2017, Vol. 33
龋齿是儿童常见疾病，第一恒磨牙是儿童龋病最好发的牙齿[1]，而窝沟封闭是减少窝沟龋发生的一种非常有效的方法，目前许多发达国家已推广使用，并取得很好效果[2-3]。为降低儿童龋病的发生，从2011年起，广州市启动实施为适龄儿童第一恒磨牙免费窝沟封闭重大公共卫生项目，对象为全市11个行政区所有小学二年级在校学生(包括城市与农村、常住和流动人口中的适龄儿童)，项目内容包括口腔健康教育、口腔健康检查、免费窝沟封闭等, 每年覆盖人数约15万多人，封闭牙数约29万颗，是目前国内开展窝沟封闭项目年度覆盖人数和窝沟封闭牙数最多的城市[4]。为掌握该项目的实施效果，在实施3年后(2014年)对2011年和2012年项目实施对象进行了窝沟封闭剂保留和龋患情况调查，现就窝沟封闭对第一恒磨牙防龋效果进行分析。
1 对象与方法 1.1 对象根据流行病学现场试验研究方法，设立封闭组、未封闭组。考虑儿童第一恒磨牙龋齿检出率、窝沟封闭防龋效果、第一类误差及第二类误差，确定封闭组与非封闭组各1 000颗牙[5]，即调查对象至少1 000对牙齿。以2011年和2012年全市窝沟封闭适应证为3.02颗牙/人计算，抽样人数约332人，考虑失访等因素，最终确定每个行政区每个年龄段抽样学生人数为480人。基于评价窝沟封闭2年后、3年后2个年龄段学生的防龋效果，即每区分别抽取封闭组学生960人，未封闭同校同年级学生960名作为对照组，全市应分别抽取10 560名学生为封闭组和未封闭组。根据样本量估计，采用随机抽样方法，在广州市11个行政区中，每个行政区抽取6所小学，抽中后在“广州市儿童免费窝沟封闭网络直报系统”中检索出该小学在2011年或2012年第一恒磨牙口腔健康检查和窝沟封闭学生资料。每所小学分别随机抽取接受窝沟封闭2年后、3年后儿童各80人(作为封闭组)，若抽中学校各组有不够80人样本数量的则全部纳入调查。同时，相等数量抽取上述对象同校同年级中当年经检查有窝沟封闭适应证但未接受封闭的学生作为未封闭组。共抽取19 172人, 均知情同意。
1.2 方法 1.2.1 调查方法调查小组由广州市口腔专科医院5名口腔执业医师、5名护士和2名疾病控制人员组成。调查前，学校老师口头向受检学生家长告知检查的内容和目的，经家长同意后，根据广州市儿童免费窝沟封闭网络直报系统记录的抽样学生在2011年或2012年第一恒磨牙口腔健康检查和窝沟封闭资料，包括封闭组接受窝沟封闭的具体牙位，以及未封闭组经当年口腔医生检查有适应证而未接受窝沟封闭的牙位，现场由口腔科医生对封闭组已封闭牙位进行封闭剂保留和龋齿情况检查，对未封闭组有适应证的牙位进行龋齿情况检查，护士负责器械准备和文字记录，市、各区疾病控制中心专业人员负责入校检查的现场组织、协调以及后勤保障工作。
1.2.2 龋齿检查方法参照第三次全国口腔健康流行病学调查中龋病检查标准[6]，由口腔科临床医生使用世界卫生组织推荐的社区牙周指数(community periodontal index，CPI)探针，带光源口镜、镊子、一次性器械盒、手套等物品，在人工光源下，以视诊结合探针的方法检查龋齿情况。
1.2.3 封闭剂保留判断标准封闭剂的评价标准分为完好、部分脱落、全部脱落。完好：所有窝沟点隙封闭剂固位好，无脱落；部分脱落：部分窝沟的封闭剂脱落；全部脱落：窝沟内无窝沟封闭剂。
1.2.4 计算公式龋齿下降比例=(未封闭组龋齿检出率-封闭组龋齿检出率)/未封闭组龋齿检出率×100%；封闭剂保留率=(窝沟封闭剂完整牙齿+部分窝沟封闭剂脱落牙齿)/封闭总牙数×100%，封闭剂完好率=窝沟封闭剂完整牙齿/封闭总牙数×100%[7]。
1.2.5 质量控制评估前，由广州市窝沟封闭项目技术指导组专家负责现场口腔医护人员的技术培训，统一调查标准，并进行一致性检验。现场由调查小组中的1名资深口腔医生和护士负责质量控制，调查期间每区进行1次一致性检验，龋齿标准一致性检验Kappa值为0.60~0.95，封闭剂保留率一致性检验Kappa值为0.73~0.95。
1.3 统计分析采用双录入方法进行录入核对校正，数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，率的比较采用χ2检验、u检验。
2 结果 2.1 一般情况本次共抽样调查19 172人，检查牙齿共58 039颗。其中窝沟封闭满2年儿童5 576人，检查牙齿17 358颗；未封闭对照4 298人，检查牙齿13 480颗。窝沟封闭满3年4 857人，检查牙齿14 112颗；未封闭对照4 441人，检查牙齿13 089颗。
2.2 封闭剂保留情况(表 1)
|
表 1 封闭2年和3年后第一恒磨牙窝沟封闭剂保留率和完好率情况 |
封闭2年学生的窝沟封闭剂保留率和完好率高于封闭3年的保留率和完好率，差异均有统计学意义(χ2=42.1，P < 0.001；χ2=103.6，P < 0.001)。
2.3 封闭2年和3年龋齿检出情况及防龋效果比较(表 2)|
|
表 2 不同组别儿童窝沟封闭2年和3年后龋齿检出情况 |
未封闭组第一恒磨牙龋齿检出率均高于对应封闭组，差异均有统计学意义(均P < 0.001)。封闭2年后龋齿下降比例(50.55%)高于封闭3年后的龋齿下降比例(40.46%)，差异有统计学意义(u＝24.33，P < 0.001)。在封闭组中，封闭3年后龋齿检出率(7.04%)高于封闭2年后龋齿检出率(5.67%)，差异有统计学意义(χ2＝24.5，P < 0.001)。在未封闭组中，2年后的龋齿检出率(11.48%)与3年后的龋齿检出率(11.82%)差异无统计学意义(χ2＝0.76，P > 0.05)。
2.4 城市和农村儿童龋齿检出情况及防龋效果比较(表 3)|
|
表 3 不同组别城市和乡村儿童实施窝沟封闭2年和3年后龋齿检出情况 |
无论城市还是乡村, 未封闭组儿童的龋齿检出率均高于同时期封闭组，差异均有统计学意义(均P=0.000)。乡村学生的龋齿下降比例高于城市儿童，其中封闭2年后乡村学生的龋齿下降比例为59.39%，高于城市儿童的48.27%(u＝13.35，P < 0.001)；封闭3年后乡村学生龋齿下降比例为45.11%，也高于城市儿童的38.36%(u＝7.90，P < 0.001)，差异有统计学意义。封闭组和未封闭组均进行同时期城市和乡村学生龋齿检出率比较，乡村儿童的龋齿检出率均高于同时期的城市儿童(封闭组3年城乡比较χ2=12.3，P < 0.001；封闭2年城乡比较χ2=40.8，P < 0.001；未封闭组3年城乡比较χ2=50.5，P < 0.001；未封闭2年城乡比较χ2=171.8，P < 0.001)，差异均有统计学意义。
2.5 不同牙位龋齿检出情况及防龋效果比较(表 4)|
|
表 4 不同组别儿童实施窝沟封闭2年和3年后上下颌牙龋齿检出情况 |
无论上或下颌牙，封闭组龋齿检出率均低于同时期同位牙的未封闭组，差异有统计学意义。封闭2年上颌第一恒磨牙龋齿下降比例最高，达56.08%，与同时期下颌牙龋齿下降比例(48.29%)比较，差异有统计学意义(u＝13.66，P < 0.001)；而封闭3年后的上、下颌第一恒磨牙龋齿下降比例(分别为38.69%和39.76%)差异无统计学意义(u＝1.79，P > 0.05)。封闭组和未封闭组均进行同时期上颌牙和下颌牙龋齿检出率比较，下颌牙的龋齿检出率均高于同时期的上颌牙(封闭组3年上下颌牙比较χ2=176.1，P < 0.001；封闭组2年上下颌牙比较χ2=206.7，P < 0.001；未封闭组3年上下颌牙比较χ2=290.7，P < 0.001；未封闭2年上下颌牙比较χ2=247.5，P < 0.001)，差异均有统计学意义。
2.6 不同性别龋齿检出情况以及防龋效果比较(表 5)|
|
表 5 不同组别与性别儿童实施窝沟封闭2年和3年后龋齿检出情况 |
不同性别未封闭组的龋齿检出率均高于封闭组，差异有统计学意义。其中封闭2年女生龋齿下降比例(54.97%)高于同时期男生(46.99%)，差异有统计学意义(u＝13.90，P < 0.001)。封闭3年男生的龋齿下降比例(45.96%)高于女生(36.36%)，差异有统计学意义(u＝16.00，P < 0.001)。封闭组和未封闭组均进行同时期不同性别龋齿检出率比较，除封闭2年组男女生龋齿检出率差异无统计学意义外，其他各组女生龋齿检出率均高于男生，(封闭组3年男女生比较χ2=26.29，P < 0.001；未封闭组3年男女生比较χ2=10.2，P < 0.001；未封闭组2年男女生比较χ2=25.5，P < 0.001)，差异均有统计学意义。
3 讨论龋齿是影响儿童口腔最重要的疾病，龋齿的预防和控制一直是中国首要的口腔公共卫生问题[8]，窝沟封闭预防恒牙窝沟龋已被推荐使用50多年[9]，卫生部从2008年起在中西部多个城市开展了适龄儿童第一恒磨牙窝沟封闭防龋干预项目[10]，但国内窝沟封闭防龋效果分析研究均建立在小样本基础上[4, 11-13]，缺乏大样本的现场评价数据，本调查覆盖了广州市11个行政区，调查人数近2万人，检查牙齿5万多颗，是国内评价窝沟封闭效果样本量最大的一次，调查结果能客观反映这一重大公共卫生项目的防龋效果，为政府决策提供科学依据，同时也为其他城市开展窝沟封闭项目提供借鉴。
封闭剂保留率和龋齿下降比例是评价窝沟封闭剂长期防龋效果常采用的2个指标[14]，本次调查结果显示，无论男生女生、城市和乡村、上颌牙或下颌牙，第一恒磨牙接受窝沟封闭2年或3年后龋齿检出率均明显低于有适应证但未接受封闭的第一恒磨牙，龋齿下降比例2年后达到50.55%，3年后达到40.46%，证明窝沟封闭防龋效果显著，是适宜推广的龋齿预防和控制技术。广州市适龄儿童窝沟封闭剂2年的保留率为75.4%，低于北京的86.1%[4]，3年保留率为72.2%，高于北京报道的61.6%[4]和国外文献报道的58%[15]。窝沟封闭2年后龋齿下降比例低于北京(54.3%)，3年后龋齿下降比例高于北京(36.4%)[4]，低于国外报道(65%)[15]。随着封闭时间的推移，龋齿下降比例随着窝沟封闭剂保留率下降而下降，此现象与国内外研究报导一致[11-13, 15]。
在不同时期封闭组和未封闭组中乡村儿童第一恒磨牙龋齿检出率均高于城市儿童，未封闭组2年乡村儿童龋齿检出率达20.8%，即在农村有窝沟封闭适应证的第一恒磨牙如果不实施窝沟封闭，2年内5颗牙中就有1颗出现患龋结果。本次调查还显示，在封闭2年和封闭3年组乡村儿童的窝沟封闭后龋齿下降比例均高于城市儿童，差异有统计学意义，提示窝沟封闭在龋齿检出率高的农村防龋效果优于城市。2008年广州市流行病学调查结果显示，广州市6、9、12岁乡村儿童龋患率高于城市，在北京上海以及广东省其他地区未发生类似现象[16]，提示农村儿童是广州防龋的重点人群，为全面做好农村地区儿童龋齿的防治工作，除开展窝沟封闭工作外，还需对农村地区微量元素的含量、口腔牙菌斑情况、饮食结构、生活方式及口腔卫生习惯等进行深层次的调查分析。本调查还显示，女生龋齿检出率高于男生，下颌牙龋齿检出率高于上颌牙，但窝沟封闭后龋齿降低比例未见有相对应的变化，造成上述现象的原因可能是，窝沟封闭仅对窝沟龋有效，对光滑面龋、邻面龋以及跟面龋没有预防意义[17]；窝沟封闭防龋是否有效与封闭质量、封闭剂是否保留有关；饮食结构、饮食习惯及生活方式的差异，导致个体龋患易感性不同[4]。因此，龋患率变化不单是受窝沟封闭单一因素影响，其他对龋病发生产生影响的因素都可能起作用[18]。
本次调查对象为窝沟封闭后2~3年防龋效果的评价，而对于窝沟封闭后长期防龋效果还需要更长时间的观察。
志谢 本项调查得到广州市卫生计生委、教育局，区卫生计生局、教育局，区疾病预防控制中心，以及参与小学的大力支持；得到广东省牙病防治指导中心、广州医科大学附属口腔医院、越秀区口腔医院、海珠区口腔医院、荔湾区口腔医院等的大力协助| [1] | 张举之. 口腔内科学[M].3版. 北京: 人民卫生出版社, 1995. |
| [2] | Kwon HB, Park KT. SEM and microleakage evaluation of 3 flowable composites as sealants without using bonding agents[J]. Pediatr Dent, 2006, 28(1): 48–53. |
| [3] | 陈薇, 李玉晶. 窝沟封闭研究的新进展[J]. 北京口腔医学, 2008, 16(6): 354–357. |
| [4] | 赵梅, 陈薇, 韩永成, 等. 北京市儿童第一恒磨牙窝沟封闭防龋效果分析[J]. 中国医药导报, 2014, 11(8): 116–119. |
| [5] | 杨是. 窝沟封闭的效果评价[J]. 牙病防治杂志, 1994, 2(4): 41–42. |
| [6] | 全国牙病防治指导组. 第三次全国口腔健康流行病学抽样调查方案[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 26-34. |
| [7] | 葛立宏. 儿童口腔医学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 113-116. |
| [8] | 王春晓, 阳扬, 张麒, 刘雪楠. 中国儿童第一恒磨牙龋齿患病状况分析[J]. 中国公共卫生, 2016, 32(5): 599–601. DOI:10.11847/zgggws2016-32-05-09 |
| [9] | 曾晓莉, 石四箴. 窝沟封闭技术研究进展[J]. 上海医学, 2005, 28(3): 255–256. |
| [10] | 卫生部. 卫生部办公厅关于印发《中西部地区儿童口腔疾病综合干预项目工作规范(2011版)》的通知[Z]. 卫生部公报, 2011, 7: 44-61. |
| [11] | 潘钢, 耿发云, 陈伟文, 等. 6~7岁儿童第一恒磨牙窝沟封闭防龋效果观察[J]. 现代预防医学, 2005, 32(4): 370–371. |
| [12] | 韩志霞. 六龄牙窝沟封闭4年随访效果观察[J]. 现代预防医学, 2013, 40(14): 2617–2618. |
| [13] | 管玉蓉. 窝沟封闭在六龄齿防龋中的应用效果分析[J]. 中国实用医药, 2007, 9(2): 43–44. |
| [14] | 吴幸晨, 束陈斌. 窝沟封闭术在儿童口腔临床中的应用和防龋效能[J]. 国际口腔医学杂志, 2013, 40(4): 467–470. DOI:10.7518/gjkq.2013.04.015 |
| [15] | Ripa LW. The current status of pit and fissure sealants: a review[J]. J Can Dent Assoc, 1985, 51(5): 367–380. |
| [16] | 黄少宏, 张屹, 林文红, 等. 2008年广州市儿童恒牙龋病流行病学调查报告[J]. 广东牙病防治, 2010, 18(4): 202–206. |
| [17] | 缪颖, 姜智敏, 李瑞虹. 窝沟封闭技术在预防儿童龋病中的临床应用[J]. 河北医学, 2007, 13(1): 25–27. |
| [18] | 方达峰, 陈燕娟, 戴万明. 窝沟封闭质量评价方法及应用[J]. 浙江预防医学, 2014, 26(1): 54–55. |