坐月子，多指产妇分娩后到满一个月为止的照顾行为，是中国特有的产后照顾文化。它是产妇分娩后身体各器官复原的重要时期，也是新生儿健康成长的关键时期^[1]。据WHO报告，发展中国家妇女产褥期的死亡数超过了孕期和产期的总和，产褥期疾病的总体发生率与孕期疾病的总体发生率不相上下。因此，做好此期护理对母婴健康至关重要^[2]。李克强总理在《政府工作报告》中特别提到：要从战略高度，重视和加大母婴护理机构建设，真正从配套上把全面放开二孩政策落到实处^[3]。产后月子机构是一个源自旧民俗的新产业，传承了民俗观念，引进了现代医学以及现代事业体的经营模式^[4]，其服务的对象是刚分娩出院的产妇和新生儿(即坐月子期间的产妇和婴儿)，主要从产后婴儿的喂养、健康保健和产妇的形体恢复、心理健康等提供全面和专业护理的综合性服务机构。随着婴儿出生数增加、家庭结构改变、生活观念和社会需求的变化，产后月子机构如雨后春笋层出不穷。据不完全统计，目前全国已有产后月子机构2 000~3 000家^[5]。在台湾, 产后护理之家(即月子机构)市场已经相当成熟，卫生福利部自2013年起每年对产后护理之家进行评鉴，并将评鉴标准及结果于网上公布^[6]。而在大陆，产后月子机构属于新兴行业，国家尚未出台行业标准，准入门槛、作业规范几乎空白，存在市场不成熟、行业监管不明确等问题，无疑为未来市场的发展埋下了隐患^[7-8]。部分产后月子机构行业素养欠缺、缺乏常态管理，不仅没有对母婴产后康复构成帮助，甚至还对母婴造成了严重损害，也对行业的服务质量及运营安全形成了尖锐挑战, 迫切需要建立统一服务标准以及评价指标^[5]。2015年6—8月, 本课题组综合运用专家咨询法以及层次分析法构建产褥期护理机构评价指标体系，结果报告如下。

采取便利抽样方法, 综合考虑本研究的目的和特点，邀请来自广东、湖北、四川、台湾、海南5个省份共22名专家。其中母婴护理8人，产科管理7人，机构管理5人，感染管理2人。专家纳入标准：(1) 在本课题的研究领域具有较高的学术水平。(2) 中级职称以上。(3) 从事相关工作>8年。(4) 具有大专以上学历。(5) 对本研究具有较高的积极性，能持续参加本课题的专家咨询及解答实施过程中的疑难。

Delphi法是通过广泛征求专家意见，经反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致，最后根据专家的综合意见，对评价对象做出评价的一种定量与定性相结合的方法。运用文献分析法和市场调研法，结合台湾比较成熟的产后护理机构的评鉴标准，征求广东省内5名产科专家的意见，对产后月子机构评价要素及内涵进行分析，筛选出若干代表性强、操作性大、敏感性好的指标作为评价指标，形成咨询问卷。内容包括：(1) 问卷说明：向专家介绍Delphi法的定义和研究方法以及本课题的研究目的、研究流程、专家在本研究中的重要作用。(2) 专家一般情况调查表：包括专家性别、年龄、联系方式、职务、从事专业相关领域的年限、学历、职称等。(3) 问卷主体：即咨询表的核心部分，是专家对各咨询项目的评价。第1轮专家咨询共设置了140项指标(6个一级指标，25个二级指标，109个三级指标)，指标内容主要包括：行政管理、环境安全、清洁与感染控制、人员管理、餐饮服务、母婴照顾6个方面。第2轮专家咨询共设置了137项指标(5个一级指标，25个二级指标，107个三级指标), 对产后月子机构的定义、评价结果的各级比例进行咨询，围绕行政管理、环境配置与安全管理、卫生与清洁管理、饮食与营养管理、母婴照顾5个方面的内容进行咨询。本研究调查问卷中的每一个咨询条目分为3个部分，即条目名称、条目必要性、条目重要性程度。依据Likert′s分度量法(Likerts-scale)将指标重要性程度分为5个等级：很重要(5分)，重要(4分)，一般重要(3分)，不太重要(2分)，不重要(1分)^[9]，在列表的下方留出空白便于专家填写其他建议或补充。(4) 专家权威程度调查：要求专家依据对调查问题的熟悉程度及判断依据进行自我评价^[10]。2015年6—8月对22名专家进行了2轮咨询调查，两轮专家咨询问卷均采用E-mail或现场等方式发送和回收。调查时不予干预，在每一轮调查表中注明，专家可以根据专业方向增加条目内容。在收取每一轮调查表结果时，详细整理数据，针对增减条目，深入了解专家出发点，并根据条目筛选标准：重要性赋值均数>3.5，变异系数 < 0.25，选择率>70%的条目^[11]，结合专家具体建议，对专家的意见加以综合、整理和归纳，最终专家意见逐步收敛和统一，对初步拟定的评价指标进行修订和完善，调查结束。研究中运用专家积极性、权威系数、协调系数对专家咨询的可靠性进行检验。(1) 专家积极系数以问卷的回收率、返还时限内回收率(本研究中为2周)、提出意见的专家人数及专家提出意见和建议的数量来反映。(2) 专家权威系数指标采用专家自我评价形式，用Cr表示。由2个因素决定，一是专家对指标做出判断的依据，即判断系数Ca；一是专家对咨询内容的熟悉程度，即熟悉系数Cs，其计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2^[12]。熟悉程度分为6个等级：很熟悉、熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不熟悉，程度系数分别赋值为0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0^[13]。判断依据按类别及其影响程度分为理论分析(赋值0.3、0.2、0.1)、实践经验(赋值0.5、0.4、0.3)、国内外同行的了解(赋值0.1、0.1、0.1) 和直觉(赋值0.1、0.1、0.1)。(3) 专家意见集中程度指标采用变异系数及协调系数表示。变异系数越大专家意见越离散。专家意见协调系数表示所有m个专家对全部指标的协调情况，采用非参数检验中的Kruskal Wallis检验得出，协调系数形值为0~1之间。

AHP法是判断在Delphi法基础上得到的两两指标之间相对重要性的方法，把专家的意见由定性转化为定量，将复杂的问题系统化、层次化。针对要解决的问题建立起自上而下的层次结构模型，构造各层次中的判断矩阵，根据专家对每一层次中各因素的相对重要性做出判断，进行权重系数的初始以及归一化，从而确定最终指标的权重^[14]。这一方法将定性与定量分析相结合，通过指标量化为决策者提供依据。

在第1阶段及第2阶段咨询结束后，将专家对各项目打分结果输入Excel 2003及SPSS 13.0进行分析。采用描述性统计对咨询专家的组成结构进行分析；运用专家积极系数、权威系数、专家意见集中程度等指标对专家咨询的可靠性和代表性进行检验；运用层次分析法(AHP)确定各级指标权重：根据两轮咨询中专家对指标重要性赋值均数的高低确定Saaty标度^[15]，从而构建判断矩阵，采用方根法确定其权重及其最大特征值，进行层次单排序、总排序及其一致性检验，确定评价体系中各级指标的权重值。

共咨询22名专家，参与咨询的专家平均年龄为(44.41±7.94) 岁，其中30~39岁6人, 占27.3%；40~49岁8人，占36.4%；50~59岁8人，占36.4%。工作年限平均为(21.93±7.10) 年，其中，10年以下1人，占4.5%，10~20年(不含20年)6人，占27.3%；20~30年(不含30年) 6人, 占27.3%；30年及以上9人，占40.9%。学历专科4人，占18.2%；本科10人, 占45.5%；硕士6人, 占27.3%；博士2人，占9.09%。职称高级14人，占63.6%;中级8人, 占36.4%。

专家意见的积极系数以问卷的回收率、返还时限及专家提出建议的比率和数目来反应。两轮调查发放的问卷分别为24与22份，有效回收问卷分别是22和20份，有效回收率分别为91.7%、90.9%。2次咨询分别有90.9%与95%的专家均能在规定时限内(2周时间)完成咨询问卷的填写。在第1轮调查中，共有20名(90.9%)专家提出了197条建议。在第2轮调查中，有8名(20%)专家共提出58条意见。

表 1

表 1 专家权威程度得分 指标 判断系数(Ca) 熟悉程度系数(Cs) 权威系数(Cr) 行政管理 0.904 0.710 0.807 人员管理 0.902 0.708 0.805 餐饮服务 0.902 0.708 0.805 感染控制 0.903 0.708 0.806 母婴照顾 0.902 0.707 0.805 环境安全 0.903 0.708 0.806 总体 0.903 0.708 0.806

表 1 专家权威程度得分

专家的权威程度(Cr)一般由判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)2个指标来反应。专家平均权威程度：Ca=0.903，Cs=0.708，Cr=(Ca+Cs)/2=0.806。可以看出本研究的权威程度较高，结果较可信可靠。

表 2

表 2 2轮专家咨询法的协调系数 咨询轮数 指标数 协调系数 χ2值 自由度 P值 第1轮 140 0.172 525.575 139 0.000 一级指标 6 0.093 10.259 5 0.068 二级指标 25 0.146 77.327 24 0.000 三级指标 109 0.152 359.990 108 0.000 第2轮 136 0.200 544.458 135 0.000 一级指标 5 0.271 10.149 4 0.038 二级指标 25 0.152 73.054 24 0.000 三级指标 107 0.183 387.481 106 0.000

表 2 2轮专家咨询法的协调系数

表 3

表 3 一、二级指标的变异系数及权重值 一级指标(均值及组合权重) 条目 二级指标 算数均数 变异系数 初始权重 组合权重 Ⅰ-1行政管理(4.5；0.09) Ⅱ-1机构资格 4.75 0.09 2.12 0.025 Ⅱ-2工作制度与流程规范 4.70 0.12 1.64 0.019 Ⅱ-3协议与收费 4.45 0.14 0.67 0.008 Ⅱ-4个案资料管理 4.15 0.21 0.36 0.004 Ⅱ-5值班查房与转诊制度 4.60 0.15 0.96 0.011 Ⅱ-6人力资源管理 4.65 0.11 1.29 0.015 Ⅱ-7质量管理与持续改进 4.60 0.13 0.96 0.011 Ⅰ-2环境配置与安全管理(4.7；0.23) Ⅱ-8环境与安全 4.60 0.11 1.68 0.084 Ⅱ-9配置与安全 4.30 0.15 0.93 0.046 Ⅱ-10母婴安全 4.80 0.09 0.38 0.019 Ⅱ-11紧急、意外事件应对 4.60 0.13 1.68 0.084 Ⅰ-3卫生与清洁管理(4.55；0.14) Ⅱ-12感染管理组织及制度 4.20 0.17 1.26 0.057 Ⅱ-13消毒隔离措施 4.75 0.12 1.26 0.057 Ⅱ-14健康检查 4.80 0.09 0.63 0.028 Ⅰ-4饮食与营养管理(4.55；0.14) Ⅱ-15饮食卫生与安全 4.50 0.15 1.00 0.044 Ⅱ-16母乳及配方奶管理 4.50 0.17 1.59 0.070 Ⅱ-17科学膳食 4.35 0.15 0.63 0.028 Ⅰ-5母婴照顾(4.9；0.39) Ⅱ-18产妇照顾 4.65 0.13 2.05 0.141 Ⅱ-19婴儿照顾 4.70 0.16 1.25 0.086 Ⅱ-20健康指导 4.45 0.19 0.45 0.031 Ⅱ-21急救护理及转介 4.80 0.09 0.70 0.048 Ⅱ-22母乳喂养与指导 4.70 0.12 1.25 0.086

表 3 一、二级指标的变异系数及权重值

专家协调性是由变异系数和协调系数来体现。表 2可见，两轮协调系数随着轮数增加而增大，经χ²检验(第1轮咨询，χ²=525.575，第2轮咨询，χ²=544.458, 均P < 0.05)，有统计学意义。表 3可见，一、二级指标变异系数小，专家意见集中。

经过2轮的调查、修改、整理、分析，最终确定了129个指标，其中包括5个一级指标，22个二级指标，102个三级指标。采用层次分析法求各层级指标权重值，一级指标包括行政管理、环境配置与安全管理、卫生与清洁管理、饮食与营养管理、母婴照顾的权重分别为0.09、0.23、0.14、0.14、0.39。二级指标中环境与安全，紧急、意外事件应对，产妇照顾，婴儿照顾，母乳喂养与指导5项所占比重较大，分别为0.084、0.084、0.141、0.086和0.086。

Delphi法是客观综合多数专家的主观判断及经验的一种技巧，是系统分析法在价值判断领域及意见的一种有益延伸。目前，国内外研究将专家咨询法运用于临床医学中的公共卫生和建立医疗服务质量的评价指标体系等方面。Delphi法与AHP法都是基于专家群体的智慧、经验和价值所做的判断，AHP法又对专家的主观判断做了进一步的数学处理，使其更层次化、条理化、定量化。

Delphi法的关键是专家的挑选，可直接决定研究结果的可靠性。专家人数应根据研究项目的规模和精度而定。如果选择专家的人数较少，则研究结果的可信程度及权威程度较低，但如果专家的人数过多，也会导致人力以及物力的浪费。一般的具体研究中，选取4~16名专家即可得到较满意的结果^[16]。如果研究的问题比较重要，涉及的知识领域较为宽广，则需选取15~30名专家^[17]。综合考虑本研究的目的以及特点，选取了22名专家，同时多专业领域专家的参与为评价表内容的全面性及合理性奠定了基础。一般来说，预测精度与专家权威程度呈正相关，权威系数Cr≥0.70为可接受信度^[18]，Cr>0.80则表明专家对内容的判断有较大的把握性。本研究的Cr值为0.806，可见专家对此次评估的权威程度是比较高的，结果可信度高。此外，如果专家对咨询积极性不高或并不合作，就没有咨询意义。有研究提出，50%的回收率分析和报告的起码条件，>70%的回收率则非常好^[19]。本研究的两轮问卷有效回收率以及时限内回收率均>90%，专家都对各级指标条目提出了建设性意见，个别专家还专门通过邮件、电话或当面进行探讨。由此可见，专家们对本研究给予了充分的重视和关心，参与积极性较高。协调程度包括变异系数以及协调系数。本研究以“变异系数 < 0.25”作为筛选指标的标准之一。两轮调查的总协调系数较小，但随着轮数增加而增大，且经χ²检验，P < 0.05，有统计学意义，说明专家意见趋于一致，结果可取。在专家咨询法中，协调系数小的主要原因是在对同一方案预测的专家组中存在着一些高度协调组，但各高度协调组之间意见相互对立^[20]。因此，本研究中协调系数较小可能是因为专家针对月子机构中“医疗成分”的比重形成对立的2个高协调组，并且条目数较多，评价指标内容较难把握也对协调系数产生影响。

经过2轮的咨询，最终确定了129个指标，包括5个一级指标，22个二级指标，102个三级指标。层级分析法计算所得，在构建的产后月子机构评价指标体系的一级指标中，平均值和权重值最高的是母婴照顾，平均值为4.9分，权重值为0.39。其包含了5个二级指标，20个三级指标。其下属的二级指标中权重最大的为产妇照顾，这表明专家认为母婴照顾在产后月子机构的评价中占据相当重要的位置。专业的护理人员与医师所提供的专业照顾是产妇到产后月子机构的重要原因，这的确是在家坐月子所无法取代的优势^[21]。依照传统，产妇坐月子是由家里的长辈, 尤其是婆婆来照看。但居家“坐月子”, 享受的卫生服务项目相对较少^[22], 存在知识的缺乏和一些陈规陋习，产妇不仅得不到科学照顾，还可能导致疾病, 严重影响产妇以及婴儿的生理健康。越来越多的产妇存在着产后自我护理及新生儿护理能力不足的问题，产妇倾向于选择专业的月子护理机构，使自己通过专业、全方位的护理、科学的营养和产后锻炼快速恢复到产前的状态。另外，产妇由于角色转换和家庭模式的改变，易产生心理和情感上的危机，可能发展成产后抑郁等心理问题^[23]。月子机构医护人员持续给予产妇生理、心理及情感方面的支持, 而且产妇及其家属从繁杂的事务中解脱出来, 也可减少因产后护理等原因引起的家庭矛盾。因此机构的建设与评价重点应放在专业的产妇和婴儿医疗照护与咨询上。

一级指标中，“环境配置与安全管理”的权重(4.7、0.23) 也较高，硬体设备仍是月子机构的主要优势，酒店式的环境配置以及管理也是许多产妇及其家属选择月子机构的重要原因。苏喜^[21]的调查结果显示育婴设备及居住环境是选择机构的主要考量因素。此外，“行政管理”的权重较小，只占23%。然而，合理规范的行政管理是产后月子机构运作良好的保障，是机构建设与运行的核心部分。机构为客户服务，只有不断提高其管理水平，解决其存在的各种问题，甄选出对客户满意度有最大影响力的业务程序，将其转化成具体的测评指标，才能增强其竞争力与知名度。

月子机构这一新兴业态是传统行业与服务业之间的交叉，是在做医疗还是在做服务都模糊不清^[3]。从专家意见中可看出，专家对月子机构的定位仍存在较大的分歧，一部分主张其医学方面专业的服务与照顾，而另一部分更加强调其酒店式的生活照顾，这需要进一步的探讨。同时，如何将条目指标、评分标准进一步细化，如何检验评价指标体系的实效性与可信度，也是后续研究的重点。