青光眼是一种慢性衰弱性疾病，其特征是进行性视神经损伤和视野缺损。青光眼是不可逆致盲的终身疾病，据2010年统计，全球约八千四百万人口因原发性青光眼而双目失明，而超过四分之一的患者在中国^[1]。有研究者发现青光眼患者具有一定的性格特征，如：琐细、多虑、易怒等，青光眼病情的特点影响或者促进了这种心理特点的表现，同时心理因素的变化又影响青光眼的治疗^[2]。焦虑的影响因素有很多，目前现有研究主要关注的是疼痛、生活质量分别对中老年青光眼患者焦虑发生的直接效应^[3-4]，对二者与焦虑的共同作用关系未进行解释。鉴于此，本研究假设疼痛不仅可以直接影响中老年青光眼患者的焦虑水平，同时还可以通过改变生活质量这一中介环节，对中老年青光眼患者焦虑水平产生间接影响。本研究于2015年9月—2016年10月，采用立意抽样的方法抽取辽宁省2个市5所三甲医院450例中老年青光眼疼痛患者进行调查，了解老年青光眼患者焦虑水平与疼痛、生活质量之间的相关性，进一步验证生活质量在中老年青光眼患者焦虑水平与疼痛之间的中介作用。现将结果报告如下。

采取立意抽样方法，收集2015年9月—2016年10月就诊于辽宁省5所三甲医院青光眼患者, 其必须有眼部疼痛，对其进行问卷调查。入选标准：(1) 符合原发性青光眼诊断标准。(2) 有眼部疼痛。(3) 患者及家属知情同意。排除标准：(1) 认知与沟通障碍者。(2) 合并精神疾病者。(3) 近两个月有内眼手术史或激光手术史。(4) 患有可影响试验可靠性的急性眼病如结膜炎、角膜炎、眼外伤等或者慢性眼病者。(5) 合并其他严重疾病者。本次调查共发放问卷462份，收回有效问卷450份，回收率为97.40%。

本研究经过锦州医科大学伦理委员会的许可，采用不记名形式进行问卷调查，调查前确保被调查对象的知情同意，当场调查当场收回问卷。调查工具包括：(1) 焦虑自评量表 (Self-Rating Anxiety Scale, SAS)：共20个条目，4个维度，分别为焦虑心情、植物神经功能紊乱、运动性紧张、焦虑心情与植物神经功能的混合症状；其划界值是在大样本人群按分布划定的，对中国正常人总粗分的正常上限为40分。按段泉泉等人研究划分，标准分＜50分为无焦虑，50~59分轻度焦虑，60~69分中度焦虑，≥70分重度焦虑^[5]。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.977(高于0.7的标准)。(2) 简明疼痛量表 (Brief Pain Inventory, BPI)：共15个条目，2个维度，分别为疼痛程度、疼痛影响程度，排除1、2、3项；该量表用来评估疼痛的多重特征，其中疼痛及其影响因素均采用1~10评分，疼痛程度的4个条目平均分被作为总体疼痛程度，疼痛影响的7个条目平均分被作为总体影响程度^[6]。总分为0~100，得分越高表明疼痛的影响越大。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.890(高于0.7的标准)。(3) 青光眼生活质量15项量表 (Glau-QoL 15-item Questionnaire, GQL15)：共15个条目，4个维度，分别为中心视力及近视力、周边视力、弦光及暗适应、户外活动能力，从完全没有到我不做这件事不是因为眼睛的问题分别积分1~5分，GQL15是临床相关性最好最有用的青光眼患者专用生活质量量表^[7]，要求患者根据一个月的实际情况选择适当的答案，得分越高表明患者生活质量越低。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.905(高于0.7的标准)。

运用SPSS 19.0进行数据的录入、整理和分析，使用AMOS 21.0进行结构方程模型的构建与分析。采用Pearson考察生活质量、疼痛与焦虑之间的相关性，使用回归分析方法与bootstrap程序对生活质量在疼痛与焦虑间的中介作用进行检验。

通过对问卷数据收集整理，对450名受访者的量表得分进行统计，其中男性114人 (25.30%)，女性336人 (74.70%)；年龄范围45~86岁，平均年龄为 (57.43±5.36) 岁。中老年青光眼焦虑得分为21~76分，平均分为 (44.49±18.92) 分；疼痛得分为17~59分，平均分为 (37.03±9.40) 分；生活质量得分为22~72分，平均分为 (35.67±9.85) 分。

采用Pearson相关来测量各变量之家的相关性，中老年青光眼患者焦虑、疼痛与生活质量之间存在两两相关，其中焦虑与生活质量、疼痛得分呈显著正相关 (r＝0.502，P＜0.01；r＝0.337，P＜0.01)，生活质量与疼痛得分呈明显正相关 (r＝0.244，P＜0.01)。

以焦虑水平为因变量，疼痛为自变量建立方程1；以生活质量为因变量，疼痛为自变量建立方程2；以焦虑水平为因变量，以疼痛和生活质量为自变量建立方程3。结果显示，疼痛可以显著正向预测中老年青光眼患者的焦虑水平 (β=0.679，P=0.000)；疼痛可以显著正向预测生活质量 (β=0.256，P=0.000)；疼痛和生活质量同时预测焦虑水平时，疼痛和生活质量的预测作用均显著 (β=0.460，P=0.000；β=0.856，P=0.000)。结果显示，疼痛对中老年青光眼患者焦虑水平的直接或间接效益均明显，即生活质量可以在疼痛与焦虑水平间起部分中介作用。

图 1

图 1 生活质量在疼痛与焦虑水平间的中介模型

在多元分性回归分析的基础上，采用Bootstrap法进一步对生活质量的中介效应进行检验。检验中介作用需要建立结构方程模型，采用AMOS 21.0进行中介效应的检验，具体路径分析图见图 1。模型适配度结果显示，CMIN/DF (minimum Chi-square value/degree of freedom) 为1.607(小于3以下标准)；GFI (goodness-of-fit index) 为0.977、AGFI (adjusted goodness-of-fit index) 为0.961、NNFI (non-normed-fit index) 为0.990、IFI (incremental fit index) 为0.993、CFI (comparative fit index) 为0.993(均达到0.9以上的标准)；RMSEA (root mean square error of approximation) 为0.037(小于0.08以下标准)，表示模型拟合良好，这为进一步的检验奠定基础。

本研究中，对于间接效应Z=3.614>1.96，同时在95%置信水平下bias-corrected方法置信区间为[0.080, 0.251]，percentile方法置信区间为[0.079, 0.250], 均不包含0在内，说明间接效应存在。对于直接效应，Z=3.695>1.96，同时在95%置信水平下bias-corrected方法置信区间为[0.096, 0.334]，percentile方法置信区间为[0.096, 0.335], 均不包含0在内，说明直接效应存在。因此分析结果显示，生活质量在疼痛与焦虑之间具有部分中介效应，假设成立，且中介效应为0.159，占总效应的42.20%。

目前，国内外关于中老年青光眼疼痛患者焦虑心理相关调查较少^[8]。本研究对象具有较高的焦虑水平，焦虑发生率为33.80%，这与既往研究结果相符^[9-11]，说明中老年青光眼患者的心理健康水准欠佳，医护人员要善于识别患者存在的焦虑症状，建议在青光眼常规药物治疗的同时，还应对青光眼患者进行系统、全面的心理干预，提高患者的心理健康水平^[12]。相关性分析显示，疼痛、生活质量与焦虑水平呈明显相关，为进一步中介效应的检验奠定了基础。回归分析结果显示，疼痛对中老年青光眼焦虑水平有正向预测作用，即中老年青光眼患者疼痛水平越高，患者患有焦虑症的概率越大，这与陈国良等^[4]研究结果一致。同时，还有研究表明生活质量水平低的人发生焦虑的概率明显增高^[13]，生活质量是青光眼患者焦虑水平重要的预测信息^[14]，这与本研究结果基本一致。对于影响青光眼预后的重要问题，本研究也显示出疼痛对生活质量有正向预测作用。因此，生活质量在疼痛和焦虑水平之间充当中介变量发挥作用，同时bootstrap法也进一步证明了生活质量的部分中介作用，中介效应占总效应的42.20%。

因此笔者建议：(1) 提高青光眼患者的生活质量。青光眼不可逆性的视功能损害及致盲风险，往往给患者带来巨大的心理负担，视功能缺损给患者带来日常生活及出行的不便，尤其是老年人机体功能的整体衰退，往往会有听力的下降，加之青光眼造成的严重视力改变，造成患病老人生活质量的严重下降，容易导致焦虑、抑郁等一系列心理问题^[15]。因此对中老年青光眼患者焦虑的预防与干预不仅要考虑到疼痛的直接作用，同时也要考虑到生活质量这一中介变量的间接作用。眼部的肿胀疼痛、视力的下降、眼压增高导致的呕吐会降低患者的生活质量，医护人员应及时降眼压，控制眼痛头痛，给予视力下降的患者更多生活上的帮助，清淡饮食，一天饮水量不宜超过2 000 mL，饮水量过大会引起眼压增高^[16]。(2) 及时缓解疼痛。轻者及时点眼药水，重者眼部剧烈胀痛且伴呕吐、视力快速下降，应及时全速静点甘露醇加口服乙酰唑胺并用匹罗卡品滴眼，若眼压扔得不到控制，视神经损伤加重，视野缺损继续进展，此时采取手术治疗^[17]。同时给予心理指导，鼓励其转移注意力，在一定程度上可缓解疼痛。