2017, Vol. 33
2. 深圳市急救中心;
3. 广东省医学会;
4. 广东省生物制品与药物研究所
创伤的狭义概念是指机械力能量传递给人体后所造成的机体结构完整性的破坏[1]。目前，全世界每年患者数量超过千万，2012年因创伤导致的死亡人数有500余万，约占全球总死亡人教的8.8%[2]。在中国，2010年创伤已经成为院前急救疾病谱的首位，占29.65%[3]，且创伤为主要死亡原因，在城市和农村地区一直稳居死亡原因的前5位，每年创伤患者达到百万人，2012年因创伤而导致的死亡人数为60余万[2]。深圳市是一座移民城市，流动人口量巨大，据2016年数据，人口密度达每平方公里10 000人，每公里道路车辆密度为502辆，均为全国第一[4]。在深圳，因创伤而呼叫120的比例约占所有呼叫原因的50%[5]。本研究收集2011—2015年深圳市通过120呼救的所有创伤患者院前急救病例资料，对其流行病学特征和规律进行分析，以期为制订科学的创伤防范和干预措施、完善创伤救治体系提供依据。
1 资料与方法 1.1 资料来源来自深圳市急救中心120调度系统维护台所有调度出车及院前电子病历数据(Excel文档)，选择2011年1月—2015年12月深圳市急救中心受理、调度及急救网络医院出诊处置的创伤患者，纳入标准：(1) 初步诊断为损伤。(2) 现场均给予急救措施。(3) 院前病例资料记录完整。共收集创伤患者79 480例。
1.2 方法建立分析数据库，并对数据进行清理达到分析要求，其中变量包含呼叫时间、反应时间、患者基本信息、致伤原因、受伤部位、受伤地址、院前指数(prehospital index，PHI)等研究指标。PHI用患者收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志4项生理指标作为评分参数，取4个参数得分之和即为PHI值；对胸、腹部有穿通伤者再加4分，作为其最后分值。PHI相对于格拉斯哥昏迷评分(Glagow coma scale, GCS)评分更为全面，而相对于更为全面的损伤严重程度评分(injury severity score，ISS)更简单易行，且灵敏度优于ISS，特异度及准确度与ISS无显著差异[6]。PHI得分越高表明伤情越重，根据分数分为轻伤0~3分，中度伤4~5分，重伤≥6分[7]。
1.3 统计分析采用Excel 2007录入整理资料，并导入SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以x±s或中位数及四分位间距表示，计数资料以相对数表示。通过对纳入患者的呼叫时间、救护车到达现场时间、年龄、性别、致伤原因、受伤部位、受伤区域、PHI评分等分别进行统计，制成频数表，用Excel 2007计算并列图表，研究创伤流行病学分布规律。
2 结果 2.1 总体情况79 480例创伤患者年龄为1~104岁，平均(34.74±1.17) 岁；男性56 908例，占71.6%，女性22 572例，占28.4%。从2011—2015年各年的创伤患者数分别为5 026、17 328、17 483、18 751、20 892例，呈逐年递增趋势。创伤患者受伤年龄以20~49岁为主，共6 080例，占76.50%，高峰年龄为20~29岁，共26 522例，占33.37%， < 10岁和>80岁均为低谷，分别占15.54%(1 235/79 480)、15.78%(1 254/79 480)。
2.2 呼叫120的时间分布一年中，以10、11、12月份创伤患者较多，分别占10.28%(8 174/79 480)、10.55%(8 388/79 480)、10.24%(8 153/79 480)，二月份最少，占4.66%(3 704/79 480)。一天中，以夜间20：00~22：00较多，分别占5.29%(4 206/79 480)、5.31%(4 224/79 480)、5.28%(4 195/79 480)，凌晨4：00~6：00较少, 分别占2.30%(1 826/79 480)、1.82%(1 447/79 480)、1.95%(1 553/79 480)。
2.3 受伤区域分布在患者受伤所在行政区域分布中，宝安区患者最多，为25 770例，占32.42%，龙岗区次之，为18 227例，占22.93%，盐田和大鹏2区患者较少，分别为845例(1.06%)和992例(1.25%)。
2.4 救护车到达现场时间及送达医院时间 2.4.1 总体时间效率救护车到达现场和到达医院时间总体分布经正态性检验均不服从正态分布，故选用中位数和四分位数间距描述其集中趋势和离散趋势，救护车到达现场时间中位数为9.12 min，四分位数间距为6.51~12.42；救护车到达医院时间中位数为23.31 min，四分位数间距为17.23~31.39 min。
2.4.2 各区域时间效率分布(表 1)
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表 1 各区域救护车到达现场和到达医院时间(min) |
深圳市各行政区域的救护车到达现场和到达医院时间中最长的均为南山区，中位数分别为11.03和29.68 min，最短到达现场和到达医院时间中位数分别是龙岗区7.5 min和大鹏新区20.12 min；到达现场和到达医院时间的四分位距最长均为大鹏新区，分别为8.77和19.98 min，到达现场时间四分位距最短为龙岗区5.36 min，到达医院时间四分位距最短为坪山区11.81 min。
2.5 致伤原因分布 2.5.1 致伤原因年龄分布(表 2)|
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表 2 致伤原因年龄分布 |
伤因前5位依次是交通伤、斗殴伤、跌倒伤、刀砍刺伤、高空坠落。在各年龄段致伤原因中，0~22岁、23~55岁组前5位致伤原因依次为交通伤、斗殴伤、跌倒、刀砍刺伤、高空坠落，≥56岁组依次为跌倒伤、交通伤、斗殴伤、高空坠落和刀砍刺伤。
2.5.2 致伤原因受伤部位分布(表 3)|
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表 3 致伤原因受伤部位分布 |
在前5位致伤原因中，交通事故较易致伤的5个部位依次为头部、下肢、体表及其他、上肢、腹部；斗殴较易致伤的5个部位依次为头部、体表及其他、面部、腹部、胸部；跌倒较易致伤的5个部位依次为下肢、头部、腹部、面部、体表及其他；刀砍刺较易致伤的5个部位依次为上肢、下肢、头部、胸部、腹部；高空坠落较易致伤的5个部位依次为脊柱、头部、下肢、腹部、体表及其他。
2.5.3 致伤原因伤情分布(表 4)|
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表 4 致伤原因伤情分布 |
轻伤员的前5位致伤原因依次为交通伤、斗殴伤、跌倒、刀砍刺伤、高空坠落；中度伤员的前5位致伤原因依次为交通伤、斗殴伤、高空坠落、刀砍刺伤、跌倒；重伤员的前5位致伤原因依次为交通伤、高空坠落、刀砍刺伤、斗殴伤、酗酒致伤。
2.6 受伤部位年龄分布(表 5)|
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表 5 受伤部位年龄分布 |
创伤患者受伤部位前5位依次为头部、下肢、上肢、腹部、面部。各年龄段受伤部位分布中，0~22岁组前5位依次为头部、下肢、上肢、体表及其他、面部，23~55岁组前5位依次为头部、下肢、体表及其他、上肢、腹部；≥56岁组前5位依次为头部、下肢、腹部、体表及其他、上肢，其中下肢创伤分布比其他2个年龄组明显增高。脊柱伤比例随年龄逐渐增高。
3 讨论创伤已经成为全球的严重公共卫生问题，研究创伤的流行病学对制定创伤的防控和救治策略具有重要的现实意义。本研究表明，深圳作为一个经济较为发达的新兴移民大都市，其创伤院前急救流行病学具有与其他地区不尽相同的特点。2011—2015年来深圳市院前创伤患者逐年增长，男性患者为主，占71.6%，并以20~49岁青壮年为主要受伤群体，与秦龙[8]和亚力坤·赛来等[9]报导结果相似，原因可能是相对于其他年龄段和女性而言，青壮年男性所从事的职业多与重体力劳动、交通运输和高空作业等相关，创伤风险较高，也对社会劳动资源的威胁最大，因此是制定创伤防治策略的主要对象。但创伤患者中20~49岁青壮年比例高达76.5%，比上海、乌鲁木齐等[8-9]均高，反映了深圳作为移民城市的流动人口为主的特征，应加强对流动人口在创伤防治方面的宣传，并着重在政府层面完善城市安全管控体系建设，尽可能降低在交通、建筑、制造业等高事故概率的风险。在月份分布上，创伤患者以10—12月份为高峰期，时点分布以20：00—22：00时为高峰期，此特征与南方城市的气候有关，第四季度气候适宜户外活动，且深圳的人口特征以青壮年为主，夜间活动较为频繁。夜间活动出现的创伤通常与酒后驾车、酒后斗殴相伴随，应加强对酒后驾车的处罚力度并加强城市治安管理。
本研究结果表明，深圳市救护车到达现场时间中位数为9.12 min，到达医院时间中位数为23.31 min，均较我国8个大中城市的平均值14.01和28 min短[3]，此与深圳市十多年来致力于提高院前急救反应效率，特别是对院内反应时间的管控和考核有关[10]。深圳市急救中心要求120网络救护车接到指令后必须在60 s内启动救护车，此要求作为管控急救反应时间的主要抓手有效地缩短了到达现场时间和到达医院时间，从而提高了急救效率。不过，救护车到达现场和到达医院时间分布呈非正态分布，此2个指标在各地理区域分布上也不均衡。此反映了各个区域之间以及区域内各片区之间的急救资源配置不均衡，例如，深圳市各行政区域的救护车到达现场和到达医院时间中最长的均为南山区，中位数分别为11.03和29.68 min，反映了南山区急救资源配置不足。到达现场和到达医院时间的四分位距最长均为大鹏新区，分别为8.77和19.98 min，反映了该区中各个片区出车时间差异较大，即存在区内急救资源不均衡。由于时效性无法保证，急救资源的不均衡存在重要的安全隐患，因此急救资源的优化配置问题应该成为构筑和完善城市急救体系首要考虑的重大课题。
本研究同时发现，致伤原因和受伤部位的分布也呈现一定规律。致伤原因前3位为交通伤、斗殴伤、跌倒伤，交通伤占42.74%，与我国其他城市的调查结果类似[3, 11-12]，可能与城市汽车密度逐年攀升、人口密度增高、流动人口比例增大导致对当地交通法规的熟悉度和依从性下降等因素有关。已有研究表明，交通伤对期望寿命前死亡的影响明显大于脑血管病、缺血性心脏病和肿瘤，已成为导致人群潜在寿命损失年数的主要原因之一[13]；斗殴伤占26.37%，其顺位和比例在各文献有差异[6, 11-12, 14]，可能与当地的文化、气候、人口学特点有关，深圳气候常年适宜外出活动，流动人口比例非常高，且以青壮年为主，容易酗酒、斗殴，都是推高斗殴伤比例的原因。55岁之前的致伤原因前3位均为交通伤、斗殴伤、跌倒，56岁之后顺位改变为跌倒、交通伤和斗殴伤。老龄组跌倒居首位，占39.51%，与其他相关文献调查结果类似[8-9]，主要原因可能与衰老引起的肌力和关节的退行性变等内部因素，以及糖尿病、跌倒史、接受神经松弛剂及口服支气管扩张剂的治疗等外部因素有关[15]。各种受伤原因所致损伤部位分布各异，跌倒较容易受伤的部位为下肢和头部。同时，在不同年龄组的受伤部位分布中，56岁以上组的下肢受伤排在头部受伤之后，占25.31%，比其他2个年龄组明显增高，提示跌倒患者重点应防范头部及下肢受伤。根据2014年全国伤害监测结果，跌倒伤害性质中，跌倒导致骨折的比例高达29.52%，远高于全人群资料[16]。跌倒伤除导致死亡外，将可能引起活动受限甚至残疾，尤其是髋部骨折患者卧床时间长，而老年人代偿能力和恢复能力较低，长期卧床会导致压疮、肺炎、泌尿系统感染及患肢深静脉炎等严重并发症的发生[2]，将显著增加医疗保健成本，消耗大量的社会资源，成为重大的公共卫生问题，应引起足够重视。其次，本资料显示，脊柱伤比例在3个年龄组中逐渐增高，分别为2.21%、2.71%、3.91%，以>56岁组最高，此趋势与跌倒伤趋势一致，可能是由于跌倒伤导致脊柱损伤的概率随年龄增长而增高[17]。脊柱伤可以遗留瘫痪、活动受限、大小便失禁等问题，需要长期照料护理，将消耗大量社会和经济资源。在不同伤情的受伤原因分布中, 重伤以交通伤、高处坠落伤、刀砍刺伤、斗殴伤、酗酒致伤为主，伤情越重，其病死率越高[18]。重伤中交通伤及高处坠落伤占50%以上，应成为重点防控目标; 刀砍刺伤、斗殴伤、酗酒致伤的防控则应重点加强社会治安和流动人口管理。
综上所述，深圳的院前创伤患者的流行病学反映了3个主要特点：(1) 与其移民城市的性质密切相关。(2) 深圳市急救资源的配置依然不均衡。(3) 老龄人创伤的流行病学分布不同于其他人群，值得关注。以上特点提示深圳市创伤的防控一方面应从优化急救医疗资源完善创伤救治体系入手，另一方面需要从政府层面加强对流动人口、交通安全、工业安全、治安秩序等方面的治理预防创伤发生, 尤其需要针对交通伤大力开展道路交通伤害干预研究, 积极倡导借鉴、实施、评价并推广国内外有效的干预经验与模式[19]。其次，针对老龄人的创伤问题，应深化其流行病学及预防措施研究，根据其主要发生机制及区域特点制定预防措施和预案，如适合当地情况的防跌倒指南，并加强对老龄人群体的防跌倒知识的宣讲。
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