SARS(severe acute respiratory syndromes)以后，中国政府全面启动了城镇职工医疗保险制度以及新型农村合作医疗保险制度的重建工作，特别是在2009年中国政府全面启动医改以后，作为医改工作重心之一，推动覆盖城乡的医疗保险制度成为五项医改工作的核心，受到了前所未有的重视。我国全民医保覆盖率从2000年的15%，提高到2008年的87.9%，并借助于2009年全面医改的强力推动，迅速跃升到2012年的96%，中国已经跨入具有全民医保制度的国家行列^[1-3]。本文将系统总结国内外学者关于全民医保的概念、核心内涵及全民医保的评价指标，为完善全民医保理论体系、开展全民医保系统评价研究提供参考。

1 全民医保的概念与核心内涵

1978年，全世界134个国家签署了历史性的阿拉木图宣言，提出了初级卫生保健的概念及“人人享有卫生保健”的口号。但是由于不同国家具有不同的医疗保障模式，导致很多国家对全民医保具有不同的理解及看法^[4]。有关全民医保的定义及核心内涵，仍然存在争议。Thomas^[5]认为全民医保的定义含糊不清，没有统一的框架以指导决策者制定更加公平的政策。

1.1 国外研究现状

2005年，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提出了全民医保的概念，认为全民医保是每个人当他需要时就能以支付得起的价格获得各种适宜的卫生保健^[6]，具体是指每个国家通过建立良好的筹资保障体系，使其所有公民都能在可负担的起的水平上获得必要的卫生服务。WHO驻华代表贝汉卫博士认为：“全民医保预示着每个人在需要时都能够以可负担的价格获得适当的卫生服务。”WHO大会及其2010年度卫生报告将建立“全民医保”制度作为各国政府的一项优先政策目标提出，其卫生报告中反复强调，建立医保制度有两大重要使命：一是通过风险共济原则帮助参保人群降低利用卫生服务的经济障碍，保障其对基本医疗服务的可及性；其次是确保那些利用了医疗服务的居民不发生或少发生灾难性卫生支出或因病致贫的现象^[7]。WH0又在2013年卫生组织报告中提出了全民健康覆盖的概念，其内涵定义为：“所有人都应当享有所需要的有质量的卫生服务，包括健康促进、预防、治疗和康复等，并且不会因为利用这些服务而出现经济困难”^[8]。

国际劳工组织(The International Labour Organizations，ILO)认为全民医保的内涵是确保每个人都能获得可及性卫生服务，而不管他们具有哪种医疗保险^[9]。世卫组织西太平洋区域办事处Vivian认为全民医保是一种实现公平性与可持续性结果的战略^[10]。Johar等^[11]研究发现，在澳大利亚，社会经济地位越高的人，在非急诊医疗的等待时间最短，他认为全民医保的核心内涵是公平, 核心目标是消除社会经济地位的不同所带来的差异。Carissa等^[12]认为全民医保是所有人都能够公平的获得全面的和有保障的卫生服务，全民医保应该解决未满足的医疗需求, 特别是弱势群体的需求，同时要消除地域差异、文化水平、经济收入等方面的因素对全民医保的影响。Jeffrey等^[13]认为全民医保应该部分被定义为覆盖最基本的卫生服务，优先关注那些针对人群的最有效的低成本服务，包括第一组疾病(传染性疾病、营养及孕产妇相关疾病等)、第二组疾病(非传染性疾病)与第三组疾病(创伤)。Abiiro GA等^[14]认为全民医保是指一个国家内所有人群都能够根据自己的需求与喜好获得优质服务(核心卫生服务)，而不管其收入水平、社会地位及居住条件如何，而全民医保可以通过税收或分摊保险计划来筹集资金。在拉丁美洲, 有关全民医保的定义存在争议，争议的形成受欧洲的传统、拉丁美洲社会政策专家对公平的全新重视，以及世界银行的策略影响，这些定义最大的不同之处在于对预防与治疗服务是否被最小的全民医保项目受益包所覆盖^[15]。Chan M^[16]则认为全民医保是指建立覆盖全体社会成员公平享有的医疗保障制度，并结合卫生筹资与医疗服务提供的综合机制。

1.2 国内研究现状

早期国内较多人认为“全民医保”是指覆盖全民的医疗保险制度。但是随着研究的深入，我国很多学者都对“全民医保”的定义及内涵提出了各自的解释及看法。我国有学者认为全民医保就是指全体公民按照收入能力进行支付，按照疾病需要进行治疗，而与公民的身份地位及经济收入无关，实现所谓的“垂直公平”与“水平公平”，具体包括三层含义：第一，全民覆盖；第二，筹资阶段，按照收入水平来筹资，收入越高，支付的费用越多，反之亦然，收入相等的支付相等的费用；第三，按照需要的多少来接受治疗，需要多的接受的多，反之亦然，需要相同的接受同等的治疗^[17]。

葛延风等^[18-19]提出了建立覆盖全体城乡居民的一体化医疗卫生体制。申曙光等^[20]从公平的视角提出全民医保的基本内涵是人人都能公平地享有基本医疗保障。张贵峰^[21]提出全民医保不仅要关注覆盖程度，更要关注覆盖的深度、水平和公平性。朱俊生^[22]认为全民医保的真正内涵是实现公共服务的均等化，其核心至少有2点：一是全民覆盖；二是同一受益标准。任苒提出了以确保居民能够以可支付的费用获得适当的健康促进、预防、治疗和康复保健为制度保障的概念^[23]。

顾昕^[24]认为全民医保是指全体国民享受充分的医疗保障，即人们在看病治病时只需自负少部分，大部分医疗费用由医保机构通过各种方式筹集，朱俊生认为全民医保的真正内涵是实现公共服务均等化，至少应该实现“全民覆盖”与“同一受益标准”^[22]。沈晓等^[25]认为全民医保是一种实现“全体人民平等享有基本医疗卫生服务”的工具。张志勇等^[26]在《论中国全民医疗保障制度建设》中指出全民医疗保障制度的内涵：首先，它是一种覆盖全体国民的社会保险；其次，全民医疗保险的保障形式更加丰富；第三，全民医疗保险是一种保障水平多层次的社会医疗保险；第四，它是一种基金筹措多元化的社会保险。

严华^[17]认为所谓全民医保，是指全体公民按照收入能力进行支付，按照疾病需要进行治疗，应包含三个核心特征：一是全面覆盖。二是同一受益标准。三是政府“埋单”全民基本医疗保障真实的本质内涵应是实现政府公共服务的均等化，全民医保还应包括全民覆盖、筹资、按需索取的等多层次含义。李明^[27]强认为全民医保是指“全体国民都享有的医疗保险制度”，具体指所有人都能够获得基本的公共卫生服务与医疗保障，并能保证其都能够公平收益，关注社会公平的实现。

蒋春^[28]红认为“全民医保”不是全民健康覆盖，她认为全民健康覆盖的内涵是每个人应公平的享有其应享有的服务，其最核心的价值观与理念是公平，重点关注的是服务的利用及风险保护，全民医保只是实现全民健康覆盖的制度工具，不能保障每一位居民都能利用到其应享有的服务，全民健康覆盖中的健康服务还包括公共卫生服务、健康促进等。孟庆跃^[29]认为“全民健康覆盖”成为了我国卫生服务体系发展的新方向。万筱明等^[30]认为全民医保的内涵是多元参与及多方博弈，同一制度，不同标准，覆盖全体国民。

2 全民医保评价 2.1 国外全民医保评价现状

WHO在2010年世界卫生报告中，认为判断一个国家实现全民医保的程度，应该至少包括三个维度的考量，即从医保制度的覆盖宽度、覆盖深度、覆盖高度三个方面来更全面的评价。而WHO在其2013年的报告中提出：“应该选择一组可以衡量的覆盖指标来评价全民医保，比如所提供服务的总体数量、质量及公平性，此外对于覆盖率的衡量不应以人均可获得性服务为主，而应以不同收入群体、性别、种族、地域的人均可获得性服务来衡量^[8]。”

2000年, 英国全民医疗保健制定了全民保健制度运行效果评价指标体系。该体系分为6个子系统, 社会群体健康情况的改善、医疗保徤服务可得性、适度医疗保健服务的有效供给率、提供医疗健康服务的效率、患者与家属对医疗健康服务的满意度、医疗保健服务的健康结果。NHS通过税收来筹集基金, 提供的是免费的保健服务, 因而评价指标体系不牵涉参保情况、基金筹集与监管等内容^[31]。泰国的全民医保评价则包括了更广泛的内涵，包括对全民医保政策和制度设计评价、治理结构和背景、全民医保制度的实施过程和实施效果等多个维度的评价。

Gotsadze等^[32]对美国乔治亚州针对穷人的医疗保障项目(medical insurance for the poor，MIP)进行了评估，卫生服务的可及性与针对卫生服务支出的经济保护功能评估是2个关键指标，也被认为是评估全民医保的关键指标，2007年与2010年的全国卫生服务利用率和费用支出调查显示，并未发现全国卫生服务利用率的增长，但是MIP项目降低了现金支出及可及性卫生服务的成本，尤其是在穷人当中，这种效果更佳明显。总之, MIP项目显著提高了受保障人群的权益，而这种受益最明显是的最贫困的1/3人群。他认为当实施全民医保时，政府政策制定者应该重点考虑针对穷人的服务公平性与改善的经济保护能力。William^[33]认为应该从权利保障、医疗保险参保率及卫生服务利用率3个方面来评估全民医保。

Collet等^[34]随访了1002名年龄在50~80岁之间的患者2年，意在评估全民医保制度之下瑞士预防保健及针对心血管疾病危险因素所提供的服务质量。结果发现，69%的患者接受了所推荐的预防服务，83%的人接收了针对心血管疾病危险因素的预防保健服务，而针对预防保健服务接收率较低的是妇女和老年人，提示全民医保要重点关注老年人与妇女。Margaret等^[35]使用一个包含多维度的综合指标(evidenced formal coverage，EFC)对194个国家的全民医保实施状况从3个维度进行评价，这3个维度是法律框架, 人口覆盖率和可及性，具体包括4个方面的内容：现金支出率≤25%，可获得熟练卫生服务工作者的概率≥90%，正式医疗保险覆盖率≥85%，全民医保被正式实施的时间。Urquieta-Salomón等^[36]使用2006与2012年全国健康和营养调查的数据，旨在了解墨西哥全民医保覆盖范围的动态进展，他认为现阶段墨西哥卫生系统所面临的最大问题是不公平。

2.2 国内全民医保评价现状

严华^[17]认为目前我国的“全民医保”主要有2种模式：“三驾马车”模式(“城镇职工基本医疗保险+农村合作医疗+补缺型的城镇居民基本医疗保险”)和“城乡统一”模式(城乡一体的居民基本医疗保障模式)。张邹^[37]针对珠海市人人享有医疗保险的情况, 按照全民医疗保障实施方案的类别建立起全民医疗保险制度评估体系, 对全民医疗保险不同项目进行评价, 包括全民医疗保险总体实施效果评价指标(7个一级指标和43个二级指标)、基本医疗保障评价指标(3个一级指标、6个二级指标和7个三级指标)、大病医疗保险评价指标(3个一级指标、21个二级指标)、医疗救助评价指标(3个一级指标、10个二级指标与19个三级指标)。

Li^[38]运用2008年全国数据分析结果对比Van^[39]、Mahmut^[40]等学者的研究发现：无论与OECD发达国家还是与很多发展中国家的水平相比，中国都是世界上灾难性卫生支出发生率较高的国家。尽管医保制度已经覆盖了高达96%的中国公民，但较高的覆盖率只是表明有更多的人享有了利用减免医疗服务的资格，享有医保的居民在其需要时是否都能用得起相应的医疗服务；而且，用得起服务的居民是否因为利用服务发生灾难性医疗支出或陷入贫困，应该是衡量我国医保的有效的关键指标之一。

3 小结

纵观世界各国专家关于全民医保的具体概念及内涵概括，可以看出目前对于全民医保关注的重点是公平，因此，全民基本医疗保障真实的本质内涵应是实现政府公共服务的均等化^[17]。我国虽然实现了基本医疗保险全覆盖，且全民医保推动了全民健康覆盖的进程，但当前服务利用不公平性是全民健康服务推进的主要制约^[41]。同时应该清醒的认识到全民医保只是手段，其真正目的应该是促进医疗卫生服务的公平利用和为各类人群提供风险保护。我国虽然基本实现了全民覆盖，但是存在的问题较多，如管理体制不够协调、顶层设计不够完善、统筹规划不够统一、公共卫生服务体系不够健全、监督机制不够充分，所以应重点分析影响全民医保筹资、支付、公平性、效率性等问题的政治、经济、社会文化等深层次因素^[42]。蒋春红等^[28]也认为虽然我国基本实现了全民医保，但是制度上存在三维分立、重复参保、衔接不畅等问题，医疗卫生服务中存在的城乡差异、地区差异、人群差异等非公平性问题，基金面临人口老龄化和持续待遇提升带来的潜在风险问题等，使得我国的真正全民医保任重道远。我国目前巩固与提高全民医保还面临如下问题：医疗保险制度立法层次依然较低，医疗保险管理制度和管理体制还未整合，经办服务体系建设难度较大^[43]。