目前剖宫产率增高是全世界面临的重要问题，无医学指征剖宫产在一定程度上已经成为一种趋势。世界卫生组织对亚洲分娩方式与妊娠结局调查显示，中国2007—2008年剖宫产率高达46.2%，其中产前无指证剖宫产和产时无指证剖宫产分别为1 352例(9.3%)和337例(2.3%)；社会因素剖宫产占总剖宫产率的25.3%，占总分娩率的11.7%^[1]。全国妇幼卫生年报数据的分析显示，35%的中国孕妇实施剖宫产^[2]，个别研究显示 > 80%^[3]。在有明显高危因素存在的情况下，剖宫产手术可挽救产妇和新生儿的生命，但社会因素剖宫产也会对母亲及胎儿健康产生一系列不利影响。相关研究表明在剖宫产上升初期，由于危重孕妇得以迅速分娩，使难产、死胎、死产及新生儿窒息的发生率降低，孕产妇和围产儿的病死率明显下降。但当剖宫产率继续上升达到20%~30%，孕产妇及围产儿的死亡率则不再随之下降^[4-5]。通过分娩镇痛及导乐分娩的普及、加强孕期宣传教育、加强行政管理和社会支持等一系列干预措施，可使无指征剖宫产的孕妇能够选择自然分娩，降低无医疗指征剖宫产率^[6]。为了解自然分娩健康促进干预对婴儿母亲分娩方式选择的影响，本研究分别于2012年7—8月及2015年7—8月，分别对603名和588名在湖南省6所医院分娩的妇女进行调查。本研究旨在通过使用产前健康教育模型指导产前干预，比较干预前后婴儿母亲对分娩意愿、分娩方式选择以及分娩态度的变化，为进一步完善促进自然分娩的干预措施提供依据。

本研究为干预前后自身对照研究，基线(干预前)调查和终末(干预后)调查均采用两阶段整群随机抽样的方法。将湖南省医院分为省级、市级和县乡级3层，然后从每级医院中随机抽取2家医院，研究对象为 < 1岁婴儿的母亲，即近1年内有正常分娩史的婴儿母亲。受调者分娩年龄为20~49岁，均愿意并能够独立进行问卷填写。干预前调查共发放问卷609份，回收有效问卷603份，有效率为99.01%，干预后调查共发放问卷597份，回收有效问卷588份，有效率为98.49%。

干预前调查和干预后调查均采用相同的自行编制的调查问卷。问卷内容包括5部分：(1) 一般人口社会学特征；(2) 婴儿母亲孕期健康状况和孕史；(3) 参加孕妇学校情况以及获取相关知识途径；(4) 产前检查相关情况和对分娩方式选择的知识；(5) 意愿及其原因。调查人员由省、市、县级医院工作人员担任，并由北京大学公共卫生学院社会医学与健康教育系教师对调查员进行统一培训。

基于理性行动理论设计产前健康教育模型干预，干预方法包括孕妇学校(授课为主，新媒体技术的运用为辅)；并张贴海报、发放健康教育材料、孕期检查时医生指导等；促进自然分娩健康教育内容包括:自然分娩的好处、剖宫产的术后并发症及远期并发症、对再孕的影响、产程中孕妇应如何做、孕期的饮食和体重控制、运动等。此外，当地还制定政策，通过经济奖励措施激励医护人员合理引导分娩方式选择。干预时间从2013年6月到2015年10月。院内持续张贴海报并放置免费材料，孕妇学校课程每次2 h，每周或2周1次，1个月或2个月一循环。

采用Epi Data 3.0软件建立数据库并进行数据录入和逻辑检错，使用SPSS 16.0软件进行描述性分析、χ²检验和t检验。

干预前调查、干预后调查婴儿母亲的平均年龄为(27.55±4.18) 岁和(28.04±4.60) 岁, 母亲本科及以上学历为170人(28.17%)和130人(22.10%)，婴儿母亲收入在1 020~3 499元的分别为242人(40.17%)和316人(53.68%)。干预前调查婴儿母亲职业主要为商业159人(26.3%)、服务业人员/国家机关/党群组织/企业/事业单位人员141人(23.4%)，干预后调查婴儿母亲职业仍主要为商业141人(23.9%)，服务业人员/国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人86人(14.7%)。干预前调查与干预后调查的人群分布大致相同。

表 1

表 1 婴儿母亲希望选择的分娩方式意愿分布情况 医院等级 时间 分娩意愿 χ2值 P值 自然分娩 剖宫产 人数 % 人数 % 省级 干预前 140 67.63 67 32.37 0.018 0.908 干预后 97 68.31 45 31.69 市级 干预前 124 63.59 71 36.41 3.008 0.095 干预后 163 71.49 65 28.51 县级 干预前 132 65.67 69 34.33 13.325 < 0.001 干预后 165 81.68 37 18.32 总体 干预前 396 65.67 207 34.33 10.383 0.001 干预后 426 74.30 147 25.70

表 1 婴儿母亲希望选择的分娩方式意愿分布情况

调查数据显示，婴儿母亲自己希望自然分娩的比例有所提高(65.67% vs.74.30%)，差异有统计学意义(χ²=10.383，P=0.001)。三级医院中，县级医院干预后婴儿母亲自己希望自然分娩的比例提高(65.67% vs.81.68%)，差异有统计学意义(χ²=13.325，P < 0.001)。

表 2

表 2 婴儿母亲希望选择不同分娩方式的主要原因 希望自然分娩的原因 人数 % 希望剖宫产的原因 人数 % 干预前   母亲产后恢复快 299 76.28 产前检查发现异常情况 79 39.30   自然过程，没必要剖宫产 256 65.31 婴儿出现意外的风险小 76 37.81   自然分娩的小孩更健康 223 56.89 缺乏信心，担心生不下来 74 36.82 干预后   母亲产后恢复快 338 81.60 以前有剖宫产史 63 44.10   自然过程，没必要剖宫产 255 61.40 产前检查发现异常情况 46 32.20  自然分娩的小孩更健康 243 52.70 婴儿出现意外的风险小 42 29.40

表 2 婴儿母亲希望选择不同分娩方式的主要原因

干预前后婴儿母亲选择自然分娩的前3位原因依次为产后恢复快，认为自然过程没有必要剖宫产，自然分娩的小孩更健康。干预后，希望剖宫产的主要原因是以前有剖宫产史(44.10%)，产前检查发现异常情况(32.20%)，婴儿出现意外地风险小(29.40%)。但与干预前不同的是，婴儿母亲希望选择剖宫产的原因“缺乏信心，担心生不下来”被替换成“以前有剖宫产史”。

表 3

表 3 基于医院的健康干预对婴儿母亲分娩态度的影响 项目 干预前 干预后 χ2值 P值 人数 % 人数 % 更全面、准确地理解产前检查的内容 541 91.85 530 93.15 0.741 0.690 更全面、准确地理解保健知识 516 88.36 497 90.36 2.511 0.285 增加了对自然分娩的信心 470 80.90 451 82.72 4.656 0.098 更加了解医生、护士在自然分娩中如何帮助产妇 455 78.99 458 86.58 11.235 0.004 减轻了对临产和分娩的恐惧感 465 80.73 463 85.11 4.399 0.111 更加了解母乳喂养的知识和方法 528 90.57 523 92.55 4.536 0.104 更加了解产后身体恢复的相关知识和方法 498 85.86 497 89.53 4.755 0.093 能更好地与医生交流 486 84.08 484 88.14 3.939 0.140 对医生更加信任 488 85.17 473 89.22 8.077 0.018 对医院更加信任 480 84.06 468 89.12 7.206 0.027

表 3 基于医院的健康干预对婴儿母亲分娩态度的影响

实施自然分娩促进干预后婴儿母亲更加了解医生、护士在自然分娩中如何帮助产妇(χ²=11.235，P=0.004)、对医生更加信任(χ²=8.077，P=0.018)、对医院更加信任(χ²=7.206，P=0.027)3项认知情况，干预前后的变化差异有统计学意义。

表 4

表 4 干预前后各级医院婴儿母亲最近1次分娩方式的选择 医院等级 时间 分娩意愿 χ2值 P值 自然分娩 剖宫产 人数 % 人数 % 省级 干预前 107 51.69 100 48.31 2.536 0.129 干预后 62 43.06 82 56.94 市级 干预前 76 39.58 116 60.42 9.940 0.002 干预后 128 54.94 105 45.06 县级 干预前 91 45.50 109 54.50 5.986 0.017 干预后 116 57.71 85 42.29 总体 干预前 274 45.74 325 54.26 6.098 0.014 干预后 307 52.94 272 47.06

表 4 干预前后各级医院婴儿母亲最近1次分娩方式的选择

总的来说，婴儿母亲中选择剖宫产的比例为47.06%，低于干预前(54.26%)；干预后选择自然分娩的比例为52.94%，高于干预前(45.74%)，差异有统计学意义(χ²=6.098，P=0.014)。除省级医院干预后婴儿母亲采用自然分娩比例降低外，市级和县级医院干预后婴儿母亲最近1次分娩方式的选择自然分娩比例均高于干预前，差异均有统计学意义(χ²=9.940，P=0.002；χ²=5.986，P=0.017)。

本研究结果显示，湖南省6所医院中，县级医院婴儿母亲自然分娩意愿提高比较明显，市级和县级医院干预后婴儿母亲最近1次分娩选择自然分娩的比例均高于干预前。总的来说，实施自然分娩健康促进干预后，婴儿母亲分娩意愿及分娩方式为自然分娩的比例均有所提高。除项目干预的影响外，婴儿母亲选择剖宫产比例降低不排除“二胎政策”的影响。二胎政策后，主动选择自然分娩的孕产妇明显增加，医生也更多鼓励自然分娩。干预后省级医院选择剖宫产的比例高于干预前，可能与省级医院危重病例所占比例较高，有指征的疑难转诊及社会因素剖宫产比例较高有关。

本研究结果还显示，干预后婴儿母亲选择自然分娩与剖宫产的前3位原因为产后恢复快、认为自然过程、没有必要剖宫产、自然分娩的小孩更健康。分析干预前后婴儿母亲选择分娩意愿的原因发现，与干预前不同的是，婴儿母亲希望选择剖宫产的原因(缺乏信心，担心生不下来)，被替换成(以前有剖宫产史)，提示健康促进干预对正确认知剖宫产的危害有一定的作用。相关研究也显示产妇与分娩方式的认知对控制剖宫产率有着重要影响^[7-8]。进一步分析干预前后婴儿母亲对分娩方式的态度发现，实施自然分娩促进干预后婴儿母亲认为医生的指导和/或参加孕妇学校后更加了解医生、护士在自然分娩中如何帮助产妇；对医生更加信任；对医院更加信任，干预后以上各方面认知情况明显提高。理性行为理论(theory of reasoned action，TRA)认为个人和他所处的社会普遍观念是一个人的态度和价值观念的重要决定因素，而个人态度和价值观念又决定一个人是否会采取某些行动的意向，意向最终决定某种行为是否被一个人采纳^[9]，可以认为某项行为的意向与实际行为之间具有强相关性^[10]。由此可以认为分娩意向决定分娩方式的选择，即分娩意向的选择与分娩方式的选择正相关。通过影响待产孕妇对医生及医院行为的感知，会对分娩方式选择意向产生影响。此外，对选择不同分娩方式能够获得的收益的感知与分娩选择意向也呈正相关。基于TRA理论可以得出，态度是个体对特定行为的总体评价，是决定行为意图最重要的决定因素之一^[11-12]。干预对婴儿母亲分娩态度、意向及认知的改变对进一步提高自然分娩率具有作用。

综上所述，干预对婴儿母亲分娩态度的有效影响，使待产的婴儿母亲增加了自然分娩的信心，减轻临产和分娩的恐惧感，且对医生和医院更加信任。持续开展孕妇健康教育，加大新媒体在孕前教育的使用，利用网络并纳入孕妇家属，基于理念进行改变，提高干预参与度扩大宣传范围，可以使孕产妇对整个孕期及生产过程有更深入全面的正确认识，并将有助于进一步降低无指证剖宫产率。