例中实际所占比例则很可能更低^[1]。因此，一般情况下接种EV71疫苗最多只能预防约40%的手足口病。如果家长不清楚这些，就可能会认为跟乙肝、麻疹、乙脑等疫苗一样，接种完“手足口疫苗”能很大程度上预防手足口病。

与此相关的是，已种者觉得接种医生的安排或建议对他们有一般程度或以上影响的比例高于未种者。分层分析显示，对原本不愿接种者而言，接种医生的安排或建议可能使其最终接种EV71疫苗。可见接种医生为儿童安排了接种计划或者建议家长让儿童接种是儿童接种EV71疫苗的一大因素。调查过程中，调查人员也经常听到家长表示“这是新疫苗(我们不大清楚)，主要听医生的”。但是，如前所述EV71疫苗仅能预防部分手足口病，因此疫苗使用一段时间后，随着时间推移特别是手足口病发病高峰来临，必定有部分已接种EV71疫苗的儿童仍然感染手足口病。而这一点，与儿童家长特别是大部分已接种者家长对预防效果的预期是存在差异的。这样一方面接种医生可能就会面对众多家长的责难、面临医患关系紧张，另一方面反过来使家长对疫苗的效果产生怀疑，一旦引起媒体报道，亦会致使疫苗使用受阻^[9-10]，这在水痘疫苗使用中也曾遇到^[12-13]。

上市前接种意愿的调查显示，约10%的家长因不愿意承担疫苗费用而不愿意接种EV71疫苗，愿意接种的家长中有51.10%~74.43%希望能免费，＞50%希望疫苗价格≤100元/剂，收入水平亦是影响接种意愿的因素之一^{[4, 7]}。目前，广州市海珠区使用的某公司EV71疫苗价格约为260元/剂，而其他的国产第二类疫苗价格一般＜200元，这可能使部分愿意接种者望而却步最终转为不接种。但是整体而言，疫苗价格及收入水平均不是接种与否的影响因素。调查中有约50%的家长表示, 由于这是一种新疫苗、全球首创，故价格稍高是可以理解和接受的。由此可见，接种意愿与实际接种行动之间是有差别的，其影响因素也不尽相同^[14-15]。这也是开展本研究的原因和意义之一。

本研究亦存在一些局限之处。一是随访调查时排除了“因不知道有EV71疫苗而致儿童未接种EV71疫苗者”，并将“近期已有接种EV71疫苗的安排但暂未带儿童前去接种者”视为已接种，从而导致“不知道有EV71疫苗”这一因素未纳入研究，而有接种安排者最终亦有可能因各种原因而实际未接种。但是，前者与本研究的目的关系不大，后者则发生的可能性很低。二是随访时没有重新调查对手足口病和疫苗的认知，而调查对象的这些认知有可能在基线调查与随访调查期间的这几个月内发生改变。不过，如果重新调查则对问卷问题的设置要求较高(因为是针对同一调查对象的重复调查，故要避免初次调查的问卷问题对随访调查的影响)，而且，既往的类似研究^[14-15]也没有对此类问题进行再次调查。尽管如此，本研究结果仍能提示，一方面随着疫苗的继续使用，今后应注意舆情监测，及时引导媒体客观、科学地报道EV71疫苗有关信息；另一方面应进一步做好对公众的宣传教育，特别是接种人员应在接种前做好“知情告知”以及提高家长的手足口病、EV71疫苗有关知识水平。