随着社会的发展，营养结构的改变，中国青少年的营养问题已逐步从营养不良转变为超重、肥胖。部分经济发达地区存在青少年肥胖和较低体重并存，正常体重者反而减少的“双峰现象”。儿童青少年的营养不良会造成儿童当前身体和智力的发育迟缓，同时儿童青少年肥胖作为全球性的公共卫生问题，2002年被世界卫生组织(World Health Organization，WHO)列为造成人类疾病负担的全球十大一级危险因素:其危害超过了成人肥胖^[1]。在过去的30年中，全球青少年超重及肥胖的发生率明显上升，1985—2010年，我国7~18岁儿童青少年超重、肥胖检出率分别从1.11%、0.13%增至9.62%、4.95%^[2-5]。青少年超重和肥胖对成长过程的不良影响是多方面的，首先，青少年时期的超重和肥胖能够预示个体成年后肥胖的发生，并且随着年龄的增长预测更加准确^[6-7]；其次，儿童青少年肥胖与许多成年期慢性疾病:如高血压、糖尿病以及肿瘤(如子宫内膜癌)等有非常密切的关系^[8-10]。此外，肥胖还会对青少年的心理和社会活动产生消极影响。越来越多的青少年受心理或社会文化的导向，为追求正常的体态或者更消瘦的身材，使青少年不能科学地认识自己的体型:导致不科学的减肥行为越来越多:这对处于生长发育的青少年也将带来不可预估的危害。为了解天津市青少年营养状况及其危险因素、对自身体重的认知情况以及不健康减肥行为发生情况，为制定科学、有效的干预措施提供依据，于2012—2013年对天津市8 194名大中学生进行调查，结果报告如下。

根据经济发展情况，将天津市18个区县分层为好、中、差3类，在每类地区中随机选择1个区，采用系统抽样方法各区抽取全日制中学9~15所、综合大学2所，共抽取全日制中学36所、综合性大学6所。每个学校采取简单随机方法，随机选取4~5个班，选中班级所有学生参加调查。共调查10 800名学生，删除无效问卷后获得8 194份有效问卷，有效率为75.87%。其中男生3 798人(46.35%)，女生4 396人(53.65%)；初中、高中(职中)、大学(大专)分别为2 442(29.80%)、4 222(51.53%)、1 530人(18.67%)。年龄为11~26岁，平均年龄(16.51±2.26) 岁。

采用季成叶编制的《中国城市青少年健康相关行为调查问卷》^[11]，问卷经重测信度考评，分类及等级变量Kappa值均＞0.7，显示调查指标一致性良好。问卷针对调查对象的学级、认知能力和身心发育特点，分初中版、高中版和大学版3种。问卷内容包括学生基本情况、饮食和运动锻炼相关行为、故意或非故意伤害行为、物质和精神成瘾、不健康性行为等方面。本文只对不良饮食、控制体重、静态行为情况进行分析，共3个维度18个项目。本调查由经过系统培训的学校保健医师进行调查，调查者不做任何内容解释，采取匿名方式，所填项目均为自愿，未填写性别、年级以及存在2个以上未答问题的问卷均按废卷处理。

(1) 不健康减肥行为：控制食物摄入、故意把食物吐出来、24 h或更久不吃东西、擅自吃减肥药。如果存在其中任何1项行为者:即判断为有不健康减肥行为^[12]。(2) 营养状况：对7~18岁儿童青少年超重、肥胖的判定采用中国学龄儿童青少年超重、肥胖体质指数(body mass index，BMI)筛查分类标准^[13]，18岁时男女性BMI均以24和28 kg/m²作为超重和肥胖的界值点，依据中国6~19岁学龄儿童青少年分年龄BMI筛查消瘦界值范围标准^[11]判定消瘦:将天津市青少年分为消瘦、正常、超重和肥胖。

使用Epi Data 3.1编制的数据库录入数据，使用SPSS 14.0软件包进行统计分析。率的比较采用χ²检验，影响因素分析采用logistic回归分析。检验水准α=0.05。

表 1

表 1 不同人口学特征青少年学生营养状况构成 特征 人数 消瘦 正常 超重 肥胖 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 性别   男生 3 798 432 11.37 2 426 63.88 592 15.59 348 9.16 214.314 0.000   女生 4 396 513 11.67 3 337 75.91 360 8.19 186 4.23 年龄(岁)   12 209 15 7.18 143 68.42 22 10.53 29 13.88 178.658 0.000   13 597 61 10.22 401 67.17 71 11.89 64 10.72   14 889 94 10.57 608 68.39 118 13.27 69 7.76   15 990 112 11.31 701 70.81 104 10.51 73 7.37   16 1 399 147 10.51 993 70.98 159 11.37 100 7.15   17 1 553 165 10.62 1 088 70.06 213 13.72 87 5.60   18 1 087 97 8.92 794 73.05 135 12.42 61 5.61   19 570 123 21.58 385 67.54 46 8.07 16 2.81   20 506 72 14.23 364 71.94 47 9.29 23 4.55   21 273 43 15.75 202 73.99 20 7.33 8 2.93   22~26 121 16 13.22 84 69.42 17 14.05 4 3.31 经济类型   好 2 855 317 11.10 1 992 69.77 326 11.42 220 7.71 22.513 0.001   中 2 672 339 12.69 1 903 71.22 280 10.48 150 5.61   差 2 667 289 10.84 1 868 70.04 346 12.97 164 6.15 学校类型   普通初中 1 073 133 12.40 696 64.86 125 11.65 119 11.09 132.589 0.000   重点初中 1 369 137 10.01 943 68.88 181 13.22 108 7.89   普通高中 1 420 134 9.44 1 030 72.54 173 12.18 83 5.85   重点高中 1 423 122 8.57 1 029 72.31 188 13.21 84 5.90   职业中学 1 379 190 13.78 954 69.18 151 10.95 84 6.09   大学 1 043 164 15.72 759 2.77 91 8.72 29 2.78   大专 487 65 13.35 352 72.28 43 8.83 27 5.54 家庭类型   核心家庭 5 740 668 11.64 4 042 70.42 664 11.57 366 6.38 16.238 0.366   大家庭 1 717 183 10.66 1 207 70.30 215 12.52 112 6.52   单亲家庭 338 47 13.91 237 70.12 29 8.58 25 7.40   重组家庭 63 7 11.11 48 76.19 2 3.17 6 9.52   隔代家庭 239 31 12.97 165 69.04 26 10.88 17 7.11   其他家庭 97 9 9.28 64 65.98 16 16.49 8 8.25   合计 8 194 945 11.53 5 763 70.33 952 11.62 534 6.52

表 1 不同人口学特征青少年学生营养状况构成

天津市青少年消瘦、超重及肥胖发生率分别为11.53%、11.62%、6.52%，其中男生超重或者肥胖发生率明显要高于女生，12岁年龄组学生肥胖率最高，大学阶段学生超重、肥胖率最低，经济地区好的学生肥胖率最高，核心家庭学生肥胖率最低。

表 2

表 2 青少年学生超重肥胖影响因素单因素分析 特征 人数 正常及消瘦 超重 肥胖 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 性别 209.860 0.000   男生 3 798 2 858 75.25 592 15.59 348 9.16   女生 4 396 3 850 87.58 360 8.19 186 4.23 经济类型 19.408 0.001   好 2 855 2 309 80.88 326 11.42 220 7.71   中 2 672 2 242 83.91 280 10.48 150 5.61   差 2 667 2 157 80.88 346 12.97 164 6.15 是否寄宿 63.824 0.000   寄宿 1 319 1 182 89.61 96 7.28 41 3.11   不寄宿 6 774 5 451 80.47 842 12.43 481 7.10 学习成绩 29.444 0.000   差 407 307 75.43 55 13.51 45 11.06   中等偏下 1 196 954 79.77 154 12.88 88 7.36   中等 2 818 2 342 83.11 303 10.75 173 6.14   中等偏上 2 242 1 875 83.63 245 10.93 122 5.44   好 855 691 80.82 108 12.63 56 6.55 喝饮料(次/周) 15.258 0.018   0 2 395 1 912 79.83 312 13.03 171 7.14   1~2 5 529 4 581 82.85 599 10.83 349 6.31   3~4 131 107 81.68 18 13.74 6 4.58   ≥5 139 108 77.70 23 16.55 8 5.76 吃甜点 16.140 0.000   不吃 7 405 6 103 82.42 831 11.22 471 6.36   吃 789 605 76.68 121 15.34 63 7.98 吃快餐(次/周) 388.099 0.000   0 4 618 3 970 85.97 389 8.42 259 5.61   1~2 2 805 2 268 80.86 396 14.12 141 5.03   3~4 492 338 68.70 88 17.89 66 13.41   ≥5 279 132 47.31 79 28.32 68 24.37 看电视时间(h/d) 4.041 0.133   ≤1 4 616 3 813 82.60 518 11.22 285 6.17   ≥2 3 578 2 895 80.91 434 12.13 249 6.96 玩电子游戏(h/d) 7.824 0.020   ≤1 6 343 5 223 82.34 732 11.54 388 6.12   ≥2 1 851 1 485 80.23 220 11.89 146 7.89

表 2 青少年学生超重肥胖影响因素单因素分析

表 2可见，性别、地区经济水平、是否寄宿、学习成绩、喝饮料、吃甜点、吃快餐、玩电子游戏对超重、肥胖均有影响，而父母文化程度对超重、肥胖无影响。

表 3

表 3 天津市中小学生营养状况影响因素多分类多元logistic回归分析 营养等级a 变量 参照组 β Sx Wald χ2值 P值 OR值 95% CI 消瘦 经济水平 好 差 -0.013 0.071 8.034 0.005 0.787 0.535~0.923 中 -0.180 0.075 5.777 0.016 0.835 0.663~0.935 寄宿 是 否 0.303 0.022 90.010 0.000 1.354 1.297~1.414 吃甜点 吃 不吃 -0.284 0.095 8.938 0.003 0.753 0.618~0.954 吃快餐(次/周) ≥5 0 -0.753 0.273 7.594 0.006 0.471 0.245~0.859 3~4 -0.632 0.168 14.232 0.000 0.531 0.241~0.575 1~2 -0.521 0.070 54.765 0.000 0.594 0.462~0.645 玩电子游戏(h/d) ≥2 ≤1 -0.164 0.093 9.129 0.007 0.849 0.484~0.902 常数项 -0.788 0.103 58.574 0.000 超重合并肥胖 经济水平 好 差 0.023 0.088 10.070 0.000 1.324 1.003~1.523 中 0.154 0.087 6.100 0.018 1.116 1.080~1.443 寄宿 是 否 -0.204 0.015 77.716 0.000 0.816 0.790~0.842 喝饮料(次/周) ≥5 0 0.494 0.248 3.977 0.046 1.638 1.009~2.662 3~4 0.125 0.279 3.200 0.055 1.133 0.656~1.957 1~2 0.134 0.085 2.461 0.117 1.143 0.967~1.351 吃甜点 吃 不吃 0.322 0.014 16.195 0.000 1.380 1.344~1.417 吃快餐(次/周) ≥5 0 0.258 0.235 1.206 0.272 1.294 0.817~2.050 3~4 0.540 0.143 14.144 0.000 1.715 1.295~2.272 1~2 0.071 0.079 0.802 0.371 1.074 0.919~1.255 玩电子游戏(h/d) ≥2 ≤1 0.314 0.099 10.096 0.001 1.369 1.128~1.662 常数项 -2.114 0.140 27.513 0.000 注：a因变量参照类别为正常体重。

表 3 天津市中小学生营养状况影响因素多分类多元logistic回归分析

首先单独选取年龄、性别、地区类型等可能的影响因素，以α=0.1检验水准，分别进行单因素logistic回归分析，所有上述变量均可纳入回归方程。对上述各自变量进行相关性检验，各变量间两两相关性均较低(均r＜0.2)。考虑年龄对体重的干扰，故剔除年龄变量后，以营养等级为因变量(0为正常，1为消瘦，2为超重肥胖)，拟合多分类多元logistic回归模型。结果表明，经济水平好、喝饮料、吃甜点、吃快餐、打电子游戏为超重肥胖学生的危险因素。在学校寄宿是消瘦学生组的危险因素。

表 4

表 4 不同营养状况青少年体重认知情况构成 类别 人数 很轻 有点轻 正合适 偏重 很重 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 消瘦 945 149 15.77 417 44.13 303 32.06 66 6.98 10 1.06 正常 5 763 93 1.61 806 13.99 2 695 46.76 2 040 35.40 129 2.24 超重 952 0 0.00 8 0.84 153 16.07 663 69.64 128 13.45 肥胖 534 7 1.31 35 6.55 101 18.91 213 39.89 178 33.34 合计 8 194 249 3.04 1 266 15.45 3 252 39.69 2 982 36.39 445 5.43

表 4 不同营养状况青少年体重认知情况构成

有48.24%(3 953/8 194) 的青少年对自己的体重认知正常，消瘦青少年中有8.04%(76/945) 的认为体重偏重或者很重，正常的青少年中有37.64%(2 169/5 763) 认为体重偏重或者很重，但超重和肥胖的学生中分别有16.91%(161/952)、26.77%(143/534) 没有正确认知自己的体重状况，差异有统计学意义(χ²=3 061.461，P=0.01)。

表 5

表 5 不同营养状况青少年不健康减肥行为构成 类别 人数 不健康减肥行为个数 0 1 2 3 4 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 偏瘦 945 852 90.16 5 0.53 67 7.09 16 1.69 5 0.53 正常 5 763 4 574 79.37 38 0.66 1 002 17.39 122 2.12 27 0.47 超重 952 675 70.90 6 0.63 235 24.68 30 3.15 6 0.63 肥胖 534 357 66.85 8 1.50 145 27.15 17 3.18 7 1.31 合计 8 194 6 458 78.81 57 0.70 1 449 17.68 185 2.26 45 0.55

表 5 不同营养状况青少年不健康减肥行为构成

在过去30 d里，有22.78%(1 867/8 194) 的青少年为了减肥或控制体重而锻炼，其中偏瘦、正常、超重、肥胖青少年因减肥或控制体重锻炼的比例分别为10.05%(95/945)、22.00%(1 268/5 763)、33.09%(315/952)、35.39%(189/534)，差异有统计学意义(χ²=195.506，P=0.000)。在过去30 d里，有21.19%(1 726/8 194) 的青少年采取不健康减肥行为控制体重，而且随着体重增加发生不健康减肥行为的情况越严重(趋势χ²=41.086，P=0.000)，超重、肥胖青少年发生不健康减肥行为的比例分别为29.10%(277/952)、33.15%(177/534)。

青少年身体正处在生长发育的关键时期，其营养状况和身心发育影响着成年后的健康状况。卫计委2015年公布的《中国居民营养与慢性病状况报告》中指出，与2002年相比，居民身高、体重均有所增长，尤其是6~17岁儿童青少年身高、体重增幅更为显著^[14]。儿童青少年生长消瘦率为9.0%，比2002年降低4.4%。本调查结果显示，天津市青少年消瘦率为11.53%，男生为11.37%，女生为11.67%；经济水平差的地区消瘦率最低为10.84%，高于广西调查的9.0%^[15]。根据2005—2010年儿童青少年肥胖的增长率预测，2015年我国7~18岁儿童青少年肥胖检出率男性将达14.58%，女性达6.87%^[16]。天津市青少年超重和肥胖发生率分别为11.62%和6.52%，高于广州市^[17]、接近于北京市^[18]水平。男生超重或者肥胖发生率明显高于女生，这与国内很多研究结果一致^[19-20]；12岁年龄组及经济地区好的学生肥胖率最高, 与戚建江等^[21]对杭州市中小学生调查结果类似；此外，还发现大学阶段、核心家庭的学生超重、肥胖率最低。

单纯性肥胖是多种因素综合作用而引起的疾病，既有遗传的影响，又受环境因素影响。本研究结果显示，对青少年肥胖有影响的因素为经济水平、性别、是否寄宿、学习成绩、喝饮料、吃甜点、吃快餐、玩电子游戏。logistic回归分析结果显示，性别、喝饮料、吃甜点、吃快餐、经济水平好、长时间玩电子游戏是超重、肥胖的危险因素。在西班牙370名儿童青少年中开展的一项病例对照研究表明，甜饮料是儿童青少年肥胖的危险因素(OR=1.85，95% CI=l.27~2.69)^[22]。本研究提示，看电视时间对超重或肥胖没有影响，而上网时间却对超重肥胖有影响。可能是因为现在电脑比较普遍，很多孩子看电视的时间相差不大，而课余时间主要以上网为主，这与博庆丽^[23]研究一致，而有研究表明平均每天看电视时间每增加1 h，儿童少年肥胖率增加1%~2%^[24]。此外，还发现在校寄宿是消瘦学生的危险因素，原因还应后续研究证实。

青少年学生对体重的自我认知存在偏移，有51.76%的学生对体重的自我认知情况与实际检测结果不相符。部分青少年存在不正确的体重认知，对自己的胖瘦缺乏正确判断:也没有采取科学的体重管理措施。这种体重认知的偏移还会导致各种不健康行为的发生:比如，饮食紊乱、盲目减肥、幸福感下降、自尊降低等^[25]。以往研究提出较低体重者特征是：身高基本正常、体型削瘦、肌肉不发达、肌力和肌耐力差，脑力工作能力低下。原因是膳食结构不合理，营养知识缺乏，导致热量—蛋白质摄入不能满足旺盛生长发育需要；错误的认知(如以瘦为美，不健康减肥)和不良的饮食行为(偏食、挑食、吃零食过多等)起着重要的作用^[26]。本研究消瘦学生中有6.98%、1.06%的学生认为自己体重偏重或很重，甚至有9.84%的学生采取过不健康减肥行为，提示错误的认知和不健康减肥行为可能是青少年消瘦的原因。此外，正常体重学生也存在不健康减肥行为，而超重、肥胖因对体重的管理也采取了不健康的减肥行为，提示我们应对青少年灌输正确的认知和健康的体重管理、膳食营养知识等。

儿童青少年的肥胖问题越来越突出，受到了人们的重视。肥胖、超重不仅给青少年带来巨大身心压力，且导致高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等成年疾病的发生呈明显低龄化趋势。青少年性发育的不断提前和肥胖伴随出现，导致成年后部分肿瘤(如女性乳腺肿瘤、男性前列腺癌等)发病年龄提前，患病率增加。因此，对青少年时期不良体重的控制尤为重要。为此，建议：(1) 广泛利用各种媒介大力宣传健康知识，树立正确的体重认知、膳食营养知识、体重管理技能等。(2) 增加青少年的体力活动时间并贯彻执行，学校与家庭应共同努力为孩子营造运动的氛围。(3) 关于天津市青少年超重肥胖的影响因素分析还需要更加广泛、全面且前瞻跟踪的研究来证实。